Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul

Úvod

V současné době můžeme v České republice vybírat ze 6 statinů. Nejčastěji předepisovanými jsou atorvastatin, simvastatin a rosuvastatin, pouze zlomek preskripce připadá na fluvastatin, pravastatin a lovastatin. Protože statiny patří do 1. linie primární i sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění, jde o jednu z vůbec nejčastěji chronicky užívaných lékových skupin.

Mechanismus účinku statinů

Statiny jsou inhibitory hydroxymethylglutaryl-koenzym A (HMG-CoA) reduktázy. Reverzibilně a kompetitivně inhibují tento enzym, který umožňuje konverzi HMG-CoA na mevalonát, což je zásadní krok při jaterní syntéze cholesterolu. Díky tomu dochází k vyšší expresi receptoru pro LDL na povrchu hepatocytů a k poklesu cirkulujících LDL částic. Statiny také snižují hladinu triglyceridů a lehce zvyšují hladinu HDL cholesterolu.

Ačkoliv je mechanismus účinku všech statinů stejný, jednotlivé molekuly se liší zejména ve svých fyzikálně-chemických vlastnostech a farmakokinetice. To se odráží jak v účinnosti jednotlivých statinů, tak i v jejich snášenlivosti.

„Síla“ statinů

Rosuvastatin a atorvastatin jsou nejpotentnější statiny co do schopnosti snížení LDL cholesterolu. Následuje je simvastatin a pravastatin, přičemž lovastatin a fluvastatin řadíme k slabším molekulám. Za vysoce intenzivní hypolipidemickou léčbu, u které předpokládáme snížení LDL cholesterolu o 50 % a více, lze označit užívání 40–80 mg atorvastatinu nebo 20-40 mg rosuvastatinu.

Méně potentní statiny jsou i ve svých maximálních dávkách méně účinné, navíc bylo zjištěno, že zdvojnásobení dávky statinu vede pouze k zhruba 5% poklesu v hladině celkového a 7% poklesu v hladině LDL cholesterolu. Z toho vyplývá, že v případě nedostatečné terapeutické odpovědi bychom namísto zvyšování dávky měli vystřídat méně potentní statin účinnější molekulou, u pacientů vyžadujících agresivní hypolipidemickou léčbu pak volit rovnou rosuvastatin či atorvastatin.

Vhodná doba užívání

Díky delšímu poločasu lze rosuvastatin, atorvastatin a dle některých zdrojů i pravastatin užívat kdykoliv během dne. Ostatní statiny mají kratší poločasy, a měly by tedy být užívány večer, aby snížily převážně noční syntézu endogenního cholesterolu. Co se týče užívání současně s jídlem, absorpce lovastatinu je v tomto případě zvýšená a naopak absorpce atorvastatinu, fluvastatinu a pravastatinu snížená. Vstřebávání simvastatinu a rosuvastatinu není potravou ovlivněno.

Bezpečnostní profil a snášenlivost

Statiny jsou obvykle velmi dobře snášeny, mezi častější nežádoucí účinky patří trávicí obtíže, bolesti hlavy, nespavost, myalgie či vyrážka.

Pro snížení rizika vzniku myalgií, ať už primárně nebo při jejich vzniku a následné výměně statinu, je vhodné vyhnout se lipofilním molekulám (lovastatin a simvastatin) a upřednostnit hydrofilní statiny (např. pravastatin a rosuvastatin).

Kvůli vysokému výskytu se statiny asociované myopatie by hypolipidemická léčba nikdy neměla být zahajována simvastatinem v nejvyšší dávce (80 mg). Nejlépe tolerovaným statinem je naopak fluvastatin, jeho dobrá snášenlivost jde ovšem ruku v ruce s nižší účinností.

Lékové interakce

Vzácné a závažné nežádoucí účinky, jako jsou hepatotoxicita a myotoxicita, vznikají zejména v případě současného podávání statinu s interagujícím léčivem. U statinů hrozí zejména interakce na jaterním cytochromu P450 (CYP450), který je zásadní pro metabolismus většiny z nich, s výjimkou těch nejhydrofilnějších – pravastatinu a rosuvastatinu.

Atorvastatin, lovastatin a simvastatin jsou metabolizovány izoenzymem CYP3A4 a fluvastatin izoenzymem CYP2C9. Je proto nutná obezřetnost při současném podávání inhibitorů nebo induktorů těchto metabolických cest. Jedná se zejména o makrolidová antibiotika, azolová antimykotika, antiepileptika, antivirotika a další molekuly, jejichž podrobnější přehled poskytneme v dalších článcích.

U pacientů, kteří užívají velké množství mnohdy rizikových léků (například HIV-pozitivní jedinci), je nejlepší volbou pravastatin, protože není systémem CYP450 metabolizován vůbec. Kromě toho se jako jediný statin neváže ve velké míře na plazmatické bílkoviny, kde může docházet ke kompetici s jinými molekulami.

Úprava při renální insuficienci

Při ledvinné nedostatečnosti roste riziko jinak vzácných nežádoucích účinků léčby statiny. Dávka pravastatinu by měla být upravena u pacientů se středně těžkým onemocněním ledvin a dávka lovastatinu, rosuvastatinu a simvastatinu při těžké renální insuficienci. Redukce dávky naopak není nezbytná u atorvastatinu a fluvastatinu. Proto může být u pacientů s chronickým onemocněním ledvin vhodnější volit přímo jednu z těchto molekul.

(luko)

Zdroje:

1. Bultas J. Vzájemné srovnání statinů z pohledu farmakologa. Remedia 2013; 2: 143−150. 
2. Kheloussi S. Considerations in the approach to appropriate statin selection. US Pharm 2018; 43 (7): 22–26. 
3. Hulisz D. Which statin is right for my patient? Medscape > News & Perspective 2007 Aug 27. Dostupné na: www.medscape.com/viewarticle/561128