Poinfarktový defekt komorového septa. Kazuistika


A Post-Myocardial Infarction Interventricular Septal Defect. A Case Review

In this case review, the authors describe a case of a mechanical complication of acute myocardial infarction- an interventricular septal defect. The surgery could be postponed, to allow for a safer and technically simpler procedure a month after the onset of the heart attack and of the ventricular septal defect.

Key words:
acute myocardial infarction – interventricular septal defect


Autoři: J. Čanádyová ;  A. Mokráček ;  M. Forst
Působiště autorů: Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddelenie, Nemocnice České Budějovice, a. s., prim. oddelenia ;  MUDr. A. Mokráček, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 74-75.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

V tejto kazuistike popisujeme prípad mechanickej komplikácie akútneho infarktu myokardu – defektu medzikomorového septa. Možnosť časového odkladu operácie umožnila bezpečnejší a technický jednoduchší výkon mesiac od vzniku infarktu a defektu septa komôr.

Kľúčové slová:
akútny infarkt myokardu – defekt medzikomorového septa

POPIS PRÍPADU

Pacientka, 81 rokov, bola hospitalizovaná v spádovej nemocnici pre postupne progredujúcu dušnosť v posledných dňoch. Pri prijatí do nemocnice už bola kľudovo dušná, kardiálne subkompenzovaná, s ľahko elevovaným troponínom I (0,66) a holosystolickým šelestom v celom prekordiu. Pacientka bola ihneď odoslaná do nášho kardiocentra s pracovnou diagnózou akútny infarkt myokardu s podozrením na ruptúru medzikomorového septa.

V kardiocentre Nemocnice České Budějovice, a.s. bolo prevedené neodkladné koronarografické vyšetrenie, kde bola zistená bifurkačná stenóza RIA-RD, v ďalšom priebehu 80% stenóza RIA so zvyškami trombu, na ostatných tepnách bol nález okrajových nerovností, ďalej defekt septa komor QP/QS 1:1,8, prietok skratom 2,14 l/min/m2.

Na echokardiografickom vyšetrení (ECHO) ĽK javí akinézu hrotu, priľahlej časti prednej steny a hrotovej polovice septa, EF 58 %. Je prítomná mitrálna regurgitácia I./IV. stupňa, aortálna regurgitácia I.-II./IV. st., trikuspidálna regurgitácia II./IV. stupňa, stredne ťažká pľúcna hypertenzia s PG 40 mm Hg. Ďalej defekt komorového septa – vstup je v hrotovej časti septa asi 5 mm od jeho okraja. Hlavný kanál prebieha smerom k báze septa a výstup do PK je asi 3 cm od hrotového okraja septa.

S ohľadom na vek, kardiálnu dekompenzáciu, močovú infekciu (E. coli) a miernu renálnu insuficienciu (kreatinin 124, urea 9,4) sme zahájili intenzívnu konzervatívnu liečbu so snahou o stabilizáciu pacientky. Toto sa nám darí bez nutnosti inotropnej podpory, vďaka diuretickej a cielenej antibiotickej liečbe. Dochádza ku kompenzácii stavu a pacientka je v kľudovom režime stabilná, upravujú sa renálne funkcie, darí sa zlepšiť stav výživy a zvládnuť močovú infekciu. Po 3 týždňoch od začiatku hospitalizácie dochádza k opätovným prejavom ľavo-strannej kardiálnej insuficiencie. Na echo-vyšetrení je zrejmá progresia veľkosti defektu so zväčšením skratu a progresia trikuspidálnej insuficiencie. Indikujeme preto neodkladnú operáciu.

Pred sternotomiou je preventívne zavedená intraaortálna balónková kontrapulzácia (IABK), perioperačné transezofageálne echo (TEE) potvrdzuje nevýznamnú aortálnu insuficienciu. Súčasne je odobraný venózny štep z ľavého stehna. Po kanylácii ascendentnej aorty a dutých žil, spustení mimotelového obehu (MO), revízii tepien – RIA, RD, ktoré sú na periférii nerevaskularizovateľné, na prednej strane ľavej komory (ĽK) paralelne s distálnou RIA je patrná tvoriaca sa jazva po IM. Incí-ziou sa dostávame presne nad defekt septa komor, ktorý je asi 1 cm (Obr. 1). Vzhľadom k tomu, že okraje sú už fibrotické, je možné prešiť bázu defektu jednotlivými U-stehmi, ktoré vypichujeme paraseptálne nad PK s použitím filcových podložiek, čím defekt uzavierame. Nasleduje v dvoch vrstvách sutúra incízie ĽK a po incízii pravej predsiene plastika trikuspidálnej chlopne anuloplastickým prstencom (Edwards MC3 No 30 Annuloplasty System). MO obeh je ukončený v poriadku, preventívne Levosimendan, IABK. TEE ukazuje priaznivý výsledok, bez komunikácie na septe, bez trikuspidálnej regurgitácie, pretrváva mitrálna insuficiencia max. II./IV. ako pred operáciou a aortálna insuficiencia I.-II./IV. – nie je zhoršovaná IABK.

Peroperačný nález defektu hrotovej časti komorového septa
Fig. 1. Intraoperative finding of a defect in the apical part of the ventricular septum
Obr. 1. Peroperačný nález defektu hrotovej časti komorového septa Fig. 1. Intraoperative finding of a defect in the apical part of the ventricular septum

Ďalší priebeh hospitalizácie bol nekomplikovaný: 1. pooperačný deň je možné odstrániť IABK, 2. pooperačný deň podporu Levosimendanom a 5. pooperačný deň bola pacientka preložená z jednotky intenzívnej starostlivosti na lôžkové oddelenie. Do 8. pooperačného dňa bola potrebná malá podpora noradrenalínom k udržaniu perfúzneho tlaku a adekvátnej diurézy. Epizódy fibrilácie a flutteru predsiení boli vertované elektricky i farmakologicky amiodaronom. Pooperačný diabetes mellitus bol prechodne kompenzovaný inzulínom a následne perorálnymi antidiabetikami. Vzhľadom k prítomnosti anuloplastického prstenca bola pacientka nastavená na antikoagulačnú liečbu Warfarinom a 13. deň po operácii prepustená domov.

DISKUSIA

Získaný defekt medzikomorového septa je závažná mechanická komplikácia akútneho infarktu myokardu (AIM) s incidenciou 1–2 %, k vzniku ktorej dochádza v priebehu 1. týždňa po AIM, v súvislosti s úplnou a náhlou oklúziou koronárnej artérie vedúcej k IM a absenciou kolaterálnej cirkulácie.

Operačné výsledky neodkladných výkonov sú významne ovplyvnené celkovým stavom pacienta. Často sa jedná o starších, polymorbidných pacientov (s renálnou insuficienciou, močovou a respiračnou infekciou, hypoalimentáciou atd.), s hraničnými rezervami a nízkou toleranciou pooperačných komplikácii [1–4].

Domnievame sa, že ak to hemodynamický stav pacienta dovolí, je možné zvážiť mierny odklad operácie a tento čas využiť k čo najlepšej predoperačnej príprave pacienta (úprava renálnych funkcií, preliečenie infekcii, zlepšenie stavu výživy – normalizácia hladin albuminu, celkových bielkovin, kompenzácia diabetes mellitus) za kontinuálneho monitoringu stavu s opakovanými echo a laboratórnymi kontrolami.

ZÁVER

Myslíme si, že individálny prístup k chorým s touto diagnózou a optimálne načasovanie operácie u starých, ale stabilizovateľných pacientov s malým skratom, je vhodné využiť k čo najlepšej predoperačnej príprave, stabilizácii stavu a následne k zlepšeniu operačných výsledkov.

MUDr. J. Čanádyová

Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddělení

Boženy Němcové 41

370 01 České Budějovice

e-mail: canadyova.julia@post.sk


Zdroje

1. Murday A. Optimal management of acute ventricular septal rupture. Heart, 2003, 89, s. 1462–1466.

2. David T. E., Armstrong S. Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect by infarct exclusion. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol. 10, No. 2 (April), 1998, s. 105–110.

3. Killen D. A., Piehler J. M., Borkon A. M., et al. Early repair of postinfarction ventricular septal rupture. Ann. Thorac. Surg., 1997, 63, s. 138–142.

4. Martinelli L., Dottori V., Caputo E., et al. Early closure of postinfarction ventricular septal defects. Ital. Heart J. 2003, 4 (5), s. 325–328.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2008 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se