Co říkají současné evropské guidelines o diagnostice a léčbě glaukomu?

Nejméně u poloviny pacientů s glaukomem je tato nemoc diagnostikována pozdě. Pokročilost v době diagnózy, oboustrannost postižení a nižší věk přitom představují hlavní rizikové faktory slepoty v důsledku glaukomu. Doporučením Evropské glaukomové společnosti (EGS) pro jeho diagnostiku a léčbu se věnovali MUDr. Jana Nekolová, Ph.D., z Oční kliniky LF UK a FN Hradec Králové a MUDr. Marek Fichtl z Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, jenž doplnil postřehy z praxe.

Glaukom je v Evropě 2. nejčastější příčinou slepoty a více než 10 % pacientů oslepne na obě oči nebo se v průběhu života musí vyrovnat s výraznou progresí změn v zorném poli obou očí. Glaukom pro jeho rozmanitost není snadné definovat a jeho klasifikace v praxi představuje úskalí. Cílem snažení oftalmologů je tedy podle slov přednášejících efektivní vyhledávání rizikových pacientů, správná diagnostika, sledování a účinná léčba, aby nebyla negativně ovlivněna kvalita života a nedocházelo k progresi onemocnění.

Co je doporučeno v diagnostice a co nikoliv

Z diagnostických postupů EGS doporučuje kompletní oftalmologické vyšetření, gonioskopii (jež má být základem u pacientů s glaukomem nebo podezřením na něj), perimetrii (opakované provedení stejného testu na stejném přístroji umožňuje analýzu v čase, má tedy zásadní důležitost), tonometrii, vyšetření zrakového nervu (ZN), vrstvy nervových vláken a makuly (v mydriáze). Při stanovování nitroočního tlaku (NT) představuje zlatý standard Goldmannova aplanační tonometrie a platí, že NT má být určen pro každé oko pacienta zvlášť. Jako volitelné postupy jsou uváděny stanovení centrální tloušťky rohovky a optická koherenční tomografie (OCT).

Nedoporučují se korekce NT podle pachymetrie, vyšetření hloubky přední komory (PK) jinak než gonioskopicky, krátkovlnná perimetrie, stanovení diagnózy a sledování progrese glaukomu jen podle poměru průměru exkavace a terče ZN (C/D), provokační testy pro diagnostiku glaukomu s uzavřeným úhlem i umělá inteligence (jež má sice podle odborníků velký potenciál, ale zatím i mnoho úskalí).

K hodnocení progrese glaukomu se nedoporučuje používat velikost exkavace ZN, neboť ta velmi závisí na velikosti terče ZN, pozornost by měla být soustředěna primárně na neuroretinální lem. Naopak velice se doporučuje fotodokumentace nebo alespoň detailní nákres, OCT je brána jako doplňkové vyšetření.  

Léčbu je třeba individualizovat, s indikací operace neotálet

Terapie musí být přizpůsobena potřebám a míře progrese u každého pacienta – zásadní princip spočívá v individualizaci. Cílem je zachování zrakových funkcí i kvality života pacienta – na ni mají relativně malý dopad časné až středně těžké glaukomové změny, zatímco těžké a přítomné na obou očích ji ovlivňují zásadně negativně. Ovlivnění kvality života glaukomem a rychlost progrese podmiňuje určení cílového NT, intenzity léčby a frekvence kontrol. 

Léčba glaukomu může být konvenční, laserová nebo chirurgická, přičemž výběr typu operace záleží na typu glaukomu, cílovém tlaku, anamnéze, dalších rizikových faktorech, zkušenostech chirurga i přání pacienta. S indikací chirurgické léčby by se nemělo otálet, neboť její pozdní provedení s sebou nese vyšší riziko ztráty zbytku zrakových funkcí. Měla by přijít ke slovu při nedosažení uspokojivé kompenzace nebo netolerování jiných forem léčby, progresi nebo non-compliance pacienta. Jako primární intervence EGS doporučuje u primárního glaukomu s otevřeným úhlem trabekulektomii s antimetabolity, u primárního glaukomu s uzavřeným úhlem potom:

• v případě okludabilního úhlu laserovou iridotomii (LI) při vysoké hypermetropii, nutnosti opakované mydriázy, horší dostupnosti nemocnice;
• při uzávěru úhlu u osob mladších 50 let LI;
• při uzávěru úhlu u osob starších 50 let operaci čočky nebo LI;
• při dekompenzaci NT antiglaukomové operace. 

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroj: Nekolová J. Guidelines 2020 – nové přístupy v léčbě glaukomu. XXX. výroční sjezd České oftalmologické společnosti ČLS JEP, Brno, 9. září 2022.