#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Role hrudní chirurgie v managementu komplikací asociovaných s akutní a postakutní (PASC) pneumonií covid-19


The role of thoracic surgery in the management of complicated acute and post-acute COVID-19 pneumonia (PASC)

Introduction: COVID-19 is considered a respiratory virosis in its classic form, although it may present with heterogeneous symptoms. Thoracic complications occur in a small percentage of patients. Our objective was to evaluate existing experience with this disease and its thoracic manifestations and to determine the real-world status of care of these patients.

Methods: This study is a retrospective, single-institution analysis of a group of patients hospitalized with acute and post-acute COVID-19 pneumonia at Thomayer Hospital in Prague in the period from December 2020 to March 2022 and indicated for a thoracic surgical procedure.

Results: During the peak of COVID-19 pandemic, a thoracic intervention was performed in 46 admitted patients. Thoracic drainage (due to pneumothorax in 18 cases, fluidothorax in 3 cases, CT-guided lung abscess drainage in 2 cases, and CT-guided pneumatocele drainage in 2 cases) were the most common thoracic surgical procedures. Pleurectomy/decortication surgery was done in 10 cases. Additionally, 12 lung parenchyma-sparing resections were performed, while lobectomy was required in 2 cases. Resection of postintubation tracheal stenosis due to a severe course of COVID-19 pneumonia was indicated in 2 patients.

Conclusion: Even mild COVID-19 may cause a considerable morphological a functional alteration of the respiratory system. The most common complications of COVID-19 pneumonia that require a thoracic surgical intervention include pathologies associated with an air leak and accumulation of air (pneumothorax, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema). The development of pulmonary necrosis, symptomatic bronchiectasis, pneumatocele, and bullous-fibrotic formations may result in pneumothorax, hemothorax or thoracic empyema in sporadic cases. An early thoracic surgical intervention to treat thoracic complications of COVID-19 pneumonia can improve the survival of COVID-19 patients.

Keywords:

complications – COVID-19 pneumonia – post-acute sequelae of COVID-19 (PASC) – thoracic surgery


Autoři: J. Herzinger 1 ;  V. Hytych 1;  J. Mališ 1;  K. Pavlíčková 2;  J. Čermák 1;  R. Demeš 1;  P. Svoboda 1;  P. Hedánková 1;  Š. Žbánková 1;  K. Česlarová 1;  A. Tašková 1
Působiště autorů: Klinika hrudní chirurgie, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a fakultní Thomayerovy Nemocnice, Praha, Česká, republika 1;  Ústav patologie a molekulární medicíny, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a fakultní Thomayerovy Nemocnice, Praha, Česká republika 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 2, s. 57-64.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2024.103.2.57–64

Souhrn

Úvod: Ve své klasické podobě je onemocnění covid-19 respirační chorobou, která však může mít značně heterogenní průběh. Hrudní komplikace vznikají u malého procenta nemocných. Naším cílem je vyhodnotit dosavadní zkušenosti s touto chorobou a jejími hrudními projevy a stanovení reálného stavu péče o tyto nemocné.

Metody: Tato práce je retrospektivní, single-insitution analýzou souboru pacientů hospitalizovaných s akutní a postakutní covid-19 pneumonií v pražské Thomayerově nemocnici v období 12/2020 až 03/2022, u kterých byl indikován hrudně-chirurgický zákrok.

Výsledky: V době vrcholící pandemie nemoci covid-19 jsme provedli hrudně chirurgický zákrok u 46 pacientů. Nejčastější torakochirurgickou intervencí byla hrudní drenáž (18× pro pneumotorax, 3× pro fluidotorax, 2× CT navigovaná drenáž plicního abscesu a 2× CT navigovaná drenáž pneumatokély). V 10 případech byla provedena pleurektomie s dekortikací. Dále bylo provedeno 12 plicní parenchym šetřících resekcí, přičemž ve dvou případech si stav vyžádal resekci celého laloku. U 2 pacientů byla indikována resekce postintubační stenózy trachey po těžkém průběhu pneumonie covid-19.

Závěr: Onemocnění covid-19 může i po lehkém průběhu výrazně morfologicky a funkčně alterovat dýchací ústrojí. Nejčastějšími komplikacemi pneumonie covid-19 vyžadující torakochirurgickou intervenci jsou patologie spojené se vznikem airleaku s kumulací vzduchu (pneumotorax, pneumomediastinum a podkožní emfyzém). Rozvoj plicních nekróz, symptomatických bronchiektázií, pneumatokél, bulózně-fibrotických formací mohou v ojedinělých případech vyústit v pneumotorax, hemotorax nebo hrudní empyém. Včasná torakochirurgická intervence hrudních komplikací pneumonie covid-19 může vést ke zlepšení přežívání covid nemocných.

Klíčová slova:

komplikace – pneumonia covid-19 – post-acute sequelae of covid-19 (PASC) – hrudní chirurgie

Obr. 1: A −⁠ histopatologický obraz difuzního alveolárního poškození s tvorbou hyalinních membrán a rozšířením alveolárních sept a jejich lymfocytární infiltrací; B −⁠ obrázek zachycuje Massonův polyp (Massonovo tělísko) −⁠ okrsky granulační tkáně s obsahem exsudátu, fibrinu a fibroblastů, které jsou výrazem organizující se pneumonie.
Fig. 1: A −⁠ histopathological image of diffuse alveolar damage characterized by hyaline membrane formations and alveolar septal thickening with lymphocyte infiltrates; B −⁠ Masson body characterized by areas of granulation tissue with exudate, fibrin and fibroblasts, indicative of organizing pneumonia.

 

ÚVOD

Nemoc covid-19 je systémové onemocnění s ničivým dopadem na respirační systém. Patofyziologickým korelátem covid-19 pneumonie je difuzní alveolární poškození (DAD-ALI) s tvorbou hyalinních membrán a infiltrací alveolárních sept (Obr. 1A). V akutní fázi covid-19 je DAD charakterizováno alveolární exsudací. Následně dochází k organizaci pneumonie (Obr. 1B) a k různé míře fibrotizace plicní tkáně, zejména u pacientů s plicními komorbiditami [1]. Předpokládá se, že virus SARS-Co-V-2 patofyziologicky iniciuje počáteční DAD svým přímým cytotoxickým efektem. Imunitní odpověď organismu spuštěná za účelem clearance viru, popisovaná jako cytokinová bouře, má rovněž destruktivní vliv na plicní tkáně [2,3]. Ruptura zánětlivě změněných alveolárních sept je iniciální fází většiny pleuropulmonálních komplikací pneumonie covid-19 [4].

Vlivem ruptury alveolárních sept dochází ke vzniku airleaku a kumulaci vzduchu v pleurální dutině, mediastinu nebo hrudní stěně. V důsledku preventivní agresivní antikoagulační terapie zaměřené na prokoagulační a trombofilní stav může vlivem ruptury alveolárních sept dojít k rozvoji krvácivých komplikací, jako jsou hemotorax a hemoptýza. V průběhu dalšího vývoje covid-19 pneumonie převažují komplikace plynoucí z bakteriálních a mykotických superinfekcí (aspergilózy asociované s covid-19, CAPA), tvorby parapneumonických výpotků, plicních abscesů, hrudního empyému či z bronchopleurálních píštělí. Pneumonie covid-19 může způsobit vznik cystických lézí v plicním parenchymu, které mohou vyústit ve formaci blebů a pneumatokél (Obr. 2), jež mohou být opět zdrojem úniku a kumulace vzduchu v pleurální dutině, v mediastinu, svalech a podkoží hrudníku nebo v perikardu [5,6,7]. V postakutním období (PACS) byla pozorována fibrózní a méně často emfyzematická přestavba nebo kombinace obojího. Emfyzematické i fibrózní změny navazují zpravidla na změny charakteru GGO v předchozích fázích choroby, ale jejich lokalizace i klinický obraz mohou být zcela rozličné od bulózních klastrů až po objemné mnohočetné či solitární gigantické buly (GBE) [8]. Míra fibrotických změn je u covid-19 pneumonie souvisící s aktivitou specifických cytokinů. U přeživších s těžkými fibrotickými změnami je transplantace poslední nadějí, avšak ani v akutní fázi covid-19 není transplantace plic tabu [9,10]. Práce má za cíl získání informací o hrudně chirurgických komplikacích pneumonie covid-19 z retrospektivní analýzy souboru pacientů léčených v době pandemie (v letech 12/2020–3/2022) v Thomayerově fakultní nemocnici.

 

Obr. 2: Cystická léze plicního parenchymu s hemoragickým obsahem
Fig. 2: Cystic leasion of lung parenchyma with hemorrhagic content

 

METODY

Práce je retrospektivní, single-institution analýzou kohorty pacientů hospitalizovaných v Thomayerově nemocnici v Praze v období od prosince 2020 do března 2022, u kterých došlo k rozvoji pleuropulmonální komplikace v důsledku nákazy SARS-CoV-2. Předpokladem je, že analýza získaných dat pomůže identifikovat klinické, diagnostické a léčebné vztahy, díky kterým bude možné optimalizovat indikační a terapeutické postupy, případně predikovat průběh nemoci covid-19 a její komplikace.

V období září 2020 až listopad 2021 bylo v Thomayerově nemocnici hospitalizováno s covid-19 téměř 1000 pacientů. Do studie byli zahrnuti pacienti s covid-19 prokázaným pozitivním PCR testem v předhospitalizační fázi nebo při příjmu k hospitalizaci. Hrudní komplikace byla definována jako jakýkoli stav, který je přímým nebo nepřímým důsledkem nemoci covid-19 a byl u něho proveden hrudně chirurgický výkon. Studie shrnuje operační výkony u kohorty pacientů s akutní nemocí covid-19 a též pacienty s postcovid syndromem. Práce zmiňuje typy provedených zákroků, délku hospitalizace a časné výsledky těchto pacientů. Pro omezené množství literárních zdrojů, které dávají do souvislosti pneumonii covid-19 a její torakální komplikace, vzniká potřeba pro evaluaci těchto stavů i zhodnocení efektivity případného chirurgického řešení. Práce byla schválena etickou komisí. Ke stanovení vztahu mezi mortalitou a pozitivitou/negativitou PCR v době intervence byl použit chí kvadrátový test.

 

VÝSLEDKY

V době pandemie nemoci covid-19 (12/2020–3/2022) jsme provedli 48 hrudně chirurgických zákroků u 46 pacientů s akutní a postakutní pneumonií covid-19. Opakovaná operace byla indikována pro přetrvávající airleak (1×) a pro rozvoj lobární plicní nekrózy s empyémem (1×). Charakteristiky pacientů shrnuje Tab. 1. Průběh primoinfekce covid-19 byl variabilní: 39 % pacientů mělo lehký průběh, bez nutnosti respirační podpory; v 19 % byla dostatečná oxygenoterapie, v 15 % byla vyžadována HFNO, v 21 % umělá plicní ventilace a v případě 2 pacientů bylo v akutní fázi respiračního selhání užito ECMO. Tromboembolismus (hluboká žilní trombóza v USG a plicní embolie v CT-angiografickém obraze) byl prokázán u 16 % pacientů.

Majoritní torakochirurgickou intervencí byla hrudní drenáž u 27 pacientů (56 %), nejčastěji pro nález sekundárního pneumotoraxu 19× (39 %). Dále bylo prosté hrudní drenáže užito k evakuaci fluidotoraxu (n=3,6 %), iniciálnímu empyému (n=1,2 %), abscesu (n=2,4 %) a hemoragické buly (n=2,4 %). Druhým nejčastějším zákrokem byla plicní resekce –⁠ 14× (29 %), z toho 12× nonanatomická x 2× anatomická). Důvodem anatomických resekcí byly nálezy pokročilé lobární plicní nekrózy. Ve 2 případech jsme provedli resekci postintubační tracheální stenózy (4 %). Jedné pacientce byla aplikována podtlaková terapie (NWPT) pro rozsáhlý podkožní emfyzém a pneumomediastinum (2 %), (Obr. 7). Postcovid paréza n. frenikus řešená plikací bránice byla ojedinělým případem a pro pouze hypotetickou spojitost s covid-19 nebyla do studijního souboru zahrnuta.

Medián délky hospitalizace činil 15 dnů se třemi excesy nad horním kvartilem mediánu (50 dnů). Časový medián od pozitivního PCR testu nebo prodělání choroby k torakochirurgické intervenci činil: 29,5 dne (dolní kvartil: 15, horní kvartil: 64). Průměrná doba od primoinfekce k torakochirurgické intervenci pak činila 43 dnů (postintubační stenóza trachey a paréza bránice nebyla započítána). Celkem 83 % pacientů bylo propuštěno do domácí péče, 75 % bylo v době dimise respiračně suficientních. 4 pacienti (8 %) byli odkázáni na domácí oxygenoterapii.

 

Tab. 1: Charakteristiky souboru nemocných Tab. 1: Patient demographics

Klinická data

Pacienti s covid-19 vyžadující torakochirurgickou intervenci (n=46)

Muži Ženy

(80 %)

(20 %)

Věk, median (IQR), roky

59 (49,5−69,5)

Aktivní malignita/malignita v remisi

2 %/11 %

Diabetes melitus/ICHS

11 %/4 %

Astma-CHOPN /revmatoidní artritida

8 %/2 %

Tromboembolismus asociovaný s nemocí covid-19 (UGS, CTAg plicnice)

16 %

Výsledky:

Propuštěn do domácí péče Propuštěn respiračně suficientní Propuštěn respiračně insuf. (DDOT) Nesamostatnost

Mortalita

 

83 %

75 %

8 %

2 %

15 %

 

Tab. 2: Indikace k chirurgické intervenci a chirurgické procedury Tab. 2: Indications for surgery and surgical procedures

Indikace k chirurgii (n=48)

Chirurgická procedura

Počet případů

Pneumotorax

(n=22)

hrudní drenáž,

non-anatomická resekce + parciální pleurektomie, VTS pleurektomie/dekortikace,

hrudní drenáž + autohemopleurodéza, hrudní drenáž + chemopleurodéza (G40 %)

16

1

3

1

1

Absces (n=3)

CT navig. pigtail drénáž, non-anatomická resekce

2

1

Empyém hrudníku (n=4)

pleurektomie + lobektomie,

hrudní drenáž + fibrinolýza (actilyse), pleurektomie/dekortikace, pleurektomie/dekortikace + non-anatomická resekce

1

1

1

1

Fluidotorax (n=3)

hrudní drenáž

3

Pneumatocele (n=6)

CT navig. pigtail drenáž,

non-anatomická resekce + talkáž, non-anatomická resekce

2

1

3

Protrahovaný airleak (n=6)

non-anatomická resekce,

non-anatomická resekce + pleurektomie/dekortikace, lobektomie

2

3

1

Stenóza trachey (n=2)

resekce trachey

2

Hematom hrudní stěny (n=1)

evakuace, redon drenáž

1

Progredientní podkožní emfyzém a pneumomediastinum (n=1)

NWPT + hrudní drenáž

1

 

Mortalita celého souboru byla 15 %. Kohorta aktuálně PCR pozitivních v době operačního výkonu činila 19 pacientů, z nichž 6 zemřelo (mortalita 31 %). Kohortu postcovid tvořilo 27 pacientů a zaznamenali jsme jedno úmrtí (mortalita 3 %). Souvislost mezi horším přežitím a rozvojem hrudně chirurgických komplikací v akutní fázi (oproti postcovid fázi) nemoci nebyla statisticky prokázána (p=0,07), nejspíše vlivem „malých čísel“ v parametrickém testu. Nicméně negativní prognostický vliv rozvoje pleuropulmonálních komplikací v době akutní fáze pneumonie covid-19 je zřejmý.

 

DISKUZE

Nemoc covid-19 má v 40−45 % případů asymptomatický nebo lehký průběh, avšak asi v 15 % může progredovat do těžké pneumonie a přibližně v 5 % dochází k rozvoji obávaného syndromu ARDS a septickému šoku s multiorgánovým selháním [11]. Podle literatury až 87 % covid-19 přeživších udává perzistenci některých příznaků (více než 4−12 týdnů po prodělání nemoci), které označujeme jako postcovid (nebo PASC: post-acute sequels covid) [12].

V malém procentu případů může SARS-CoV-2 vést k dramatickým pleuropulmonálním patologickým stavům, přičemž některé z nich je nutno řešit chirurgicky, i přesto, že panuje obecný konsenzus se chirurgických zákroků u covid-19 vyvarovat. Nutnost hrudně chirurgických zákroků se týká jak stavů, které vznikají přímým cytotoxickým působením viru a následnou imunitní reakcí v plicní tkáni, tak také stavů, které mohou být důsledkem samotné terapie pneumonie covid-19, jako jsou např. ventilační barotrauma (u covid-19 pneumonie častější ve srovnání s ARDS stavy jiných etiologií) nebo spontánní hemotorax související s „agresivní“ antikoagulační terapií.

Mezi komplikace, které vznikají v důsledku ruptury alveolárních sept spojené s únikem vzduchu (a jeho kumulací v příslušném kompartmentu), patří: pneumotorax, pneumomediastinum a podkožní emfyzém a vzácně popisovaný pneumoperikard.

Při akutní covid pneumonii je pravděpodobnost rozvoje pneumotoraxu asi v 1 % a incidence se pohybuje mezi 1,2–3/100 000 u „non-intubated“ pacientů s covid-19 [13]. Nutnost mechanické ventilace je faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost vzniku chirurgických komplikací, nicméně i po lehkém nebo mírném průběhu nemoci nejsou chirurgické komplikace plynoucí z ruptury alveolárních sept raritou.

Management pneumotoraxu asociovaného s covid-19 infekcí je obdobný jako u pneumotoraxu jiné etiologie. Základem je hrudní drenáž s maximální snahou o vyhnutí se rozsáhlejší hrudně-chirurgické intervenci. Riziko vzniku chronického airleaku je dáno přítomností pneumatokél a nekróz v zánětlivém terénu plicního parenchymu (Obr. 3A, 3B). Pneumatokély, nebo také plicní pseudocysty či plicní buly, jsou vzduchem nebo sangvinolentním obsahem naplněné,

 

Obr. 3: A −⁠ CT hrudníku s tenzním pneumothoraxem u pacienta 3 týdny po prodělání pneumonie covid-19 s lehkým průběhem; B −⁠ perioperační nález bulozně-nekrotických změn, které byly příčinou airleaku s život ohrožujícím pneumothoraxem.
Fig. 3: A –⁠ chest CT scan of a patient with tension pneumothorax developed 3 weeks after mild COVID-19 pneumonia; B −⁠ perioperative finding of bullous-necrotic changes causing air leakage with a life threatening tension pneumothorax.

 

tenkostěnné cysty (Obr. 4). Jejich vznik je vysvětlován přítomností endobronchiálního chlopňového mechanismu a dysbalancí systému proteáz-antiproteáz [14]. Jiným osudem pneumatokél může být bakteriální či mykotická infekce jejich obsahu s následnou formací plicního abscesu, plicní nekrózy a perzistující bronchopleurální píštěle či hrudního empyému. Domníváme se, že včasné chirurgické řešení symptomatických pseudocyst může přinášet větší benefit než pečlivý monitoring.

Rupturou alveolárních sept, únikem a kumulací vzduchu v mediastinu nebo měkkých tkáních hrudní stěny vzniká pneumomediastinum a podkožní emfyzém. Jako maligní pneumomediastinum (PM) označujeme komplikaci, která může způsobit mechanickou obstrukci v mediastinu se snížením žilního návratu a oběhovým kolapsem. Při velkém úniku vzduchu do pohrudničních dutin může dojít k oboustrannému pneumotoraxu včetně tenzní varianty. U covid-19 pneumonie je incidence 1−3/100 000. Výskyt pneumomediastina byl také popsán u předchozích respiračních viróz SARS a influenzy [15]. Zvýšením intraalveolárního tlaku při kašli nebo ventilační podpoře dochází k úniku vzduchu intersticiem až k plicnímu hilu a mediastinu. Podle současných dat je rozvoj pneumomediastina u pacientů s covid-19 pneumonií považován za prognosticky nepříznivý faktor s mortalitou dosahující 28,5 %. Mortalita je ovlivněna vyšším věkem pacientů s pneumomediastinem asociovaným s covid-19 a odráží míru postižení plicního intersticia. Drenáž maligního pneumomediastina podle italských kolegů ukazuje Obr. 5 [16]. Vedle klasické drenáže je možné k řešení pneumomediastina užít také podtlakovou terapii. Aplikace podtlakové terapie (NWPT) je možné využít i u pneumomediastina maligního typu, které postihuje zejména mechanicky ventilované pacienty, kdy je porézní polyuretanová komponenta umístěna do pretracheálního prostoru jugulárním řezem [17].

 

Obr. 4: Gigantická hemoragická plicní bula; pohled po odsání hemoragického obsahu
Fig. 4: Giant hemorrhagic pulmonary bulla; view after hemorrhagic content removal

 

Obr. 5: A −⁠ CT hrudníku u pacienta s covid-19 s tenzním pneumomediastinem; B −⁠ schéma chirurgických incizí k dekompresi mediastina; C −⁠ CT hrudníku demonstrující signifikantní zlepšení při korektním zavedení hrudní drenáže [17].
Fig. 5: A –⁠ chest CT scan of a patient with COVID-19 pneumonia and tension pneumomediastinum; B −⁠ scheme of surgical incisions to decompress the mediastinum; C –⁠ chest CT scan showing a significant radiological improvement upon correct placement of the chest drain [17].

 

Podle literární revue Alvaro, et al. [4] byl podkožní emfyzém radiologickým nálezem u 35 % pacientů hospitalizovaných s covid-19. Podkožní emfyzém (subcutaneus emphysema, SE) se vyskytuje u rozličných klinických stavů a zpravidla dochází ke spontánní regresi. U podkožního emfyzému asociovaného s ventilační podporou může však dojít k rapidní progresi a rozvoji život ohrožujících komplikací, jako jsou tenzní pneumotorax, tenzní pneumomediastinum a pneumoperikard. Umístění kožních nářezů (blowholes –⁠ Herlan, et al. 1992) je v případě masivního podkožního emfyzému možné lokalizovat infraklavikulárně. V přítomnosti konkomitantního pneumomediastina je vhodné provést incizi v jugulu a zajistit drenáž mediastina pretracheálně. Využití podtlakové terapie (NWPT) je inovací, která má oproti konvenčním blowholes několik výhod (Obr. 6). Větší komfort pro nemocného, menší zátěž ošetřujícího personálu a snížení počtu převazů, které představují potenciální riziko sekundárního hojení Herlanových nářezů v „multirezistentním“ prostředí jednotek intenzivní péče (Obr. 6) [18]. NWPT by měla být zvážena zejména u pacientů s těžkou deteriorací plicních funkcí s nutností mechanické ventilace, která může podkožní emfyzém a pneumomediastium vystupňovat až do potenciálního život ohrožujícího stavu (Obr. 7). Hrudní drenáž při současném PNO je nutností [19].

 

Obr. 6: Proces aplikace negativního podtlaku (VAC, NWPT): A,B −⁠ vrstva podkoží je disekována nad místem kumulace vzduchu; C −⁠ 2−3 centimetrové bloky sponge-komponenty jsou umístěny pod vrstvu podkoží; D −⁠ napojení na podtlakovou pumpu (-120 cm H2O) [20].
Fig. 6: Negative pressure application process (VAC, NWPT): A,B −⁠ dissection of subcutaneous tissues over the area with air accumulation; C –⁠ 2–3cm sponge component blocks placed below the subcutaneous layer; D –⁠ suction pump connection (-120 cm H2O) [20].

 

Obr. 7: A,B −⁠ užití podtlakové terapie při progresivním subkutánním emfyzému s promptním efektem
Fig. 7: A,B −⁠ use of negative pressure therapy for progressive subcutaneous emphysema with a prompt effect

 

Ruptura alveolárních sept může být následována parenchymovým krvácením a většinou při potenciaci agresivní antikoagulační terapií může docházet k rozvoji difuzní hemoragie v plicním parenchymu a hemotoraxu. Masivní hemotorax ani hemoptýza se v našem souboru nevyskytovaly, nicméně podle kazuistického sdělení Šebek, et al. je včasná intervence adekvátním postupem při nálezu prvních známek krvácení [20].

K rozvoji pleurálních výpotků dochází většinou při rozsáhlých plicních zánětech v 7,3 % případů (pro srovnání 7,5 % SARS, 37,7 % MERS) a v 67 % jsou unilaterální. Podle rozsáhlého review (Woon, et al.) [21] se pleurální výpotky objevují mezi 5.−11. dnem od nástupu příznaků a mají typicky exsudativní charakter, s dominantní přítomností lymfocytů nebo neutrofilů a signifikantním zvýšením LDH-ratio (1,3 a více). U 71,4 % pacientů je možné prokázat (pomocí RT-PCR) přítomnost SARS-Co-V-2, nicméně transmise viru z derivovaného výpotku na člověka nebyla spolehlivě prokázána [22]. Hrudní drenáž s aplikací fibrinolytik (tkáňového aktivátoru Plasminogenu) může být dostačující před vytvořením fibrinových sept (exsudativní a časné fibroproduktivní stadium). Podle 2 rozsáhlých multicentrických studií (MIST1, MIST2) nebyl benefit streptokinázy v managementu empyému prokázán. Torakoskopická nebo klasická sanační intervence hrudního empyému (II. a III. stadium) zůstává zlatým standardem. Vedle parapneumonického výpotku dochází ke vzniku empyému při přítomnosti krve v dutině hrudní, jež může mít svůj původ v agresivní antikoagulační terapii, která je s intenzivní terapií covid-19 často spojena. Incidence rozvoje empyému koreluje s hospitalizačním časem [23].

V zahraničních studiích mapujících komplikovaný průběh pneumonie covid-19 vyžadující torakochirurgickou intervenci bylo spektrum komplikací obdobné. V retrospektivní analýze (Chang, et. al.) [23] vyvinulo hrudně-chirurgickou komplikaci 13 z 1954 pacientů během 3 měsíců v roce 2020 s 23% mortalitou. Mezinárodní multicentrická studie (Raveglia, et al.) [24] zahrnovala 83 pacientů, kteří podstoupili hrudně chirurgický zákrok s mortalitou 28 %. Vzhledem k větší kohortě pacientů bylo možné učinit širší závěry. Jako prognosticky nepříznivý faktor byl identifikován konkomitantní rozvoj plicní hypertenze, renálního selhání a krvácivých komplikací. Mladší pacienti se zánětlivými komplikacemi, jako jsou infikované plicní buly a hrudní empyém, měli naopak prognózu lepší.

 

ZÁVĚR

Pleuropulmonální komplikace akutní i postakutní pneumonie covid-19 jsou vzácné a vyskytují se (i po mírném průběhu) řádově v jednotkách procent. Ačkoli soubor pacientů je velmi malý pro rozsáhlé závěry, domníváme se, že časná intervence určitých pleuropulmonálních komplikací pneumonie covid-19 může přispět k lepšímu přežívání těchto nemocných. Vzhledem k variabilnímu průběhu a stále omezeným zkušenostem s nemocí covid-19 je zapotřebí multidisciplinárního přístupu a tailorizace každého případu. Rovněž považujeme za důležité zhodnocení a sdílení našich zkušeností s těmito stavy s širší lékařskou komunitou. Pleuropulmonální chirurgické komplikace jsou výrazně heterogenní skupinou patologických stavů, v jejichž managementu lze uplatnit prakticky veškeré známé portfolio metod hrudní chirurgie –⁠ od prosté hrudní drenáže přes resekční a sanační výkony až po technicky nejnáročnější chirurgické postupy, jako jsou např. tracheální resekce či plicní transplantace.

 

Seznam zkratek:

PASC –⁠ post-acute sequels covid
covid-19 –⁠ coronavirus disease 2019
DAD –⁠ difuzní aleveolární poškození
ALI –⁠ acute lung injury
ECMO –⁠ mimotělní membránová oxygenace
SARS-CoV-2 –⁠ severe acute respiratory syndrom coronavirus 2
ARDS –⁠ syndrom akutní dechové tísně
CAPA covid-19 –⁠ asociovaná plicní aspergilóza
NWPT –⁠ podtlaková terapie
GGO –⁠ opacita mléčného skla

 

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.


Zdroje
  1. Iida S, Arashido T, Suzuki T. Insights into pathology and pathogenesis of coronavisus disease 2019 from a histopathological and immunological perspective. JMA J. 2021 Jul 15;4(3):179–186. doi:10.31662/jmaj.2021-0041. Epub 2021 Jul 13.
  2. Lamers MM, Haagmans BL. SARS-CoV-2 pathogenesis. Nat Rev Microbiol. 2022 May;20(5):270–284. doi:10.1038/s41579022-00713-0.
  3. Shen W-X, Luo R-Ch, Wang J-Q, et al. Features of cytokine storm identified by distinguishing clinical manifestataion in COVID-19. Front Publi Health 2021;9. doi:10.3389/fpubh.2021.671788.
  4. Quincho-Lopez A, Quincho-Lopez DL, Hrtado-Medina F. Case report: Pneumothorax and pneumomediastinum as uncommon complications of COVID-19 pneumonia –⁠ literature review. Am J Trop Med Hyg. 2020 Sep;103(3):1170−1176.doi:10.4269/ajtmh.20-0815.
  5. Ulutas H, Celik MR, Gulcek I, et al. Management of spontaneous pneumothorax in patients with COVID-19. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2022;34 : 1002−1010. doi: 10.1093/icvts/ivab280.
  6. Berhane S, Tabor A, Sahu A, et al. Development of bullous lung disease in a patient with severe COVID-19 pneumonitis. BMJ Case Rep. 2020 Oct 29;13(10):e237455. doi:10.1136/bcr-2020-237455.
  7. Cut TG, Tudoran C, Lazureanu VE, et al. Spontaneous pneummediastinum, pneumothorax, pneumopericardium and subcutaneous emphysema –⁠ no so uncommon complications in patients with COVID-19 pulmonary infection –⁠ a series of cases. J Cli Med. 2021;10,1346. doi:10.3390/jcm 10071346.
  8. Kianzad A, Meijboom LJ, Nossent EJ, et al. COVID-19: Histopathological correlates of imaging patterns on chest computed tomography. Repirology 2021;26 : 869–877.doi:10.1111/resp.14101.
  9. Roach A, Chikwe J, Catarino P, et al. Lung transplantation for COVID-19-related respiratory failure in the Unied State. N Engl J Med. 2022;386 : 1187−1188. doi:10.1056/ NEJMc2117024.
  10. Brahat A, Querrey M, Markov N, et al. Lung transplantation for patients with severe COVID-19. Sci Transl Med. 2020 Dec 16;12(574):eabe4282. doi:10.1126/scitranslmed.abe4282.
  11. Proal AD, VanElzakker MB. Long COVID or post-acute sequelae of COVID 19 (PASC): An overview of biological factors that may contribute to persisten symptoms. Front Microbiol. 2021;12. doi:10.3389/ fmicb.2021.698169.
  12. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A. Postacute COVID-19 syndrome. Nature Medicine 2021;27 : 601–615. doi:10.1038/s41591-021-01283-z.
  13. Rawand AE, Sirwan KA, Bapir DH, et al. Subcutaneous emphysema and spontaneous pneumomediastinum in non-intubated COVID-19 patient: Presenting unusual case report. International Jurnal of Surgery 2021;84 : 106071. doi.org/10.1016/j. ijscr.2021.106071.
  14. Jamil A, Kasi A. Pneumatocele. Treasure Island (FL), StatPearls Publishing 2023. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK556146/.
  15. Chowdhary A, Nirwan L, Abi-Ghanem AS, et al. Spontaneous pneumomediastinum in patients diagnosed with COVID-19: A case series with review of literature. 2021;28(11) 28 : 1586−1598. doi:10.1016/j. acra.2021.07.013.
  16. Campisi A, Poletti V, Ciarrocchi AP, et al. Tension pneumomediastinum in patients with COVID-19. Thorax 2020 Dec;75(12):1130−1131. doi:10.1136/tho-raxjnl-2020-215012.
  17. Wang Z, Feng Ch, Wang X-J, et al. Negative pressure wound therapy for patients with mediastinitis: A meta-analysis. Internation Wound Jurnal 2020. doi:10.1111/ iwj.13494.
  18. Son BS, Lee S, Cho WH et al. Modified blowhole skin incision using negative pressure wound therapy in the treatment of ventilator-related severe subcutaneus emphysema. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2014;19(6):904–907. doi:10.1093/icvts/ivu287.
  19. Melhorne J, Davies H. The management of subcutaneous emphysema in pneumothorax: A literature review. Current Pulmonology Reports 2021;10 : 92–97. doi:10.1007/s13665-021-00272-4.
  20. Šebek J, Vodička J, Procházková K, et al. Massive intrathoracic haemorrhage as a complication of pulmonary parenchymal haemorrhage and anticoagulant treatment of lung embolization during COVID-19 –⁠ two cases reports. Rozhl Chir. 2022;101 : 455. doi:10.33699/PIS.2022.101.9.452−455.
  21. Chong WH, Saha BK, Conuel E, et al. The incidence of pleural effusion in COVID-19 pneumonia: State-of-the art review. Heart and Lung 2021;50 : 481−490. doi:10.1016/j.hrtlng.2021.02.015.
  22. Ayad S, Gergis K, Elkattawy S, et al. Loculated empyema and SARS-CoV-2 infection: A report of two cases and review of the literature. Eur J Case Rep Intern Med. 2021 Jul 15;8(7):002706. doi:10. 12890/2021_002706.
  23. Chang SH, Chen D, Paone D, et al. Thoracic surgery outcomes for patients with coronavisus disease 2019. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2021;162(6):1654–1664. doi:10.1016/j.jcvs.2021.01.069.
  24. Raveglia F, Scarci M, Rimessi A. The role of surgery in patients with COVID-19-related thoracic complications. Front Surg. 2022;9. doi:10.3389/fsurg.2022.867252.

MUDr. Jaroslav Herzinger
Klinika hrudní chirurgie Thomayerovy nemocnice
e-mail:
larsvonherz@gmail.com
ORCID: 0000-0001-7278-1537

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2024 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#