Únavové – stresové zlomeniny

Zlomeniny, které jsou dnes nejčastěji nazývané zlomeninami stresovými, jsou zajímavým onemocněním s komplexní patofyziologií. Jejich ošetření by nemělo skončit pouze péčí ortopeda, ale mělo by vést k hlubšímu zamyšlení nad jejich etiologií a možnostmi jejího ovlivnění. Jedná se o problém nutričně- endokrinologicko/gynekologicko-osteologický. Především u postižených žen je nutné intervenovat všechny složky syndromu FAT (female athlete triad). Farmakologicky je zásadní dostatečný přísun kalcia a saturace – normalizace hladin vitaminu D. Většině opakovaných stresových zlomenin je tak možné předcházet.

Zlomeniny, které vznikají spontánně, bez úrazu, jsou jistě již ze své podstaty zvláštní a pozoruhodné. Měly by vést ošetřující lékaře k zamyšlení. Historie jejich poznávání sahá do 19. století, kdy pruský vojenský lékař Briethaupt v roce 1855 poprvé popsal tento typ postižení klinicky u rekrutů. Na první radiologický popis jsme si museli počkat do roku 1897, kdy Stechow popsal radiologický obraz únavových zlomenin metatarzů opět u rekrutů. U civilní osoby byl tento stav poprvé popsán v roce 1921 a u sportovce v roce 1934. První přehledný článek o této problematice vznikl až sto let od prvního popisu v roce 1956.1 Pro tento typ zlomenin byla historicky užívána řada synonym – pochodové („march“) zlomeniny, spontánní zlomeniny, pseudozlomeniny, zlomeniny z vyčerpání („exhaustion“), z přetížení („overuse“), únavové („fatigue“), atypické aj. Dnes se terminologie v anglosaské oblasti většinou stabilizovala na zlomeninách stresových. Nicméně každý název vystihoval také bezradnost ohledně patofyziologie tohoto jevu. Problémem je rozlišení, zda se jedná spíše o normální kost vystavenou abnormální zátěži, nebo o abnormální kost exponovanou jinak přiměřenému stresu.

Dnes z hlediska patofyziologických mechanismů rozdělujeme zlomeniny bez jasného traumatického mechanismu na:

• zlomeniny únavové – stresové,

• zlomeniny typu insufficiency,

• zlomeniny patologické,

• zlomeniny atypické.2

Stresové zlomeniny

Stresové zlomeniny (SZ) představují 20 % úrazů ve sportovní medicíně, až 31 % v běžeckých disciplínách, z hlediska armádního postihují 10 % ženských rekrutů a 3 % mužských.3 Klinické podezření má vzniknout vždy, pokud najdeme lokalizovanou bolestivost delší než 3 týdny a jinak obtížně vysvětlitelnou. V minulosti se užívala řada klinických testů při podezření na únavové zlomeniny dlouhých kostí, které spočívaly v aplikaci torze nebo flexe na suspektní oblast (Fulcrumův test, Faberův test aj.). Později užívaná scintigrafie vykazovala 74–84% senzitivitu, ale pouze 33% specificitu. Dnes je zlatým standardem vyšetření magnetickou rezonancí s 86–100% senzitivitou a 100% specificitou. Z celé řady různých systémů MRI klasifikací stresových zlomenin je nyní užívána klasifikace podle Fredericsona,4, 5 rozlišující SZ do čtyř stupňů:

• stupeň 1: pouze periostální edém,

• stupeň 2: edém kostní dřeně pouze v T2 zobrazení,

• stupeň 3: edém kostní dřeně jak v T1, tak i T2 zobrazení,

• stupeň 4: 4A – intrakortikální abnormita a 4B –prokazatelná linie lomu.

Tato MRI klasifikace SZ má přímou vazbu na dobu hojení a u sportovců také nejsledovanější parametr – čas, kdy se mohou vrátit do plného tréninku (RTST – return to sport time). V případě 1. stupně to bývají 3–4 týdny, v 2. stupni 5–6 týdnů, u zlomenin 3. stupně 11 až 12 týdnů a u 4. stupně 14 týdnů i déle.6

Patofyziologie

Z hlediska patofyziologie existují dva navrhované modely vysvětlení vzniku SZ. Podle teorie primárního mikropoškození zátěž kosti vede k mikropoškození, následné zvýšené remodelaci oblasti s výsledným oslabením kosti a SZ. Teorie primární remodelace považuje za primární akcelerovanou lokální remodelaci kosti jako reakci na zátěž, která vede k lokálnímu oslabení, mikropoškození a následné SZ. Společným rysem obou hypotéz je selhání remodelační aktivity.

V dnešní době je obecně přijímán spíše druhý zmiňovaný mechanismus, který vysvětluje primární akceleraci remodelace řadou faktorů od poruch sekrece pohlavních hormonů, přes poruchy hospodaření s energií až po negativní režimová opatření.7

Rizikové faktory

Z praktického hlediska mezi klinické rizikové faktory vzniku SZ patří nezdravý životní styl – kouření, alkoholismus, nízké hladiny vitaminu D. Z režimového hlediska excesivní fyzická aktivita aplikovaná na nepřipravené jedince, především typu běžeckých disciplín. Mezi velmi významné rizikové faktory patří jistě ženské pohlaví. Sportující ženy mají 1,5–3,5× vyšší pravděpodobnost SZ proti mužům.8 Tato dominance je tak vý znamná, že vedla a dále vede k velmi podrobnému zkoumání tohoto fenoménu. Prvkem, který ženy vystavuje vysokému riziku SZ, je syndrom FAT (female athlete triad).9,10

Syndrom FAT je tvořen přítomností:

1. low EA – energy availability, negativní dysbalancí mezi příjmem a výdejem energie,

2. významnými nepravidelnostmi menstruačního cyklu, případně i delšími – dlouhými obdobími sekundární amenorey,

3. snížením kostní denzity proti referenční populaci.

Snížená dostupnost energetických zdrojů v období stresové zátěže je základním a nejdůležitějším rizikovým faktorem a spouštěčem dalších problémů, které vedou adaptačním mechanismem k syndromu funkční hypotalamické amenorey (FHA). Dochází ke zvýšení sekrece kortikotropin stimulujícího hormonu (CRH) a naopak útlumu sekrece v gonadotropní ose. Samotná amenorea zvyšuje riziko SZ 2,5×, FAT syndrom pak 7×, aktuální oligo-amenorea zvyšuje riziko SZ 4,7×. Byla prokázána i vazba sekundární kompletní amenorey na vícečetné a opakované SZ a existuje i závislost mezi počtem cyklů za rok a rizikem SZ. Ženy s oligo-amenoreou trpí také vyššími stupni SZ podle stupnice MRI. Přitom podle loňské studie z USA 47 % vrcholových sportovkyň udává významné nepravidelnosti cyklu nebo epizody sekundární amenorey a 25 % z nich prodělalo SZ.

Z gynekologického hlediska je velmi silným rizikovým faktorem opoždění menarche. Devadesát procent vrcholové kostní hmoty získávají mladé ženy ve věku do 18 let a dosažení adekvátní a optimální vrcholové kostní hmoty (PBM – peak bone mass) může snížit riziko zlomenin o 50–80 %. Přitom nejrychlejší nárůst kostní hmoty se odehrává mezi 11. až 14. rokem věku a vý znamně se zpomaluje po 16. roce věku. Pokud tedy dívky mají menarche po 14. až 15. roce věku, dochází ke ztrátě ideálního „okna“ pro tvorbu skeletu a riziko nízké kostní hmoty se zvyšuje 4×. V adolescenci trpí oligo-amenoreou až 24 % sportovkyň a až 62 % z nich vykazuje rysy zahrnované pod „poruchy příjmu potravy“ v nejrůznější formě. Jako poslední rizikový faktor FAT syndromu jsou tak logicky nižší hodnoty kostní denzity. Z-skóre pod −2,0 vykazuje 15,4 % mladých sportovkyň a 39,8 % jich vykazuje BMD v rozmezí Z-skóre −1,0 až −2,0.11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18

Prevence – vitamin D a kalcium

Podstatné je zachytit a intervenovat jednotlivé prvky FAT syndromu již ve stadiích subklinických, např. z gynekologického hlediska registrovat pozdní menarche, poruchy luteální fáze a anovulaci, z nutričního hlediska dbát na adekvátní kalorický příjem se snahou o normální pestré složení stravy, z osteologického hlediska korigovat přísun kalcia a hladiny vitaminu D. Vývoj jednotlivých prvků syndromu FAT může být v jednotlivých bodech nerovnoměrný a individuálně odlišný (Obr. 1).

Stresové zlomeniny byly poprvé registrovány u mladých branců a dodnes trápí i ty nejvyspělejší armády. V současné době se SZ vyskytují u mladých mužů vstupujících do armády v poměru 19/1000, ale u žen 80/1000, zatímco u vojáků v aktivní službě je to pouze 3/1000.19 Po vstupu do armády a zahájení výcviku dochází z osteologického hlediska k adaptačnímu zvýšení kostní formace. SZ jsou častější u osob s deficitem vitaminu D a nedostatečným přísunem kalcia, u žen jsou vý znamně častější při anamnéze poruch menstruačního cyklu. Metaanalýzy armádních studií prokazují nejen pozitivní trend mezi výskytem SZ a hladinami vitaminu D, ale i mezi hladinami vitaminu D a rychlostí hojení SZ. Insuficientní nebo dokonce deficitní saturaci vitaminem D v armádě považuje Společnost amerických vojenských lékařů za tak alarmující, že vydala v loňském roce deklaraci s názvem Vitamin D deficiency in the military – it is time to act! V tomto prohlášení konstatují, že deficit vitaminu D je málo diagnostikovaný a málo intervenovaný. Přitom se jedná o kriticky důležitý a snadno modifikovatelný rizikový faktor, jehož intervencí je možné snížit výskyt muskuloskeletálních poranění a významných nákladů s nimi spojených. Saturace kalciem a vitaminem D dokázala v řadě studií snížit výskyt SZ v průměru o 20 %.20, 21, 22, 23, 24 K základním modifikovatelným rizikovým fak torům patří zajištění dostateč ného přísunu energie, dostatek odpočinku a spánku.

Léčba

Pokud již ke SZ dojde, je nutné intervenovat postupně všechny prvky syndromu FAT. Zajištění dostatečného a vyváženého přísunu energetických zdrojů je opatřením základním a také nejrychleji modifikovatelným faktorem. Efekt tohoto opatření se projeví v řádu dnů nebo týdnů. V případě intervence poruch menstruačního cyklu se jedná o horizont řady měsíců a vyžaduje spolupráci se vzdělaným a v problematice orientovaným gynekologem. Většinou ve snaze dosáhnout pravidelného cyklu je třeba užívat orální kontraceptiva, která zlepšují kostní zdraví žen s amenoreou nebo významnými poruchami cyklu. Intervence třetího bodu – ovlivnění kostního zdraví – pak vyžaduje časový horizont řady let a často ani po mnoha letech nedochází k úplné úpravě škod způsobených v období dospívání. Z farmakologického hlediska žádný ze současných přípravků užívaných rutinně v osteologii k intervenci osteoporózy není schválen v indikaci SZ. Letos končí ve Velké Británii studie RE TURN (Research on Efficacy of Teriparatide Use in the Return of recruits to Normal duty) hodnotící přínos užívání osteoformačního teriparatidu na hojení SZ.25

Závěr

Zlomeniny, které mají řadu názvů a pro něž v tomto článku používáme asi nejčastější anglosaský ekvivalent „stresové“, jsou komplexním onemocněním, a vyžadují proto také komplexní multioborový přístup. Je třeba se vždy zamyslet nad možností genetické predispozice, je třeba pečlivým internistickým vyšetřením vyloučit stavy kompromitující kostní sílu (celiakie, intolerance laktózy, hyperkalciurie…), je nutné u dívek sledovat čas menarche a u žen pravidelnost cyklu a případně zasáhnout terapeuticky. Je vhodné osvojit si fenomén FAT syndromu. Především je ale třeba v případě navýšení zátěže adekvátně navýšit i kalorický příjem. Z nutričního hlediska je dále nutné zajistit dostatečný přísun kalcia a normalizovat hladiny vitaminu D. A samozřejmě – jak napovídá řada synonym pro tento typ zlomenin – je nutné se zamyslet nad stupněm zátěže organismu. Všechna uváděná synonyma mají význam spíše zavádějící. Tyto zlomeniny jsou především problémem nutričním, endokrinologickým, gynekologickým a osteologickým. Pokud vezmeme tento fakt v potaz, pak většina SZ se stává preventabilními. Stresové zlomeniny vyžadují od ošetřujících lékařů hlubší zamyšlení a spolupráci s dalšími odborníky.

MUDr. Jiří Jenšovský, CSc.

Interní klinika 1. LF UK a Ústřední vojenská nemocnice-Vojenská fakultní nemocnice, Praha

MUDr. Radka Balážová

Individuální program péče a pracovně lékařské služby, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha