Obezita u seniorů

Obezita je chronické onemocnění s rostoucí prevalencí, které vede ke zvýšené morbiditě a mortalitě. Přidružená onemocnění související s obezitou a komplikace z ní vyplývající zhoršují věkem podmíněný pokles fyzických funkcí, ovlivňují negativně soběstačnost a urychlují pokles soběstačnosti seniora. Z několika metaanalýz je zřejmé, že mortalita a morbidita spojené s nadváhou a obezitou narůstají u seniorů až při BMI převyšujícím 30 kg/m2. Správný management obezity by měl minimalizovat ztrátu svalů a kostní hmoty a zabránit progresi do sarkopenické obezity. Role farmakoterapie, endoskopických výkonů a bariatrické chirurgie u starších osob není doposud dostatečně objasněna, protože jen malá část obezitologických studií zahrnovala seniorskou populaci.

Podle Světové zdravotnické organizace se počet obézních obyvatel od roku 1975 celosvětově ztrojnásobil a podle současných odhadů bude v roce 2030 trpět nadváhou a obezitou až 60 % světové populace, tedy až 3,3 miliardy osob. WHO prohlásila obezitu za globální epidemii, se svým dopadem na společnost patří mezi největší zdravotní problémy současnosti. Dramaticky se zvyšující prevalence obezity se celosvětově dotýká také seniorské části populace. Vlivem stárnutí populace tvoří senioři v mnoha zemích nejrychleji rostoucí skupinu obyvatel. V současnosti postihuje obezita mezi 18 až 30 % celosvětové populace nad 65 let.

Česká republika patří v rámci Evropské unie mezi státy s nejvyšším zastoupením obezity a nadváhy. V roce 2019 mělo podle Statistického úřadu Evropské unie (Eurostat) 49 % českých seniorů ve věkové kategorii 65–74 let nadváhu a 28 % bylo obézních. Ve věkové kategorii nad 75 let byla situace příznivější, 47 % se pohybovalo v pásmu nadváhy a 21 % v pásmu obezity. Z hlediska pohlaví je situace u mužů seniorů horší než u žen seniorek. Ve věkové kategorii 65–74 let bylo až 79 % mužů v oblasti nadváhy nebo obezity. U seniorů nad 75 let byla situace příznivější, v pásmu nadváhy a obezity bylo 65 % žen a 73 % mužů (Obr. 1 a 2).

Patofyziologie

Stárnutí je spojeno s významnými změnami ve složení těla a metabolismu. Mezi 20. a 70. rokem života dochází k progresivnímu úbytku beztukové hmoty (FFM– fat free mass), zejména svalů, a zároveň pozorujeme asi 40% nárůst tukové hmoty (FM – fat mass). U seniorů po dovršení 70 let věku již k úbytku beztukové a tukové hmoty dochází současně. S věkem se mění taky distribuce tuku. Dochází k úbytku podkožního a k nárůstu viscerálního tuku, tuk se výrazněji ukládá do vnitřních orgánů a kosterního svalstva. V důsledku ztráty kosterního svalstva dochází s věkem k postupnému poklesu bazálního metabolismu, a to o 2–3 % za dekádu mezi 20. a 50. rokem věku, po dovršení 50 let již bazální metabolismus klesá o 4 % za dekádu. Na snížení energetického výdeje ve stáří se významně podílí i redukce fyzické aktivity.

Nadměrné množství tuku vede k poškození buněčné architektury tukové tkáně a k ovlivnění počtu imunitních buněk. Klesá zastoupení Th2 buněk, M2-makrofágů, a naopak dochází ke zvýšení podílu prozánětlivých buněk, jako jsou CD8+ T buňky a M1-makrofágy.

V tukové tkáni dále dochází k zvýšenému uvolňovaní mastných kyselin, buněčné hypertrofii, mitochondriální dysfunkci, hypoxii s následným uvolňováním řady prozánětlivých adipokinů, jako je leptin, TNF-α , IL-6, MCP-1 (monocyte chemoattractant protein).

Zvýšená produkce zánětlivých molekul vyvolává katabolické účinky na svalovou hmotu a podílí se na progresi sarkopenie, což má za následek snížení fyzické výkonnosti, poruchy pohyblivosti a rozvoj křehkosti (frailty). Chronický zánětlivý stav, který vzniká, vede ke ztrátě svalové hmoty, k rozvoji inzulinové rezistence, snížení imunitních funkcí, k poklesu kognitivních funkcí, k urychlení rozvoje aterosklerózy.

Ve stáří dochází také k endokrinním změnám, a to ke snížení hladiny estrogenu, testosteronu, globulinu vázajícího pohlavní hormony (SHBG) a dihydroepiandrosteronu (DHEA), růstového hormon, IGF-1 (insulin-like growth factor) či leptinu a řady dalších. Na druhé straně dochází k zvýšení hladiny prolaktinu a kortizolu, volného T4 a sekundární hyperparatyreóze za deficitu vitaminu D. Tyto hormonální změny, ke kterým dochází při normálním stárnutí, jsou zvýrazněné za přítomnosti abdominální obezity.

BMI jako měřítko obezity u seniorů?

Světová zdravotnická organizace definuje obezitu u dospělé populace pomocí body mass indexu (BMI). Hodnota BMI v rozsahu 30–34,9 kg/m² je definována jako obezita 1. stupně, BMI v pásmu 35–39,9 kg/m² poukazuje na obezitu 2. stupně a BMI ≥ 40 kg/m² na obezitu 3. stupně. BMI, který lépe koreluje s tělesným obsahem tuku u běžné dospělé populace, může u seniorů buď podceňovat stupeň obezity vlivem změn v tělesném složení, nebo ji nadhodnocovat v důsledku ztráty výšky z komprese obratlů a kyfózy. Vztah mezi BMI a rizikem onemocnění je tedy u starších lidí méně vyjádřený než u mladších dospělých. Přibývá důkazů, že z hlediska úmrtnosti, kardiovaskulárního a metabolického rizika, a dokonce i z hlediska funkce v organismu může být distribuce tělesného tuku důležitější než jeho množství. Z několika metaanalýz je zřejmé, že mortalita a morbidita spojená pouze s nadváhou a obezitou se ve vyšším věku zvyšuje až při BMI > 30 kg/m². Pro seniorský věk je ideální hodnota BMI s ohledem na mortalitní riziko 27– 27,9 kg/m². Nevýhodou použití BMI je, že nezohledňuje procento tuku v těle.

Jako vhodnější ukazatel vztahu obsahu tělesného tuku a mortality je pro seniory obvod pasu. Obvod pasu lépe koreluje s celkovým obsahem tuku a nitrobřišním podílem tuku a u starších osob lépe předpovídá nepříznivé zdravotní účinky obezity. Zvýšené riziko zdravotních komplikací je podle WHO u žen při obvodu pasu ≥ 80 cm, u mužů pak ≥ 94 cm. Vysoké riziko představuje obvod pasu u žen ≥ 88 cm a u mužů ≥ 102 cm. Pokud hodnotíme vliv procentuálního množství tukové hmoty, považujeme u žen za patologickou hodnotu tuku > 35 %, u mužů > 25 %, nicméně s věkem procentuální zastoupení roste a tyto hodnoty nejsou u seniorů zcela odpovídající. Zatím nemáme k dispozici dostatečně validní data, která by přesně určovala hodnoty pro seniorskou populaci.

Sarkopenická obezita u seniorů

Podle definice navržené evropskou pracovní skupinou European Working Group on Sarcopenia in Older People v roce 2018 je sarkopenie definována jako progresivní generalizované onemocnění kosterních svalů spojené se zvýšeným rizikem zdravotních komplikací, jako jsou pády, zlomeniny, porucha soběstačnosti, zvýšená mortalita. Ztráta svalové funkce se vyskytuje involučně, je věkově podmíněna (primární sarkopenie). K sarkopenii může docházet i dříve (sekundární sarkopenie) v důsledku chronických onemocnění, fyzické inaktivity nebo malnutrice. Příčiny vzniku sarkopenie ve stáří jsou multifaktoriální, patří mezi ně stárnutí pohybového a nervosvalového aparátu, nutriční poruchy (deficit vitaminu D, snížený příjem proteinů), omezená fyzická aktivita, zvýšená produkce zánětlivých cytokinů a multimorbidita.

Na sarkopenii je důležité myslet a identifikovat včas pacienty, kteří jsou jí ohroženi, a současně odhalit ty s již rozvinutou formou. Užitečné jsou v tomto případě varovné signály sarkopenie (red flags). Mezi ně patří příznaky, jako je celková slabost, pokles hmotnosti, pomalá chůze, únava nebo ztráta energie. V současnosti můžeme využívat diagnostický algoritmus, kde máme k dispozici nástroje k měření jednotlivých parametrů. Svalovou sílu hodnotíme sílou stisku ruky pomocí ručního dynamometru. Patologické hodnoty jsou pro muže < 27 kg, pro ženy < 16 kg. K hodnocení svalové síly můžeme dále využít test postavení ze sedu (chair stand test). Diagnózu sarko penie potvrzujeme měřením nízkého množství svalové hmoty nebo její kvality pomocí DXA/BIA (bioimpedance analysis). Mezní hodnoty jsou dány pomocí appendicular skeletal muscle mass (ASM, hmota svalů všech čtyř končetin) – pro muže < 20 kg, pro ženy pak < 15 kg; adjustované mezní hodnoty k výšce (ASM/výška²) – pro muže < 7,0 kg/m², pro ženy < 5,5 kg/m². Funkční závažnost sarkopenie se posuzuje hodnocením fyzické výkonnosti. V případě nízké fyzické zdatnosti (dokumentované výkonnostními testy) se jedná o těžkou sarkopenii.

Termín sarkopenická obezita byl použit v roce 2004 Roubenoffem. Tento termín označuje současnou přítomnost nadbytku tukové hmoty s nízkým množstvím beztukové hmoty. Jedná se o samostatnou nozologickou jednotku a její přítomnost představuje významný rizikový faktor pro výskyt pádů, rozvoj imobility, pokles funkční zdatnosti a předčasnou institucionalizaci. Jak potvrdil Baumgartner ve své studii, pokud je obezita a sarkopenie u starších osob současně přítomná, vzájemně se výrazně potencují, a tím se maximalizuje jejich vliv na morbiditu a disabilitu.

Zdravotní následky obezity

Významné zdravotní komplikace obezity u seniorů souvisí hlavně s metabolickým syndromem. Metabolický syndrom je kromě jiného i rizikovým faktorem cévní příhody a souvisí s rozvojem subklinických ischemických lézí mozku se vznikem následného kognitivního poškození. Metaanalýzy naznačují také existenci významné závislosti ve tvaru U mezi BMI a Alzheimerovou a vaskulární demencí. Podle některých autorů je obezita spojována až se 150 komorbiditami, mezi které patří kromě metabolických komplikací také kardiovaskulární onemocnění, jako je hypertenze, ICHS, respirační nemoci jako asthma bronchiale nebo syndrom spánkové apnoe. Již delší dobu je známo spojení obezity s maligními onemocněními, jako je karcinom endometria, vaječníku, karcinom prsu po menopauze u žen, u mužů karcinom prostaty. Obezita ve vyšším věku může podmiňovat vznik zažívacích obtíží nebo psychiatrických onemocnění, nejčastěji deprese. Obezita může také přispívat ke vzniku šedého zákalu a k progresi věkem podmíněné makulární degenerace. U obézních seniorů hrají velkou roli muskuloskeletální obtíže, včetně osteoartrózy, a dále riziko rozvoje křehkosti, což společně negativně ovlivňuje kvalitu života.

Výhody záměrné redukce ve stáří

• redukce rizika rozvoje poruchy glukózové tolerance a rozvoje diabetu (DM) u seniorů

• zlepšení hodnot glykemie a lipidového spektra

• snížení hodnot krevního tlaku

• redukce kardiovaskulárního rizika a redukce mortality z kardiovaskulárních příčin

• zlepšení respiračních funkcí a spánkové apnoe

• zlepšení funkčního stavu (aktivity denního života, ADL)

• redukce muskuloskeletálních komorbidit

• zmírnění depresivity a zlepšení kvality života

Rizika ztráty hmotnosti ve stáří

• ztráta svalové hmoty (sarkopenie), pokud není spojená s cvičením

• ztráta kostní denzity, zvýšené riziko osteoporózy a zvýšené riziko pádů

• riziko deficitu proteinů a vitaminů

• riziko tvorby žlučníkových kamenů a cholecystitidy (při rychlém zhubnutí)

Léčba obézních seniorů

Při léčbě onemocnění souvisejících s obezitou, jako je diabetes mellitus, hyperlipidemie, hypertenze apod., je nutno brát v úvahu změnu farmakokinetiky zejména vlivem poklesu funkce ledvin a/nebo jater.

U seniorů je častým problémem polyfarmakoterapie. Z velkého počtu léčiv, která pravidelně užívají, je část z nich spojena se zvyšováním tělesné hmotnosti jako nežádoucím vedlejším účinkem. Je proto optimální revidovat medikaci a zamyslet se nad tím, jestli je možné lék vynechat nebo nahradit léky hmotnostně neutrálními. Řadí se sem některá antidiabetika (deriváty sulfonylmočoviny, meglitinidy, thiazolidindiony a inzulin), dále antidepresiva (tricyklická antidepresiva, SSRI – paroxetin, inhibitory monoaminooxidázy) a riziková jsou i některá antipsychotika (klozapin, risperidon, olanzapin) či antikonvulziva (valproát, karbamazepin).

Podle doporučení Evropské asociace pro studium obezity (EASO) mají terapeutické postupy zahrnovat komplexní přístup k léčbě, a to změnit životní styl dietními opatřeními a navýšením fyzické aktivity, dále je vhodné zařadit psychoterapeutickou podporu a individuálně zvážit možnosti využití farmakoterapie a chirurgických metod.

Současná odborná doporučení pro redukci hmotnosti u starších lidí se týkají případů s BMI ≥ 30 kg/m², které jsou spojeny s komorbiditami a nepříznivými zdravotními účinky souvisejícími s obezitou. V těchto případech je pozitivní efekt předpokládané redukce hmotnosti na kardiovaskulární a metabolické riziko a zlepšení funkčního stavu.

Odborníci se obecně shodují, že u seniorů s nadváhou není žádoucí hmotnost redukovat, protože metaanalýzy ukazují, že riziko úmrtnosti zdravých seniorů je nejnižší právě v pásmu nadváhy. Navíc úbytek hmotnosti zvyšuje ztrátu svalové hmoty a následně zvyšuje riziko sarkopenie, křehkosti a funkčního poklesu. Je nutno myslet na to, že pokud pacient po redukční dietě opětovně přibere na váze, obnovuje se převážně tuková, a nikoli svalová hmota. Opakované fáze hubnutí a opětovného nabírání tedy mohou přispět k rozvoji sarkopenické obezity.

Podle doporučení Evropské společnosti pro výživu a metabolismus by měla být u obézních starších osob se zdravotními problémy souvisejícími s hmotností redukční dieta zvažována pouze po pečlivém a individuálním zvážení přínosů a rizik, vzhledem k tomu, že úbytek hmotnosti u starších lidí může mít škodlivé účinky v důsledku úbytku netukové hmoty. Pokud se rozhodneme, že redukce hmotnosti u seniora není vhodná, měli bychom se zaměřit na stabilizaci hmotnosti. Pokud je redukce hmotnosti považována za prospěšnou, je třeba k ní přistupovat s velkou opatrností. Intervence vhodné u mladších dospělých nelze jednoduše přenést na seniory s nízkou svalovou hmotou a křehkostí. Dietní intervence by měla sestávat z vyvážené stravy, jak se obecně doporučuje u veškeré dospělé populace, s maximálně mírným energe t i ck ým defi c i tem (o 500 kcal/ den méně, než je odhadovaná potřeba, a udržení minimálního příjmu 1000–1200 kcal/den) s cílem snížit hmotnost o 0,25–1 kg/týden (5–10 % počáteční tělesné hmotnosti po šesti měsících nebo déle). Nutné je zajistit příjem bílkovin alespoň 1 g/kg tělesné hmotnosti/den, který se individuálně podle přidružených onemocnění může navýšit až na 1,2 až 1,5 g/kg. Nutný je adekvátní příjem mikroživin, včetně dostatečného přísunu vápníku a vitaminu D. Přísné dietní režimy, jako jsou diety s velmi nízkým energetickým příjmem (< 1000 kcal/den), se u seniorů nedoporučují pro riziko rozvoje malnutrice.

Fyzická aktivita

U obézních starších osob, u nichž je nanejvýš důležité vyhnout se ztrátě svalové hmoty, by měla mít fyzická aktivita své pevné místo. Četné studie potvrdily, že nejlepší efekt má kombinace aerobního a odporového tréninku. Optimální je pravidelně zařadit aerobní aktivitu střední nebo vysoké aktivity v minimálním rozsahu 150 minut týdně v kombinaci se silovým tréninkem s frekvencí 2× týdně. Proběhly i studie, které potvrdily efekt vícesložkového cvičení zahrnujícího trénink flexibility, trénink rovnováhy, aerobní cvičení a odporový trénink 3× týdně po 90 minutách. Mezi výhody aerobního tréninku patří to, že vede ke zlepšení fyzické výkonnosti, zatímco silový trénink podporuje svalovou hypertrofii. Další studie potvrdily, že fyzická aktivita má efekt i u křehkých seniorů. Mezi vhodné pohybové aktivity patří rychlá chůze (nordic walking), plavání, jízda na kole nebo rotopedu, tanec či jóga. V rámci silového tréninku se soustředíme na cviky, které jsou jednoduché a nenáročné na koordinaci, aby je každý senior mohl zvládnout. Před zahájením cvičební intervence je třeba zhodnotit zdravotní stav a úroveň fyzické výkonnosti pacienta, aby se vyloučily kontraindikace pro cvičební trénink a aby se určila optimální počáteční úroveň a typ cvičení, a byl tak zajištěn bezpečný trénink. Je třeba také vzít v úvahu, že účastníci většiny randomizovaných studií byli většinou mladší senioři (60 až 70 let) s minimální zátěží nemocemi a jen několika funkčními omezeními, kteří nepředstavovali typickou geriatrickou populaci.

Farmakoterapie

Pro dospělou populaci máme k dispozici léky centrálně tlumící chuť k jídlu (fentermin, naltrexon/buproprion), léky omezující vstřebávaní tuku v trávicím traktu (orlistat) a léky působící podobným mechanismem jako inkretiny (liraglutid). Velkým problémem indikace farmakoterapie obezity u seniorů je, že máme k dispozici pouze omezené údaje o bezpečnosti a účinnosti léků u této populace, protože ve většině případů nebyla zahrnuta do klinických studií. Podle SPC (souhrnu údajů o přípravku) je fentermin kontraindikován u pacientů starších 65 let. O použití orlistatu u starších pacientů jsou k dispozici pouze omezené údaje. Při léčbě obezity liraglutidem není u starších pacientů ve věku nad 65 let nutná žádná úprava dávkování, stejně jako u pacientů s lehkou či středně těžkou poruchou funkce ledvin. U pacientů s těžkou poruchou ledvin (clearance kreatininu ≤ 30 ml/min) se podávání nedoporučuje. U pacientů ve věku ≥ 75 let jsou zkušenosti s liraglutidem omezené, a proto se užívání rovněž nedoporučuje. Naltrexon/buproprion je nutno používat s opatrností u pacientů nad 65 let věku a nedoporučuje se ve věku nad 75 let.

Bariatrická chirurgie

Bariatrická chirurgie bezpochyby patří mezi velmi účinné metody v léčbě obezity, protože její užití nepředstavuje pouze redukci hmotnosti, ale samotné ovlivnění metabolického onemocnění. Nabízí celou škálu zákroků přes restriktivní, malabsorpční nebo kombinované výkony. Mezi nejčastěji prováděné výkony patří tubulizace žaludku a plikace žaludku. Provádí se i žaludeční bypass, biliopankreatická diverze, bandáž žaludku a řada dalších. Bariatrický výkon je indikován pro dospělé pacienty s BMI ≥ 40 kg/m² nebo BMI 35–40 kg/m² s přítomností komorbidit, u kterých je předpoklad zlepšení onemocnění. Individuálně je možno indikovat i diabetiky 2. typu s BMI 30–35 kg/m².

U starších pacientů nad 60 let musí být nicméně doložen příznivý poměr přínosů a rizik, primárním cílem má být zlepšení kvality života, a to i v případech, kdy nelze očekávat jeho prodloužení. Mezi kontraindikace bariatrického výkonu patří také to, že senior musí být schopen účasti v dlouhodobém medicínském sledování, nemá nemoci v dohledné době ohrožující život nebo neschopnost sebepéče bez dlouhodobého zázemí. Nicméně jsou již k dispozici výsledky studií u seniorů, které potvrzují, že pacienti ve věku > 65 let, kteří podstoupili bariatrickou operaci, mají sice vyšší komorbidní zátěž ve srovnání s mladšími pacienty, ale vykazovali srovnatelnou četnost výskytu komplikací jako mladší populace.

Endoskopická léčba obezity

Na závěr je nutno zmínit i perspektivní léčbu obezity, která je sice méně účinná než chirurgická léčba, nicméně je spojena s menší invazivitou a menším výskytem komplikací, což může být vhodné u seniorské populace. V České republice se nyní využívá zejména metoda intragastrického balonu, dále endoskopická gastroplikace a aspirační terapie. Dále se zkouší i remodelace sliznice duodena, avšak je to metoda určená primárně pro léčbu DM 2. typu. Ostatní endoskopické metody se zatím využívají pouze v rámci klinických studií.

Závěr

Léčba obezity ve stáří má svá specifika. U této části populace musíme myslet na to, že úbytek hmotnosti může mít také negativní účinky, mezi jinými rovněž úbytek netukové hmoty, a proto rozhodnutí pro nebo proti snížení hmotnosti musí být vždy přijímáno na individuální úrovni s ohledem na metabolické riziko, komorbidity a kvalitu života seniora.

Tento výstup vznikl v rámci projektu Specifického vysokoškolského výzkumu Masarykovy univerzity MU NI/A/1361/2021.

MUDr. Katarína Bielaková, Ph.D., MHA

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství ,

FN Brno, Areál Bohunice, Brno

prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství,

FN Brno, Bohunice Jihlavská 20, Brno