Edukační kazuistiky

Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce?

Téma vybral a kazuistiku připravil MUDr. P. Křepelka

Kazuistika 4

V čekárně praktického gynekologa se setkaly 3 ženy: Věra, Marie a Květa. Všechny jmenované si přejí změnit doposud používanou kontracepci. Věře je 25 let, váží 55 kg, pro syndrom rekurentních abortů byla vyšetřena pro trombofilní stavy a byl u ní zjištěn vrozený deficit antitrombinu III. Užívá perorální progestagenní kontracepci. Pro časté nepravidelné krvácení si přeje přejít na kombinovanou perorální kontracepci s obsahem 35 μg etinylestradiolu. Marie, které je 40let a váží 70 kg, užívá kombinovanou perorální kontracepci s obsahem 20 μg. Během posledního roku vymizelo cyklické krvácení. Přeje si přejít na nitroděložní kontracepci s obsahem levonorgestrelu. Květě je 32 let, váží 55 kg, je 4 měsíce po spontánním porodu, kojí a má laktační amenoreu. Počet přiložení k prsu za den se snižuje, přeje si proto nasadit kombinovanou orální kontracepci s obsahem 20 μg etinylestradiolu.

1. Věra se domnívá, že je třeba ukončit podávání doposud užívané progestagenní perorální kontracepce, vyčkat menzes a kombinovanou kontracepci nasadit 1. den krvácení.
2. Marie se domnívá, že je možné zavést nitroděložní tělísko kdykoliv, je-li vyloučena gravidita. Sekundární amenorea bude patrně trvat, což Marie hodnotí pozitivně.
3. Květa se domnívá, že je třeba vyčkat spontánního nástupu menzes, a potom zahájit podávání kombinované perorální kontracepce s velmi nízkou dávkou etinylestradiolu, která nesnižuje tvorbu mateřského mléka.

Otázky

1. Mají uživatelky hormonální kontracepce správný odborný náhled na otázky bezpečné aplikace kontracepce?
2. Jaký postup by měl gynekolog jednotlivým ženám doporučit?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Kateřina Zachovalová, Ph.D., Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu katerina.zachovalova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce? zajistí společnosti Grünenthal v roce 2008 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG.

Termín k zaslání odpovědí končí 25. září 2007

Řešení kazuistiky 3 z Praktické gynekologie 2007; 11(3)

V čekárně praktického gynekologa se setkaly 3 ženy: Jana, Milena a Jindra. Janě je 27 let, váží 55 kg, je zdráva a užívá kombinovanou perorální kontracepci s obsahem 35 μg etinylestradiolu. 40letá Milena vážící 70 kg užívá kombinovanou orální kontracepci s obsahem 20 μg. Jindře je 30 let, váží 60 kg, je 4 měsíce po spontánním porodu, kojí a má laktační amenoreu. Užívá čistě progestagenní kontracepci. Všechny jmenované udělaly chybu v podávání. Jana zapomněla užít 3 aktivní tablety v prvním týdnu cyklu, Milena zapomněla 1 aktivní tabletu ve 3. týdnu cyklu a Jindra zapomněla užít jednu tabletu. Ženy komentují svou chybu následovně:

1. Jana se domnívá, že je bezpečné pokračovat s užíváním 2 aktivních tablet až do konce cyklu, v němž nastala chyba v podávání. Zapomenutí v 1. týdnu cyklu je méně rizikové, než v týdnu 3.
2. Milena se domnívá, že postačí užít zapomenutou tabletu co nejdříve a dále pokračovat 1 tabletou denně. Riziko selhání kontracepce je i přes chybu v podávání velmi malé.
3. Jindra se domnívá, že je riziko selhání vysoké a žádá od lékaře předpis postkoitální kontracepce.

Otázky

1. Mají uživatelsky hormonální kontracepce správný, odborný náhled na chybu v podávání hormonální kontracepce?
2. Jaký postup by měl gynekolog jednotlivým ženám doporučit?

Řešení

1. Jana se mýlí. Při zapomenutí 3 nebo více aktivních tablet s obsahem 30-35 μg etinylestradiolu je třeba podat aktivní tabletu co nejdříve, a pak pokračovat podáváním 1 tablety každý den. Po dobu 7 dnů je třeba použít další pomocnou metodu kontracepce či se vystříhat pohlavního styku. Byl-li v 1 týdnu nechráněný pohlavní styk, je vhodné aplikovat metodu postkoitální kontracepce.
2. Milena má na chybu v podávání správný náhled. Při zapomenutí 1 aktivní tablety kombinované hormonální kontracepce s obsahem 20 μg etinylestradiolu či méně, je třeba podat aktivní tabletu co nejdříve a dále pokračovat 1 tbl denně, žádná další pomocná metoda kontracepce není třeba.
3. Jindra se mýlí. Při zapomenutí 1 tablety progestagenní perorální kontracepce u žen v období laktace s amenoreou je třeba podat tabletu co nejdříve, a pak pokračovat 1 tabletou denně. Do 6 měsíců po porodu není třeba žádná pomocná kontracepční metoda.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 3 byla vylosována tato výherkyně: MUDr. Beáta Kunzová, Ivančice

Umíte správně poradit při výběru a indikaci HRT?

Téma vybral a kazuistiku připravil MUDr. Tomáš Fait

Kazuistika 4

59letá pacientka, 170 cm vysoká, o hmotnosti 80 kg, kuřačka (15 cigaret/den) od 30 let, interně bez léčby. Poslední menstruace v 55 letech, 4 roky užívá pro akutní klimakterický syndrom 0,625 mg CEE + 5 mg MPA. Rodinná amanmnéza: matka infarkt myokardu v 59 letech. Z vyšetření: na vnitřním genitálu přiměřený nález, mamografie v tomto roce bez patologie, cytologie: norma, TK 165/90, cholesterolemie 7,4 mmol/l. Doporučeno: Změna HRT na Angeliq tbl. Odeslána k obvodnímu lékaři k vyšetření a léčbě hypertenze a hypercholesterolemie.

Otázky:

1. Jaké opatření by nejvíce snížilo kardiovaskulární riziko pacientky?
2. Které nezávislé faktory používá Evropská kardiologická společnost v doporučeném Skóre kardiovaskulárního rizika?
3. Progestin v preparátu Angeliq se nazývá drospirenon. Z jaké látky je odvozen a v jaké dávce je užit v preparátu Angeliq?
4. Co znamená zkratka ve výrazu PARA efekt?
5. Jmenujte některé další možné mechanizmy vysvětlující pozitivní vliv hormonální substituční terapie na kardiovaskulární riziko při jejím správním časování v tak zvaném „terapeutickém oknu“.

Z úspěšných řešitelů jednotlivých kazuistik vylosujeme výherce, který získá od společnosti Bayer Schering Pharma registraci na celostátní konferenci ČGPS a SSG pro rok 2008 zdarma

Termín k zaslání odpovědi končí 25. září 2007.

Řešení kazuistiky 3 z Praktické gynekologie 2007; 11 (3)

47letá pacientka 174 cm vysoká, vážící 52 kg, kouřící po 20 let 3-5 cigaret denně. Rodinná anamnéza: Matka byla postižena plicní embolií po operaci žlučníku v 49 letech. Osobní anamnéza: Od věku 40 let je léčena antacidy pro gastroduodenální vředy. Vyšetření pro trombofilní mutace (při rodinnou anamnéze tromboembolie) negativní. Od věku 46 let trpí nepravidelností menstruačního cyklu; v současnosti se jedná spíše oligomenoreu, udává počínající příznaky klimakterického syndromu.

Gynekologické vyšetření: Byl shledán intramurální myom 3 cm v zadní stěně, jinak bez patologie. Mamografie: Tabár 2. TK 110/60, FSH 12.

Doporučeno: Zavedení intrauterinního systému Mirena v kombinaci s Climara emp tts.

Otázky:

1. Uveďte 2 důvody, pro které u uvedené pacientky volíme neperorální aplikaci hormonální substituční terapie?
2. Při dobré snášenlivosti dávky 17beta-estradiolu v Climara emp tts, ale lokální kožní reakci lze volit jinou neperorální aplikační formu. Uveďte alespoň 2 možnosti.
3. Jaký progestin uvolňuje intrauterinní systém Mirena?
4. Ve studii ULTRA byla prokázána účinnost dosud nejnižší dávky transdermálního estradiolu v prevenci osteoporózy – jak vysoká je tato dávka?
5. Jaký vliv na myomatózní uzel očekáváme od systému Mirena?
6. Proč považujeme za vhodné spojit ochranu endometria s antikoncepčním účinkem?

Řešení:

1. Riziko tromboembolické nemoci u starší kuřačky i při negativitě známých trombofilních mutací. Předpoklad nesnášenlivosti perorální terapie při anamnéze gastroduodenální vředové nemoci.
2. Lze užít estradiol v gelu, např. Divigel gel nebo podkožní implantát Riselle.
3. Levonorgestrel.
4. Dávka je 0,14 mikrogramu estradiolu denně.
5. Existují studie prokazující zmenšení myomů po zavedení systému do dělohy.
6. Hodnota FSH 12 není potvrzením vyhasnutí ovariální funkce. Přetrvává malé riziko nechtěného otěhotnění.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 2 byl vylosován tento výherce: MUDr. Pavel Havelka, Ph.D. , Zlín