Odpověď na UDCA ve vztahu k nutnosti transplantace

MUDr. Soňa Fraňková, Ph.D., z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze v první přednášce shrnula klinický obraz a diagnostiku primární biliární cholangitidy (PBC) i význam kyseliny ursodeoxycholové (UDCA) v 1. linii její léčby.

Úvod

Prevalence tohoto heterogenního chronického progresivního a vysilujícího autoimunitního onemocnění je odhadována na 40–400 případů na 1 milion obyvatel. S PBC se lze setkat u všech lidských ras i etnik a nejčastěji (1 : 1000) se vyskytuje u žen ve věku nad 40 let. Riziko a rychlost progrese se mezi jednotlivými pacienty významně liší, značný význam přitom má pohlaví pacienta a věk v době diagnózy. Mírnou formu PBC mívají starší ženy – pro ně jsou typické dobrá odpověď na UDCA a velmi nízké riziko úmrtí v souvislosti s jaterním onemocněním nebo nutnosti transplantace, mohou však mít signifikantní pruritus a únavu.

Klíče ke správné diagnóze

O diagnóze PBC svědčí přítomnost alespoň 2 ze 3 následujících kritérií:

• hladina alkalické fosfatázy (ALP) > 1,5násobek normy po dobu > 24 týdnů
• pozitivita antimitochondriálních protilátek (AMA) v titru > 1 : 40
• jaterní biopsie s nálezem nesupurativní cholangitidy a interlobulárního postižení žlučovodů

Při elevaci ALP je zapotřebí vyloučit jiné příčiny a obstrukci žlučových cest. Provedení jaterní biopsie je podle slov přednášející v dnešní době již kontroverzní, může k ní být přistoupeno za účelem stagingu onemocnění nebo vyloučení jiné diagnózy.

Klinické manifestace PBC jsou především následující:

• únava (78 %),
• pruritus (20–70 %) – s poznámkou, že při stanovení diagnózy se nyní vyskytuje zřídka,
• sicca syndrom,
• kostní choroba (až u 1/3 pacientů) – jak uvedla přednášející, relativní riziko osteoporózy mají nemocní s PBC 4,4× vyšší než obecná populace, metabolismus vitaminu D je normální až na pokročilá stadia cirhózy s ikterem,
• hyperlipidémie – elevace hladiny HDL bez zvýšení rizika rozvoje aterosklerózy.

Přednášející se věnovala i diagnostickým a prognostickým markerům. Z hlediska diagnózy upozornila na hodnotu ALP, pozitivitu AMA, specifické antinukleární autoprotilátky (ANA) anti-gp210 a anti-sp100, případně biopsii jater, z hlediska prognózy mají význam jaterní testy, autoprotilátky anti-gp210 a protilátky proti centromerám, hladina bilirubinu a albuminu, hodnota INR, počet destiček a ze zobrazovacích metod ultrazvuk, tranzientní elastografie, případně též biopsie jater.

Terapeutický účinek UDCA

Prognózu pacientů dokáže významně zlepšit časné zahájení léčby. V 1. linii se při PBC podává UDCA. Historie používání této hydrofilní žlučové kyseliny v léčbě PBC sahá až do 90. let 20. století (v roce 1997 byla v této indikaci registrována americkým Úřadem pro potraviny a léčiva /FDA/). Jejím působením dochází k zlepšení hodnot celkového bilirubinu, ALP a jaterních testů, poklesu hladin cholesterolu a IgM, zpomalení histologické progrese onemocnění i progrese cirhózy včetně jejích komplikací (portální hypertenze) a zlepšení přežití bez nutnosti transplantace. Významnost odpovědi na UDCA z hlediska dlouhodobého přežití, respektive přežití bez nutnosti transplantace dokládají známé studie (Parez et al., Gastroenterology 2006, resp. Corpechot et al., Hepatology 2008).

Základními cílovými ukazateli pro vyhodnocení odpovědi na UDCA u nemocných s PBC jsou ALP a bilirubin, jež představují též markery dlouhodobé prognózy (Lammers et al., Gastroenterology 2014). Je-li odpověď na UDCA nedostatečná nebo pacienti tuto terapii netolerují, je důležité včasné zahájení 2. linie léčby.

  

Eva Srbová
redakce MeDitorial