Umělý svěrač anu po deseti letech

Metoda:
Do studie byli zařazeni mladiství s inkontinencí stolice v důsledku vrozené anorektální malformace. Operovaní byli každoročně kontrolováni po dobu 10 let. Prospektivně sledovanými parametry byly dlouhodobé ovlivnění inkontinence a nutnost reoperace včetně explantace umělého svěrače anu.

Výsledky:
Z 20 mladistvých s anorektální malformací byl umělý svěrač implantován u devíti postižených. V průběhu prvního roku byly tři svěrače explantovány (dva trvale, jeden vyměněn za nový). Sedm implantovaných svěračů (78 %) bylo po prvém roce funkčních. Desátý rok od implantace zůstali ve sledováni čtyři nemocní (44 %) s plně funkčním umělým svěračem. Všem implantovaným se zlepšila kvalita kontinence, žádný však nedosáhl kontinence plné. Jedné z operovaných byl po 10 letech umělý svěrač na její žádost explantován a založena stomie.

Závěr:
Implantace umělého svěrače anu je možná alternativa léčby inkontinence stolice u nemocných s kongenitální anorektální malformací. Rozsah postižení však nelze dostatečně identifikovat před výkonem, což je hlavním důvodem jeho následného selhání. Změny v perineální oblasti po předchozích operacích představují nejčastější limit implantace umělého svěrače.

Klíčová slova:
anorektální malformace – inkontinence – umělý svěrač anu – dlouhodobé výsledky

ÚVOD

Fekální inkontinence (FI) je komplexní problém. Znamená kongenitální nebo získanou ztrátu kontroly nad vyprazdňováním stolice a plynů, resp. nedostatečnou schopnost svěračového komplexu únik stolice nebo plynů zadržet

Definice fekální inkontinence není zcela jednotná. Zahrnuje stavy od neschopnosti oddálit defekaci do osobně a společensky přijatelné situace, nekontrolovaný únik, resp. vyprázdnění stolice častěji než 2x za měsíc navzdory volní kontrakci svěrače anu, po trvalý únik plynů a stolice. Prevalence postižení není přesně známa, zřejmě je vyšší, než se předpokládá.

Inkontinence stolice postihuje pacienty všech věkových kategorií, z nich v každé s jinou četností, příčinou a důsledky. Společným jmenovatelem jsou nároky na hygienu, pomůcky, čas na ošetření, režimová opatření a vždy různě naléhavé sociální vyloučení, které může končit až suicidiem [1]. Všechny tyto obtíže jsou zvlášť naléhavé u dětí a mladých nemocných, kterým je postižení překážkou ve většině životních aktivit, komplikuje jim navazování osobních vztahů a ztěžuje intimní život a na rozdíl od starších zatěžuje vědomím, že postižení je bude provázet dlouho, celým životem. Příčinou inkontinence je široká škála onemocnění a stavů: chronická střevní onemocnění, komplikace léčby karcinomu rekta, následky proktologických výkonů, těhotenství a porodu, úrazy, neurologická onemocnění a léze, systémové choroby a také kongenitální anorektální malformace (ARM).

Léčba FI využívá metody neoperační a operační. Neoperační léčba spočívá v úpravě defekačního režimu a posílení a upevnění fyziologických defekačních návyků, nebo ve forsírovaném vyprázdnění střeva, poskytujícím několikahodinový interval bez úniku stolice. Hlavními způsoby neoperační léčby jsou zvýšení podílu vysokozbytkové stravy, podávání antidiarhoetik (adsorbenty, anticholinergika, opiody), klyzmata, laxativa, biofeedback a mechanický uzávěr anu – anal plug. Cílem operační léčby je rekonstruovat nebo tonizovat svěrač anu, a/nebo zvýšit objem a kvalitu svěračového komplexu, upravit poměry svalového pánevního dna, tonizovat anální svěrač stimulací, v krajním případě derivovat proud stolice do stomie, umožňující stolici lépe jímat a o místo snáze pečovat, nebo svěrač nahradit [1−3]. Do spektra operační léčby patří rekonstrukce svěrače v různých modifikacích („internal sphincter repair“, „post anal repair“ a/nebo „total pelvic floor repair“), injekční léčba, např. biomateriálem se silikonem, magnetický uzávěr anu, SECCA® – kontrolovaná aplikace radiofrekvenční energie do oblasti svěrače, SNS – „sacral nerve stimulation“, dynamická graciloplastika, střevní stomie a umělý svěrač anu. Implantace umělého svěrače anu (ABS – artificial bowel sphincter) může být jednou z účinných možností řešení anální inkontinence u dospělých různého původu. Od počátku 90. let se implantace v Evropě i v zámoří provádějí na několika specializovaných pracovištích, která udávají počty ošetřených v desítkách [4−10]. V dětském věku se implantace neprovádějí a u mladých adolescentů jen výjimečně.

Kongenitální anorektální malformace jsou nejčastější příčinou FI u dětí a mladých nemocných, přestože pro malformaci byli operováni a podstoupili i rekonstrukční výkony. FI může vyplývat z morfologicky vyjádřené léze svěračů, z periferní nebo centrální poruchy jejich inervace, případně z poruchy percepce stimulů z análního kanálu. Kongenitální anorektální malformace zahrnují různou měrou všechny tři zmíněné možnosti postižení.

Anorektální malformací je postižen vývoj anorekta. Nejlehčí formou ARM jsou anální stenózy s dislokací análního otvoru vpřed. Mezi nejtěžší vady patří ageneze anorekta, kdy slepý rektální pahýl končí vysoko v malé pánvi a komunikuje s močovým měchýřem nebo pochvou. Samostatnou skupinou ARM jsou kloakální malformace (KM). KM jsou vrozené vývojové vady postihující dívky, u nichž je vyústění močového, pohlavního a zažívacího ústrojí společné do jednoho vývodu, kloakálního kanálu, ústícího na perineu. Anus není vytvořen a jedním otvorem mezi malými stydkými pysky, vyústěním kloakálního kanálu, odchází stolice i moč.

Rozdělení ARM záleží na pohlaví a patologicko-anatomické podstatě malformace nebo vzdálenosti rektálního pahýlu od předpokládaného vyústění análního otvoru na perineu. Jedno ze současných rozdělení ARM podle pohlaví a patologicko-anatomického popisu malformace je dělení dle Peny z roku 1990 a Krickenbeckské modifikace z r. 2005 [11] (Tab. 1).

U části adolescentů s ARM jsou možnosti operační léčby vyčerpány a zůstávají inkontinentní, se stomií či bez ní. Ač jinak zcela zdraví lidé, inkontinencí a/nebo stomií jsou vyřazováni z profesionálního, společenského a partnerského života, se sníženými možnostmi uplatnění a kvalitou života, současně s trvalými nároky na hygienické potřeby, resp. na stomické pomůcky a doplňky. To bylo důvodem naší snahy o implantaci ABS u mladých dospělých pacientů, kteří byli od nejranějšího věku pro kongenitální anorektální vadu léčeni. Všichni byli dlouhodobě sledováni a vedeni na Klinice dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, a když dospěli, přešli do péče koloproktologické poradny Chirurgické kliniky UK 2. LF a FN Motol. Ačkoli někteří se se svou situací smířili, sdělovali, že s důvěrou v nové metody a nové pomůcky by uvítali způsob, jak se svého handicapu zbavit.

V České republice se implantace umělých svěračů využívaly dosud jen k řešení močové inkontinence. Implantace análního svěrače se v ČR neprováděla. Žádná z českých zdravotních pojišťoven implantace ABS nehradila. Z toho vyplynula řada nároků na získání potřebných souhlasů a zajištění pomůcky, která nebyla v České republice registrována. K implantacím svěrače jsme postupně získali souhlas České chirurgické společnosti, Vědecké rady a ředitele FN Motol a souhlas Ministerstva zdravotnictví České republiky a podíleli se na přípravě podkladů k registraci pomůcky v ČR. Tyto organizačně-administrativní požadavky byly náročné na čas a oddálily zahájení studie. Potřebné prostředky a podporu jsme získali z grantu IGA 210 095, ČR s plánem k ošetření deseti pacientů.

Umělý svěrač sestává z hydraulické manžety, rezervoáru a ovládacího ventilu, naplněných tekutinou a spojených do tlakového systému (Obr. 1, 2). Manžeta se implantuje na místo análního svěrače, kde tlakem nahrazuje funkci normálního svěrače. Rezervoár, udržující v systému tlak, se implantuje do prevezikálního prostoru. Ovládací ventil se u mužů umísťuje do skrota, u žen do labia. Pomůcka je vyrobena z pevného silikonového elastomeru a je zcela inertní. Tlak v manžetě udržuje kontinenci. Před defekací se manžeta aktivací ventilu uvolní a tekutina vypustí do rezervoáru. Všechny části ABS se implantují za stanovených podmínek (lokalizace, kalibrace, těsnost a ověření funkce) během jedné operace po přípravě střeva a s užitím antimikrobiální profylaxe. S odstupem 8 týdnů od operace lze začít s nácvikem kontinence [12].

Autoři: J. Hoch ¹;  R. Škába ²;  Z. Jech ¹
Působiště autorů: Chirurgická klinika LF Univerzity Karlovy a FN Motol ¹;  Klinika dětské chirurgie 2 LF Univerzity Karlovy a FN Motol ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 4, s. 161-166.
Kategorie: Původní práce