Bedside assessment: orientační urodynamické vyšetření u lůžka pacienta

Overview

Diagnostika a terapie inkontinence moči u starých pacientů se zhoršenou mobilitou je pro jejich obtížnější vyšetřitelnost často nedostatečná. V článku je popsán vyšetřovací postup vhodný pro tuto skupinu pacientů.

Klíčová slova:
inkontinence, bedside assessment.

Úvod

Bedside assessment je orientační metoda sloužící k vyšetření dysfunkcí dolních cest močových, především inkontinence moči. Je vhodná pro staré, polymorbidní, špatně pohyblivé pacienty, u kterých z praktických důvodů není reálné provádět standardní urodynamické vyšetření.

Vyšetření vychází z předpokladu, že nejpodstatnějšími údaji dostačujícími k diferenciální diagnostice inkontinence jsou informace o kapacitě měchýře, senzitivitě, přítomnosti netlumených detruzorových kontrakcí a úniku moči při stresových manévrech. Na základě těchto indicií je většinou možno stanovit diagnózu a terapeutický postup. Nejjednodušší cestou jak získat výše uvedené údaje je takzvané „eye ball“ urodynamické vyšetření. Můžeme jej provést bez nutnosti složitého transportování nemocného, dá se snadno zopakovat a finanční náklady jsou minimální (obr. 1).

Provedení orientačního urodynamického vyšetření u lůžka pacienta

Orientační urodynamické vyšetření začínáme odebráním anamnézy a provedením fyzikálního vyšetření. Provádíme záznam mikčního deníku, kde zaznamenáváme příjem a výdej tekutin, frekvenci mikcí a úniků moči. Na základě získaných informací si vytvoříme představu o funkční kapacitě močového měchýře a do značné míry je možno usuzovat i na typ inkontinence.

Fyzikální vyšetření pacienta se skládá z aspekce zevního genitálu

• v klidu a při stresovém manévru,
• vyšetření per rectum u mužů (pátráme především po zvětšené prostatě, eventuálně jiné patologii),
• per vaginam u žen (pátráme po descensu dělohy, cystokéle, rektokéle, eventuálně jiné patologii),
• hodnocení tonu svalstva dna pánevního a análního svěrače, perianogenitálního čití a análního a bulbokavernózního reflexu, a 
• vyšetření volní kontrakce análního sfinkteru.

Před vyšetřením sledujeme, jakým proudem pacient močí, jak dlouho, zda musí tlačit. Informuje nás to o pravděpodobnosti subvesikální obstrukce, hypoaktivitě detruzoru, zapojování břišního lisu během mikce.

Po mikci zjišťujeme velikost rezidua zavedením katetru (14-16Ch), provádíme chemickou analýzu moči a pokračujeme pomalým plněním měchýře Janettovou stříkačkou cca po 50 mililitrech za minutu (obr. 2).

Takto můžeme zjistit přítomnost striktury uretry, infekce v močových cestách a hodnotíme kapacitu měchýře, sensitivitu, únik moči při stresových manévrech a je možno vyslovit suspekci na přítomnost netlumených detrusorových kontrakcí.

V ideálním případě využijeme k plnění místo stříkačky infuzní roztok umístěný cca 20 cm nad úrovní symfysy a necháme měchýř plnit gravitačním gradientem. Pokud chceme vyšetření ještě zpřesnit, použijeme dvoucestný katetr – první kanál k plnění močového měchýře, druhý kanál připojíme na ustřižený infuzní set připevněný k měřítku, na kterém sledujeme přibližné pohyby tlaku v měchýři (obr. 3). Během plnění necháváme pacienta kašlat nebo provést jiný stresový manévr k identifikaci stresového úniku moči. Na rozdíl od použití Janettovy stříkačky je takto možno přesněji stanovit senzitivitu a eventuálně vyslovit suspekci na netlumené detrusorové kontrakce.

Vyšetření končíme odstraněním cévky a provedením stresových manévrů, pacient vsedě nebo vestoje zkouší kašlat, a pozorujeme, zda dochází k úniku moči při naplněném měchýři, respektive posuzujeme znovu přirozenou mikci.

Na základě získaných údajů je většinou možno říci, zda se jedná o inkontinenci z přetékání (při hypoaktivtě detruzoru nebo subvesikální obstrukci), stresovou, nebo inkontinenci urgentní, popřípadě syndrom OAB.

Závěr

Výše uvedeným způsobem je možno vyšetřit většinu špatně pohyblivých pacientů. Není proto na místě inkontinenci u starých špatně pohyblivých pacientů řešit paušálně zavedením PK nebo plenkami. Pokud si uděláme trochu času, je možno ve spolupráci se sestrou, nebo členem rodiny získat poměrně jasnou představu o charakteru inkontinence a rozhodnout se o adekvátní terapii.

doc. MUDr. Roman Zachoval Ph.D.

Urologické oddělení FTNsP

Vídeňská 800

140 59 Praha 4-Krč

E-mail: roman.zachoval@ftn.cz