Komentář k článku Inhibitory SGLT2 a GLP-1 receptoroví agonisté u diabetu 2. typu: rychlé doporučení BMJ

Uvedené „rychlé“ doporučení je jedním z mnoha, jež byla vytvořena ve spolupráci s neziskovým výzkumným a inovačním programem MAGIC (Making Grade the Irresistible Choice) ve spolupráci s různými renomovanými partnery, např. periodikem BMJ (British Medical Journal). Cílem této iniciativy je urychlit převádění důkazů do praxe a prostřednictvím důvěryhodných doporučení rychle a transparentně podat odpověď na důležité otázky.

Protože vytvoření nových guidelines zabere obvykle několik let, dochází nutně k tomu, že do aktualizace předchozího vydání je mnoho nemocných léčeno podle starších, již neaktuálních doporučených postupů. Devízou zde předkládaných rychlých doporučení, která jsou aktualizována neustále, je vedle flexibility i jejich stručnost, vždy s užitím aktuálních dat a vlastních výpočtů a hodnocení, ale i naprostá nezávislost na farmaceutickém průmyslu.1 Zejména pro terénní lékaře je často nemožné detailně prostudovat doporučené postupy odborných společností, nezřídka zabírající tisíce stran A4. Ty mnohdy nedávají odpovědi na komplikované klinické situace (typicky nemocní s více komorbiditami, geriatričtí/křehcí nemocní, s limitovanou prognózou, nutnost vystačit s omezeným rozpočtem apod.). Na rozdíl od některých oborů zaměřených na určitou orgánovou soustavu, zejména operačních, kde může být doporučený postup odborné společnosti celkem jednoznačný a déle platný (např. urologie, ortopedie…), je situace ve vnitřním (praktickém) lékařství značně komplikovanější a podobných stručných souhrnů a také klinických rozhodovacích nástrojů vycházejících z nesmírného množství aktuálních důkazů je zde zapotřebí podstatně více.

Přínos pro praxi

Toto konkrétní doporučení může být zajímavé i pro českého čtenáře, přičemž není nijak v rozporu s guidelines České diabetologické společnosti ani doporučenými postupy Společnosti praktického lékařství (a ani relevantními mezinárodními guidelines). Zcela správně je zde definována i populace nemocných s diabetes mellitus 2. typu, která bude z nasazení moderních léčiv (inhibitorů SGLT2 – SGLT2i i agonistů receptorů pro GLP-1 – GLP-1 RA) nejvíce profitovat. Je zdůrazněna nutnost metabolické kompenzace pacientů s těžce dekorigovaným diabetem (glykovaný hemoglobin HbA_1C nad 75 mmol/mol), kteří jsou ve zvýšené míře ohroženi orgánovými komplikacemi diabetu. Čtenář není zavalen nadmírou výsledků z klinických studií, jež se mu často jinak dostávají bez uvedení celého kontextu, avšak nechybí zde klíčové údaje (např. NNT, NNH), které mu dávají možnost rychle zhodnotit, nakolik bude určitý pacient profitovat z konkrétních novějších antidiabetik. Jsou uvedeny i nejdůležitější nežádoucí účinky, kontraindikace a další praktické limitace léčby.

Regionální specifika

V textu jsou patrné určité kulturní odlišnosti, například tendence ke sdílenému rozhodování (zda si přeje pacient snížit riziko úmrtí, probrání možných nežádoucích účinků s pacientem, cenových aspektů a podobně), což zatím není v takové míře v našich podmínkách běžné.

Lékař praktikující v tuzemsku bude většinou konfrontovat odborná doporučení s úhradovými podmínkami zdravotních pojišťoven, které bohužel neumožňují nasadit moderní léčbu všem pacientům, kteří by z ní profitovali. Zde je třeba apelovat na nutnost nezaměňovat úhradové podmínky a medicínské indikace. Toto však již není ani českým praktickým lékařům, internistům, diabetologům ani dalším specializacím neznámé – docela běžnou situací je úhrada léku, např. GLP-1 RA, samotným pacientem, toto i díky jejich využití k terapii obezity – často právě v ordinaci praktického lékaře. Pacientovi by vždy měly být nabídnuty a vysvětleny všechny postupy přicházející v úvahu, a to i ty, které nejsou zatím hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění – nemělo by se např. čekat až na dekompenzaci DM (dosažení HbA_1C 60 mmol/mol a více – dle aktuálních doporučení) s cílem splnit takto podmínky pro nasazení moderní farmakoterapie diabetu.

Shrnutí

Lze shrnout, že uvedené doporučení pregnantně shrnuje současné postavení využití SGLT2i a GLP-1 RA, a to striktně v duchu medicíny založené na důkazech. U nemocných s diabetem 2. typu, kardiovaskulárním onemocněním a chronickým onemocněním ledvin by dle předkládaných doporučení měly SGLT2i být přidány ke stávající léčbě diabetu (zejména je-li cílem snížit kardiovaskulární a renální riziko), GLP-1 RA představují jejich rozumnou alternativu. Otázka volby mezi oběma lékovými skupinami je vždy výsledkem individuálního hodnocení pacientových rizik, ale i jeho preferencí (p. o. versus injekční aplikace), souběžné medikace (např. možnost kombinace DPP4 inhibitorů s SGLT2i* vs. nemožnost podávání DPP4i s GLP-1 RA).

Podobná doporučení různých iniciativ (např. Choosing Wisely) si již delší dobu nacházejí cestu k českým čtenářům např. díky aktivitám internistické a intenzivistické společnosti a lze jen doufat, že podobné nástroje budou českými praktiky, internisty a lékaři dalších specializací využívány stále častěji. Autor komentáře tedy velmi vítá tuto aktivitu vydavatelství Světa praktické medicíny, které zprostředkovává tyto užitečné postupy i tuzemským čtenářům z řad lékařů z praxe.