Závěrečný pohled

Datum publikace: 11. 11. 2019

prof. MUDr. Radan Brůha, CSc.

IV. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Největší chybou v péči o nemocné s krvácením z jícnových varixů bývá snaha o co nejčasnější endoskopické ošetření bez řádného zajištění pacienta (a s tím související riziko aspirace) a bez předchozího či současného podání vazoaktivní léčby [1]. Dále je třeba důsledně dbát na to, aby nedošlo k podání nadměrného množství krevních derivátů. Krevní transfuze by měly být podávány v takovém množství, aby se hematokrit pacienta pohyboval mezi 0,21 a 0,24 (případně koncentrace hemoglobinu mezi 70 a 80 g/l). Je prokázáno, že při vyšších hodnotách dochází ke vzestupu portálního tlaku s rizikem dalšího krvácení. Výjimkou jsou nemocní s ICHS, kde by cílová hodnota hemoglobinu měla být vyšší (100 g/l), a pacienti s masivním a rychle probíhajícím krvácením [2]. Není prokázáno, že by pokusy o úpravu koagulopatie (např. podáváním mražené plazmy či aktivovaného faktoru VII) nebo aplikace trombokoncentrátů zlepšily prognózu pacientů s krvácením z varixů [3]. Je třeba zdůraznit, že hodnota Quickova testu (INR) není u pacientů s jaterní cirhózou spolehlivým parametrem skutečného stavu koagulace [4].

Součástí léčby je rovněž antibiotická profylaxe.

Současný léčebný postup při krvácení z varixů se vyvíjel v průběhu mnoha desetiletí od 70. let 20. století a vedl k významnému snížení mortality. V posledních letech se doporučení pro terapii krvácení z varixů již příliš nemění. Je překvapivé, jak výrazně se o rozvoj léčebných metod při krvácení z jícnových varixů zasloužily česká věda a české firmy. Prvním moderním postupem, který zásadně změnil léčbu krvácení z varixů, bylo zavedení vazoaktivní léčby. Jedním ze základních léků v této indikaci je stále terlipresin, který byl syntetizován v laboratořích Československé akademie věd v Praze v roce 1964 a následně v tehdejším Československu i vyráběn. A dosud poslední novinka, jež zásadně změnila desetiletí zažité postupy v léčbě krvácení z varixů a zlepšila úspěšnost léčby, pochází také z České republiky – jedná se o využití Danišova jícnového stentu jako záchranné metody.

Seznam použitých zkratek:

• AASLD American Association for the Study of Liver Diseases
• ABR acidobazická rovnováha
• AIM akutní infarkt myokardu
• aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas
• ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení
• CMP cévní mozková příhoda
• CNS centrální nervová soustava
• CRP C-reaktivní protein
• CT výpočetní tomografie
• DČTT dolní část trávicí trubice
• EASL European Association for the Study of the Liver
• EBL endoskopická ligace varixů
• ePTFE expandovaný polytetrafluoroethylen (stent potažený ePTFE)
• ESI Emergency Severity Index
• GIT gastrointestinální trakt
• GOV gastroezofageální varix
• Hb hemoglobin
• HČTT horní část trávicí trubice
• Htk hematokrit
• HVPG hepatic venous pressure gradient (rozdíl mezi volným a zaklíněným tlakem v jaterní žíle)
• IGV izolovaný gastrický varix
• ICHS ischemická choroba srdeční
• INR international normalized ratio
• JIP jednotka intenzivní péče
• MELD Model for End-Stage Liver Disease
• NIEC North Italian Endoscopic Club
• NSAIDs nesteroidní protizánětlivé léky
• OTI orotracheální intubace
• PL praktický lékař
• PNP přednemocniční neodkladná péče
• POCT point-of-care testing
• PSG portosystémový gradient
• ROTEM tromboelastomerie
• RZP rychlá zdravotnická pomoc
• SATS The South African Triage Scale
• TIPS transjugulární intrahepatální portosystémová spojka
• UZ ultrazvuk
• ZZS zdravotnická záchranná služba
• ŽOK život ohrožující krvácení

Literatura:

---