Efektivita a bezpečnost urgentní karotické endarterektomie u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou

Efficacy and safety of urgent carotid endarterectomy in patients with acute ischemic stroke

Introduction: Acute symptomatic occlusion of the internal carotid artery (ICA) is associated with unfavorable prognosis. However, no clear definition of its optimal treatment exists. The aim of this study was to evaluate the efficacy and risks of urgent carotid endarterectomy (CEA) in patients with ischemic stroke due to acute extracranial ICA occlusion.

Methods: A retrospective analysis was performed of all consecutive patients undergoing urgent CEA for acute extracranial ICA occlusion during the period from July 2014 to June 2021. The primary outcome was functional independence at three months defined as modified Rankin Scale (mRS) score ≤2. Secondary outcomes included the severity of the neurological deficit at the time of discharge and its comparison with the preoperative condition as assessed using the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), the incidence of symptomatic intracerebral hemorrhage (ICH), and 30-day periprocedural mortality.

Results: During the study period, a total of 42 urgent CEAs were performed for acute extracranial ICA occlusions. The median preoperative NIHSS score was 7 (interquartile range [IQR] 5–13). The median time interval between the onset of symptoms and surgery was 290 minutes (IQR 235–340). Technical success rate of urgent CEA was 97.6% (41 patients). The median NIHSS at the time of hospital discharge was 2 (IQR 3–7; p <0.001). An early clinical improvement by ≥2 points was achieved in 36 patients (85.7%). Symptomatic ICH occurred in one patient (2.4%) and one patient (2.4%) died. A good clinical outcome was achieved in 34 patients (81.0%) after three months.

Conclusion: This study demonstrated that patients with ischemic stroke due to acute extracranial ICA occlusion may benefit from urgent CEA.

Keywords:

carotid endarterectomy – stroke – internal carotid artery – occlusion – urgent

Autoři: I. Guňka ¹; D. Krajíčková ²; M. Leško ¹; S. Jiška ¹; A. Hudák ¹; L. Šimůnek ²; J. Raupach ³
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty v Hradci Králové ¹; Neurologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty v Hradci Králové ²; Radiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty v Hradci Králové ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2022, roč. 101, č. 8, s. 388-394.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2022.101.7.388–394

Souhrn

Úvod: Akutní symptomatická okluze vnitřní krkavice (ACI) má nepříznivou prognózu, optimální léčba stále není jasně definovaná. Cílem této studie bylo analyzovat efektivitu a rizika urgentní karotické endarterektomie (CEA) u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou (CMP) vzniklou na podkladě akutního uzávěru extrakraniální ACI.

Metody: Byla provedena retrospektivní analýza všech pacientů, kteří v období od července 2014 do června 2021 podstoupili urgentní CEA pro akutní okluzi extrakraniální ACI. Primárním sledovaným cílem byla funkční nezávislost ve třech měsících definovaná jako mRS (modifikovaná Rankinova stupnice) ≤2. Sekundárními sledovanými cíli byla závažnost neurologického deficitu v okamžiku propuštění a jeho srovnání s předoperačním stavem hodnocená podle National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), výskyt symptomatického intracerebrálního krvácení (ICH) a 30denní periprocedurální letalita.

Výsledky: Za sledované období bylo provedeno 42 urgentních CEA pro akutní okluzi extrakraniální ACI. Medián předoperačních hodnot NIHSS byl 7 bodů (interquartile range [IQR] 5–13). Medián časového intervalu mezi vznikem neurologických příznaků a zahájením operace byl 290 minut (IQR 235–340). Technická úspěšnost urgentní CEA byla 97,6 % (41 pacientů). Medián hodnot NIHSS v okamžiku propuštění byl 2 body (IQR 3–7; p<0,001). Časné klinické zlepšení neurologického deficitu ≥2 body bylo zaznamenáno u 36 pacientů (85,7 %). Periprocedurálně došlo u jednoho pacienta (2,4 %) k symptomatickému ICH a jeden pacient (2,4 %) zemřel. Dobrého funkčního výsledku ve třech měsících bylo dosaženo u 34 pacientů (81,0 %).

Závěr: Tato studie prokázala, že pacienti s ischemickou CMP vzniklou na podkladě akutního uzávěru extrakraniální ACI mohou profitovat z urgentní CEA.

Klíčová slova:

karotická endarterektomie – urgentní – arteria carotis interna – iktus – uzávěr

ÚVOD

Akutní symptomatická okluze vnitřní krkavice (ACI) má z krátkodobého i dlouhodobého hlediska velmi nepříznivou prognózu [1,2]. I přes takto závažné klinické důsledky nebyla dosud problematika léčby ischemické cévní mozkové příhody vzniklé v souvislosti s izolovaným uzávěrem extrakraniálního úseku ACI systematicky studována. Aktuálně dostupné práce zabývající se jednotlivými možnostmi rekanalizační léčby (intravenózní trombolýza [IVT], endovaskulární léčba, karotická endarterektomie [CEA]) jsou z hlediska medicíny založené na důkazech jen velmi nízké kvality. Navíc s ohledem na metodiku se jedná o značně heterogenní studie, které neumožňují objektivní srovnání jejích výsledků. Randomizované studie na toto téma pak zcela chybějí. Logickým důsledkem nedostatku validních důkazů je, že aktuální doporučení na léčbu akutní ischemické CMP se k této specifické problematice vůbec nevyjadřují [3].

CEA je aktuálně bezpochyby preferovanou léčebnou modalitou u pacientů s 50–99% symptomatickou stenózou ACI [4]. V případě rekanalizační léčby akutní ischemické CMP je ale její význam v souvislosti se širokým využitím endovaskulárních technik přehlížen. Teprve relativně nedávno bylo publikováno několik menších studií, které ukazují velmi povzbudivé výsledky urgentních CEA v situaci akutního symptomatického uzávěru extrakraniální ACI [5–8].

Cílem této studie bylo analyzovat efektivitu a rizika urgentní CEA u pacientů s ischemickou CMP vzniklou na podkladě akutního uzávěru krčního úseku ACI.

METODY

Provedli jsme retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat všech pacientů, kteří v období od července 2014 do června 2021 podstoupili urgentní CEA pro akutní symptomatickou okluzi cervikálního úseku ACI. Exkluzními kritérii pro urgentní CEA byla primárně intrakraniální okluze ACI, kombinovaná extrakraniální/ intrakraniální okluze (tzv. tandemová léze), verifikovaná časná dokonaná cerebrální ischemie podle Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECT) ≤7, těžký fixovaný neurodeficit provázený poruchou vědomí (sopor, kóma) a objektivně dokumentovaná nesoběstačnost pacienta a jeho dependence na pomoci okolí před vznikem ischemické CMP (modifikovaná Rankinova stupnice [mRS] ≥3).

Všichni pacienti byli vstupně vyšetřeni neurologem a následně podstoupili nativní CT mozku k vyloučení intracerebrálního krvácení (ICH) či jiné patologie a k posouzení případného rozsahu časných ischemických změn. Extrakraniální a intrakraniální cévní zásobení mozku bylo zobrazeno pomocí CT angiografie (Obr. 1). K přesnějšímu posouzení viability mozkové tkáně a určení rozsahu penumbry bylo u všech pacientů s neznámou dobou vzniku CMP a u pacientů s trváním příznaků delším než časové okno pro podání intravenózní trombolýzy (IVT) provedeno perfuzní CT vyšetření mozku (Obr. 2). U ostatních pacientů byla CT perfuze volitelná. Standardní součástí vstupního vyšetření bylo dále provedení elektrokardiografie a základních krevních testů (krevní obraz, biochemie a srážlivost). O indikaci IVT rozhodoval neurolog na základě v tu dobu platných indikačních kritérií [9]. IVT byla aplikována iniciálně jako bolus následovaný kontinuální infuzí po dobu 60 minut v dávce standardně odvozené od hmotnosti pacienta.

CT angiografie prokazující uzávěr levé ACI<br>
Fig. 1: CT angiography demonstrating occlusion of the
left ICA — Obr. 1. CT angiografie prokazující uzávěr levé ACI
Fig. 1: CT angiography demonstrating occlusion of the left ICA

Perfuzní CT mozku prokazující významný rozdíl mezi objemem jádra infarktu a penumbrou<br>
Fig. 2: CT perfusion demonstrating a significant mismatch between the ischemic core volume and the penumbra — Obr. 2. Perfuzní CT mozku prokazující významný rozdíl mezi objemem jádra infarktu a penumbrou
Fig. 2: CT perfusion demonstrating a significant mismatch between the ischemic core volume and the penumbra

Urgentní CEA byly prováděny v celkové anestezii bez neuromonitoringu a bez použití karotického shuntu. Byla využívaná jak everzní, tak i konvenční technika, přičemž rozhodnutí o způsobu CEA záviselo výhradně na operatérovi. V případě konvenční techniky byla arteriotomie uzavíraná pomocí protetické záplaty. Čerstvý trombus byl z ACI zpravidla spontánně vytlačen obráceným krevním tokem nebo napřímo extrahován (Obr. 3). Za známku úspěšné trombektomie, a tedy kompletní rekanalizace ACI bylo považováno dosažení adekvátního zpětného krvácení z ACI. V opačném případě byla provedena revize ACI Fogartyho katétrem. U všech výkonů byl intravenózně podán heparin, jehož účinek byl vždy po dokončení revaskularizace neutralizován podáním protamin sulfátu.

Aterosklerotický plát s čerstvým trombem<br>
Fig. 3: Atherosclerotic plaque with fresh thrombus — Obr. 3. Aterosklerotický plát s čerstvým trombem
Fig. 3: Atherosclerotic plaque with fresh thrombus

Pooperačně byli všichni pacienti monitorováni na jednotce intenzivní péče po dobu 24–48 hodin. Kontrolní nativní CT mozku k posouzení vývoje případného cerebrálního infarktu nebo komplikujícího ICH bylo provedeno do 48 hodin po operaci nebo okamžitě, pokud došlo k deterioraci neurologického nálezu. Součástí vyšetření bylo i provedení CT angiografie k posouzení průchodnosti cévní rekonstrukce. Podávání protidestičkové terapie (kyselina acetylsalicylová nebo clopidogrel) bylo zahájeno první pooperační den. Před propuštěním absolvovali všichni pacienti kontrolní klinické neurologické vyšetření a duplexní ultrasonografii operované krkavice.

U všech pacientů byla sledována následující data: základní demografické charakteristiky, vaskulární rizikové faktory a komorbidity, závažnost neurologického deficitu podle National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) předoperačně a v době propuštění, použití IVT jako „bridge“ k definitivní revaskularizaci, délka časového intervalu mezi vznikem neurologické symptomatologie a operací, délka časového intervalu mezi vznikem neurologické symptomatologie a reperfuzí, perioperační data zahrnující použitou chirurgickou techniku, technickou úspěšnost a délku operace. V případě neznámé doby vzniku CMP bylo pracováno s časem, kdy byl pacient naposledy objektivně viděn v pořádku. Primárním sledovaným cílem byla funkční nezávislost ve třech měsících. Za dobrý klinický výsledek bylo považováno dosažení mRS ≤2. Sekundárním sledovaným cílem byla změna neurologického deficitu v okamžiku propuštění v porovnání s předoperačním stavem. Za regresi bylo považováno zmenšení NIHSS ≥2 body, za progresi zhoršení NIHSS ≥2 body, jako stacionární stav byla hodnocena změna NIHSS o 0–1 bod. Dalšími sekundárními sledovanými cíli byl výskyt symptomatického ICH a 30denní periprocedurální letalita.

Pro statistické zpracování dat byly použity metody popisné statistiky. Kontinuální proměnné s normálním rozložením jsou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka (SD). Kontinuální data s nenormální distribucí jsou prezentována ve formě mediánu a 25. až 75. percentilu (IQR, interquartile range) a vzájemně srovnána pomocí Wilcoxonova testu. Kategoriální data jsou uvedena v absolutních číslech a procentech. Hladina významnosti byla stanovena jako p<0,05. Použitým statistickým programem byl IBM SPSS Statistics pro Windows, verze 20 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA). Studie byla schválena lokální etickou komisí (201911 S16P).

VÝSLEDKY

Za sledované období bylo provedeno celkem 42 urgentních CEA pro akutní symptomatickou okluzi krčního úseku ACI. Základní demografické charakteristiky, vaskulární rizikové faktory a komorbidity jsou uvedeny v Tab. 1.

Základní demografické a klinické charakteristiky,
vaskulární rizikové faktory a komorbidity<br>
Tab. 1: Basic demographic and clinical characteristics,
vascular risk factors and comorbidities — Tab. 1. Základní demografické a klinické charakteristiky, vaskulární rizikové faktory a komorbidity
Tab. 1: Basic demographic and clinical characteristics, vascular risk factors and comorbidities

Předoperační medián hodnot NIHSS byl 7 bodů (IQR 5–13 bodů), přičemž většina pacientů se prezentovala středně těžkým neurologickým deficitem (24 pacientů, 57,1 %). Dvacet pacientů (47,6 %) bylo předoperačně léčeno pomocí intravenózní trombolýzy. Základní klinické charakteristiky týkající se neurologického deficitu a jeho vývoje pooperačně jsou uvedeny v Tab. 1.

Medián časového intervalu mezi vznikem neurologických příznaků a zahájením operace byl 290 minut (IQR 235–340 minut). Medián časového intervalu mezi vznikem neurologických příznaků a reperfuzí byl 330 minut (IQR 272–420 minut). Nejčastěji použitou operační technikou byla everzní CEA (31 pacientů, 73,8 %). Medián délky operace byl 65 minut (IQR 55–80 minut) a její technická úspěšnost 97,6 % (41 pacientů).

Medián délky hospitalizace byl 5 dnů (IQR 3–7 dnů), přičemž 19 pacientů (45,2 %) bylo propuštěno do ambulantní péče a u 23 pacientů (54,8 %) pokračovala ústavní léčba zpravidla na spádových neurologických nebo rehabilitačních odděleních. Medián hodnot NIHSS v okamžiku propuštění byl 2 (IQR 3–7), což byl statisticky signifikantní rozdíl v porovnání s předoperačním stavem (p<0,001). Časné klinické zlepšení neurologického deficitu ≥2 body bylo zaznamenáno u 36 pacientů (85,7 %), u čtyř pacientů (9,5 %) zůstal neurologický deficit stejný a ve dvou případech (4,8 %) došlo k progresi neurodeficitu ≥2 body. Ve třech měsících pak funkční nezávislosti na okolí (mRS ≤ 2) dosáhlo celkem 34 pacientů (81,0 %). Změnu funkčního stavu pacientů před CEA a po třech měsících od CMP ukazuje Obr. 4.

Funkční výsledky ve třech měsících podle mRS<br>
Fig. 4: Functional outcomes at three months according to the mRS — Obr. 4. Funkční výsledky ve třech měsících podle mRS
Fig. 4: Functional outcomes at three months according to the mRS

Symptomatické intracerebrální krvácení, které vedlo k přechodnému zhoršení neurologického nálezu, se vyskytlo v jednom případě (2,4 %). Úmrtí do 30 dnů po operaci bylo rovněž zaznamenáno u jednoho pacienta (2,4 %). V tomto případě i přes technicky úspěšnou a časnou revaskularizaci okludované ACI došlo k rozvoji maligně se chovajícího rozsáhlého cerebrálního infarktu.

DISKUZE

Moderní léčba akutní ischemické CMP je založená na principu časné rekanalizace uzavřené mozkové tepny s cílem obnovení perfuze do ischemické, ale ještě viabilní mozkové tkáně, tzv. penumbry. Čím větší objem funkčního mozkového parenchymu se podaří efektivní revaskularizací zachránit, tím větší je naděje na dobrou úpravu vzniklého neurologického deficitu. V tomto ohledu bylo bezpečně prokázáno, že IVT a endovaskulární léčba pomocí mechanické rekanalizace, a to samostatně nebo v kombinaci, signifikantně zlepšují funkční výsledky pacientů s ischemickou CMP [10–14]. Akutní symptomatický uzávěr extrakraniální ACI však představuje specifickou situaci, pro jejíž léčbu validní data chybějí. V zásadě se nabízejí čtyři terapeutické postupy a případně jejich kombinace: konzervativní postup, IVT, endovaskulární léčba a CEA.

Konzervativní postup je zcela racionální u pacientů s fixovaným neurologickým deficitem doprovázeným rozsáhlou ischemií na iniciálním CT mozku a minimální nebo žádnou zachranitelnou penumbrou na perfuzním vyšetření. Konzervativně lze postupovat i u pacientů, kde akutní uzávěr ACI proběhl jako tranzitorní ischemická ataka (TIA) nebo se prezentuje minimálním neurologickým deficitem. Nicméně i u těchto minimálně symptomatických pacientů přináší konzervativní postup nezanedbatelná rizika, a to jak z hlediska krátkodobého, tak i dlouhodobého. Z krátkodobého pohledu může kdykoliv dojít k selhání kolaterální cirkulace s následnou hypoperfuzí a zhoršením neurologického deficitu. V důsledku spontánní rekanalizace, která se objevuje v 8,6–20 % případů, může také dojít k recidivě mozkové ischemie i mechanismem arterio- -arteriální embolizace z reziduální významné stenózy ACI [15,16]. Z dlouhodobého hlediska se pak roční riziko vzniku následné CMP u konzervativně léčených pacientů s akutní okluzí ACI pohybuje mezi 5–7 %, což je významně více než u pacientů s asymptomatickou stenózou ACI [17].

IVT pomocí rekombinantního tkáňového aktivátoru plasminogenu je dnes standardem v léčbě pacientů s ischemickou CMP. Vzhledem k velkému objemu trombu je rekanalizační účinek IVT u pacientů s okluzí ACI velmi malý a dosahuje pouze 4,4–14,6 % [18–20]. Nízkému rekanalizačnímu efektu trombolytické léčby pak odpovídají i klinické výsledky. Funkční nezávislosti na okolí (mRS ≤2) je dosaženo pouze v 24,9–28 % případů, což nepředstavuje v porovnání s konzervativní léčbou prakticky žádný benefit [2,20,21]. Navíc, jak ukázala studie ICARO, pacienti s extrakraniálním uzávěrem ACI, kteří byli léčeni IVT, měli signifikantně vyšší riziko letality (25,7 % vs. 15,4 %) a intracerebrálního krvácení (17,8 % vs. 11,1 %) v porovnání s konzervativní terapií [2].

V roce 2015 bylo publikováno několik randomizovaných studií, které prokázaly efektivitu a bezpečnost mechanické trombektomie v léčbě akutní ischemické CMP při uzávěru magistrálních intrakraniálních tepen [11–14]. Přesvědčivé důkazy pro izolované extrakraniální uzávěry ale chybějí. Většina studií zabývajících se endovaskulární léčbou akutních okluzí ACI totiž zahrnuje pacienty s tandemovými lézemi, intrakraniálními nebo T-uzávěry ACI a jen minimum prací s limitovanými počty pacientů se zaměřuje výhradně na izolované extrakraniální postižení ACI [22]. Jadhav, et al. [22] v největší publikované studii na 107 pacientech dosáhl úspěšné rekanalizace uzavřené ACI pomocí karotického stentingu (CAS) v 92 % případů, v okamžiku propuštění z nemocnice mělo 83 % pacientů stabilní nebo zlepšený neurodeficit a ve třech měsících dosáhlo 65 % pacientů funkční nezávislosti (mRS ≤2). Zajímavostí studie bylo, že revaskularizace byla u 70 pacientů (65 %) provedena až za více než 24 hodin od vzniku neurologických příznaků. I přes tento dlouhý časový interval 93 % pacientů stále vykazovalo podstatný rozdíl ve velikosti ischemického jádra a penumbry na CT perfuzi, což zdůrazňuje význam moderních zobrazovacích metod při selekci pacientů s ischemickou CMP vhodných k revaskularizační terapii. Výsledky této studie rovněž poukazují na potenciální limitace endovaskulární léčby izolovaných extrakraniálních uzávěrů ACI. Periprocedurálně došlo u 22 % pacientů k distální embolizaci atero- -trombogenního materiálu do předtím nepostižené intrakraniální mozkové cirkulace, která si v 16 % případů vyžádala další intervenci.

Urgentní CEA stojí v léčbě akutní ischemické CMP v pozadí endovaskulární terapie. Nicméně v situaci izolované extrakraniální okluze ACI nabízí potenciální výhody. Zaprvé, nižší riziko periprocedurální distální embolizace díky využití tzv. „no touch“ techniky, při které je nejprve preparována a následně klampována společná krkavice a vlastní karotická bifurkace s odstupy zevní karotidy a ACI je preparována až bez krevního toku. Tento postup pak považujeme za klíčový zejména u pacientů, kteří byli v iniciální fázi CMP léčeni pomocí IVT a u kterých lze předpokládat přítomnost enzymaticky macerovaného nestabilního trombu. Zadruhé, pacienti po CEA jsou zpravidla zajištěni méně agresivní formou protidestičkové terapie v porovnání s pacienty po CAS, což může snížit riziko periprocedurálního ICH. Recentně byly souhrnně zpracovány výsledky studií zaměřených na urgentní CEA u akutních uzávěrů extrakraniální ACI [23]. Na celkem 175 pacientech byla demonstrována vysoká technická úspěšnost metody s dosažením plné rekanalizace v 93 % případů a klinická efektivita v podobě časného neurologického zlepšení u 66 % pacientů a funkční nezávislosti ve třech měsících (mRS ≤2) u 62 % pacientů.

I když tato studie prokázala, že urgentní CEA je u pacientů s akutním symptomatickým uzávěrem extrakraniální ACI efektivní, je potřeba její výsledky interpretovat s určitými limitacemi. Zaprvé, studie má malý počet pacientů, který neumožňuje spolehlivou statistickou analýzu. Zadruhé, chybí přímé srovnání s ostatními léčebnými modalitami. Zatřetí, jedná se o retrospektivní analýzu.

ZÁVĚR

I přes výše uvedené limitace tato studie prokázala, že pacienti s ischemickou CMP vzniklou na podkladě akutního uzávěru extrakraniální ACI mohou profitovat z urgentní CEA. Chirurgická léčba je ale v této indikaci často neprávem přehlížená. Vzhledem k nedostatku validních důkazů nelze aktuálně s jistotou určit, která metoda revaskularizace má být u pacientů s akutním symptomatickým uzávěrem extrakraniální ACI preferována.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Igor Guňka, Ph.D.

Za Jízdárnou 1985/4

500 09 Hradec Králové

e-mail: igor.gunka@fnhk.cz

ORCID ID: 0000-0003-4374-6809

Zdroje

1. Burke MJ, Vergouwen MD, Fang J, et al. Short-term outcomes after symptomatic internal carotid artery occlusion. Stroke 2011;42(9):2419–2424. doi:10.1161/STROKEAHA.111.615278.

2. Paciaroni M, Balucani C, Agnelli G, et al. Systemic thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and internal carotid artery occlusion: the ICARO study. Stroke 2012;43(1):125–130. doi:10.1161/ STROKEAHA.111.630624.

3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2019;50(12):e344–e418. doi:10.1161/ STR.0000000000000211.

4. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Editor‘s choice – management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: 2017 Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(1):3–81. doi:10.1016/j. ejvs.2017.06.021.

5. Weis-Müller BT, Huber R, Spivak-Dats A, et al. Symptomatic acute occlusion of the internal carotid artery: reappraisal of urgent vascular reconstruction based on current stroke imaging. J Vasc Surg. 2008;47(4):752–759. doi:10.1016/j. jvs.2007.11.042.

6. Beneš V 3rd, Buchvald P, Klimošová S, et al. Acute extracranial occlusion of the internal carotid artery: emergent surgery remains a viable option. Acta Neurochir (Wien). 2014;156(5):901–908. doi:10.1007/s00701-014-2036-6.

7. Gunka I, Krajickova D, Lesko M, et al. Emergent carotid thromboendarterectomy for acute symptomatic occlusion of the extracranial internal carotid artery. Vasc Endovascular Surg. 2017;51(4):176– 182. doi:10.1177/1538574416674641.

8. Schubert J, Witte OW, Settmacher U, et al. Acute stroke treatment by surgical recanalization of extracranial internal carotid artery occlusion: A single center experience. Vasc Endovascular Surg. 2019;53(1):21–27. doi:10.1177/1538574418800131.

9. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2013;44(3):870–947. doi:10.1161/ STR.0b013e318284056a.

10. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014 J;2014(7):CD000213. doi:10.1002/14651858.CD000213.

11. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285–2295. doi:10.1056/ NEJMoa1415061.

12. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019–1030. doi:10.1056/NEJMoa1414905.

13. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11–20. doi:10.1056/ NEJMoa1411587.

14. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372(11):1009–1018. doi:10.1056/NEJMoa1414792.

15. Hause S, Oldag A, Breja A, et al. Acute symptomatic extracranial internal carotid occlusion – natural course and clinical impact. Vasa 2020;49(1):31–38. doi:10.1024/0301-1526/a000826.

16. Pechlaner R, Knoflach M, Matosevic B, et al. Recanalization of extracranial internal carotid artery occlusion after i.v. thrombolysis for acute ischemic stroke. PLoS One 2013;8(1):e55318. doi:10.1371/journal. pone.0055318.

17. Klijn CJ, Kappelle LJ, Tulleken CA, et al. Symptomatic carotid artery occlusion. A reappraisal of hemodynamic factors. Stroke 1997;28(10):2084–2093. doi:10.1161/01.str.28.10.2084.

18. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010;41(10):2254–2258. doi:10.1161/ STROKEAHA.110.592535.

19. Christou I, Felberg RA, Demchuk AM, et al. Intravenous tissue plasminogen activator and flow improvement in acute ischemic stroke patients with internal carotid artery occlusion. J Neuroimaging 2002;12(2):119– 123. doi:10.1111/j.1552-6569.2002. tb00107.x.

20. Romoli M, Mosconi MG, Pierini P, et al. Reperfusion strategies in stroke due to isolated cervical internal carotid artery occlusion: systematic review and treatment comparison. Neurol Sci. 2021;42(6):2301–2308. doi:10.1007/ s10072-020-04735-5.

21. Mokin M, Kass-Hout T, Kass-Hout O, et al. Intravenous thrombolysis and endovascular therapy for acute ischemic stroke with internal carotid artery occlusion: a systematic review of clinical outcomes. Stroke 2012;43(9):2362–2368. doi:10.1161/STROKEAHA.112.655621.

22. Jadhav A, Panczykowski D, Jumaa M, et al. Angioplasty and stenting for symptomatic extracranial non-tandem internal carotid artery occlusion. J Neurointerv Surg. 2018;10(12):1155–1160. doi:10.1136/ neurintsurg-2018-013810.

23. Beneš V 3rd, Bradáč O, Horváth D, et al. Surgery of acute occlusion of the extracranial internal carotid artery – a meta-analysis. Vasa 2020;49(1):6–16. doi:10.1024/0301-1526/a000801.