#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Katetrizace jaterních žil –  vybrané aspekty hodnocení


Authors: J. Petrtýl 1;  R. Brůha 1;  P. Urbánek 2;  Z. Mareček 3;  M. Kaláb 1
Published in: Vnitř Lék 2013; 59(7): 587-590
Category:

Overview

Úvod:
Katetrizace jaterních žil a hodnocení portální hypertenze pomocí hodnoty portohepatálního gradientu (HVPG) je v současné době metodou volby.

Metodika:
V naší práci porovnáváme HVPG s tzv. přímým gradientem –  rozdílem mezi tlakem v portální žíle a ve volné jaterní žíle u 5 skupin nemocných s jaterní cirhózou.

Výsledky:
Katetrizace jaterních žil je spolehlivá při hodnocení portální hypertenze ve skupině nemocných s jaterní cirhózou etylické etiologie. U nemocných s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy B, Wilsonovy nemoci a primární biliární cirhózy byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi HVPG a přímým gradientem. U nemocných s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy C se naměřené hodnoty lišily, ale rozdíl nebyl statisticky významný.

Závěr:
Při katetrizaci jaterních žil může být hodnota HVPG u jaterní cirhózy s presinusoidální složkou snížena, což je třeba zvažovat při hodnocení především ve vztahu k ně­kte­rým kritickým hodnotám portohepatálního gradientu.

Klíčová slova:
portální hypertenze –  katetrizace jaterních žil –  jaterní cirhóza –  portohepatální gradient

Úvod

Katetrizace jaterních žil je v současné době považována za standardní metodu v hodnocení portální hypertenze, stanovení prognózy pacientů s portální hypertenzí a léčebného postupu, popř. v hodnocení efektu léčby [1]. Využívá hodnocení portální hypertenze nepřímou metodou pomocí katétru zavedeného v jaterní žíle. Měříme tlak v jaterní žíle v zaklínění –  WHVP (wedged hepatic venous pressure) a tlak ve volné jaterní žíle –  FHVP (free hepatic venous pressure). Rozdílem obou hodnot je portohepatální gradient –  HVPG (hepatic venous pressure gradient). Normální hodnota HVPG je 4– 5 mm Hg [2], za klinicky významnou portální hypertenzi je považováno zvýšení HVPG nad 10 mm Hg [3], pro krvácení z jícnových varixů je rizikové zvýšení portohepatálního gradientu nad 12 mm Hg [4,5].

Hodnocení portální hypertenze pomocí portohepatálního gradientu, a tedy tlakového spádu eliminuje při měření intravaskulární objemové změny, které mají vliv na portální hemodynamiku, a tedy i absolutní hodnoty tlaku v portálním řečišti. Tlak v jaterní žíle v zaklínění (WHVP) by měl odpovídat absolutním hodnotám tlaku v portálním řečišti. Vztah absolutní hodnoty portálního tlaku a tlaku v jaterní žíle v zaklínění (WHVP) však byl v minulosti často diskutován, zejména u presinusoidální portální hypertenze. Sami jsme pozorovali u ně­kte­rých nemocných s portální hypertenzí krvácení z jícnových varixů, přestože portohepatální gradient (HVPG) nedosahoval kritické hodnoty 12 mm Hg. Rozhodli jsme se proto vyhodnotit vztah portohepatálního gradientu k absolutním hodnotám tlaku ve v. portae, resp. rozdílu mezi absolutní hodnotou tlaku v portálním ře­čišti a tlaku ve volné jaterní žíle (FHVP).

Metodika a soubor nemocných

Vyšetřili jsme celkem 69 nemocných s jaterní cirhózou různé etiologie (5 skupin). Dia­gnóza jaterní cirhózy byla ověřena laboratorním i zobrazovacími metodami a u všech pacientů také jaterní bio­psií. Vyšetřovaným nemocným nebyly v den katetrizace a nejméně 4 týdny předtím podávány léky s prokázaným či předpokládaným vlivem na portální hemodynamiku. Katetrizaci jaterních žil jsme prováděli standardní technikou [6]. Po punkci v. jugularis int. vpravo byl za skiaskopické kontroly zaveden do jaterních žil balónkový katétr (obr. 1). Měřili jsme tlak ve volné jaterní žíle (FHVP) a po insuflaci a obturaci jaterní žíly balonkem tlak v jaterní žíle v zaklínění (WHVP) (obr. 2, 3). Postup byl 3krát opakován a výsledná hodnota byla průměrem naměřených hodnot. Poté byl zaveden do jaterních žil katétr s transjugulární bio­ptickou jehlou a po punkci portálního řečiště byl měřen absolutní tlak v portálním řečišti. Punkce portálního řečiště byla prováděna buď v rámci transjugulární jaterní bio­psie, nebo výkonu TIPS. Měření tlaku bylo prováděno elektronicky. Portohepatální gradient (HVPG) byl počítán jako rozdíl mezi tlakem v jaterní žíle v zaklínění (WHVP) a tlakem ve volné jaterní žíle (FHVP). Tzv. přímý gradient byl stanoven jako rozdíl mezi tlakem ve v. portae a tlakem ve volné jaterní žíle (FHVP).

Pozice katétru v jaterní žíle při odečítání FHVP.
Image 1. Pozice katétru v jaterní žíle při odečítání FHVP.

Pozice balónkového katétru v zaklínění při měření WHVP a zobrazení periferní větve portální žíly pomocí retrográdního nástřiku kontrastní látky.
Image 2. Pozice balónkového katétru v zaklínění při měření WHVP a zobrazení periferní větve portální žíly pomocí retrográdního nástřiku kontrastní látky.

Záznam z katetrizace jaterních žil ukazující vzestup tlaku (A) při nafouknutí balónku a opětný pokles tlaku (B) při vyfouknutí balónku.
Image 3. Záznam z katetrizace jaterních žil ukazující vzestup tlaku (A) při nafouknutí balónku a opětný pokles tlaku (B) při vyfouknutí balónku.

Práce byla provedena plně ve shodě s Helsinskou deklarací i místními etickými požadavky. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s vyšetřením.

Statistické metody

Výsledky jsou uvedeny jako průměrné hodnoty se standardní odchylkou. Hodnoty portohepatálního gradientu v jednotlivých skupinách pacientů byly srovnávány pomocí testu ANOVA (STATISTICA CZ v. 8, StatSoft, Praha, ČR). Za statisticky významnou byla považována hodnota p ≤ 0,05.

Výsledky

Prvním vyšetřovaným souborem byli nemocní s etylickou jaterní cirhózou. Vyšetřili jsme 34 nemocných (22 mužů a 12 žen) průměrného věku 47,4 roku (28– 64 let). Ve vyšetřované skupině byli zastoupeni nemocní Child- Pugh A– C. Výsledky jsou uvedeny v tab. 1 a grafu 1.Mezi hodnotami HVPG a tzv. přímého gradientu nebyl u nemocných s etylickou jaterní cirhózou zjištěn statisticky významný rozdíl.

Table 1. Hodnoty přímého a nepřímého (HVPG) portohepatálního gradientu u pacientů s jaterní cirhózou různé etiologie.
Hodnoty přímého a nepřímého (HVPG) portohepatálního gradientu u pacientů s jaterní cirhózou různé etiologie.

Alkoholická jaterní cirhóza.
Graph 1. Alkoholická jaterní cirhóza.

Druhým souborem byli nemocní s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy B. Vyšetřili jsme 14 nemocných (11 mužů a 3 ženy) průměrného věku 56,9 roku (30– 66 let). Opět byli zastoupeni nemocní ve všech 3 skupinách funkční klasifikace. Výsledky obsahuje tab. 1 a graf 2. Rozdíl mezi přímým gradientem a HVPG byl statisticky významně vyšší.

Jaterní cirhóza – hepatitida B.
Graph 2. Jaterní cirhóza – hepatitida B.

Třetím vyšetřovaným souborem byli nemocní s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy C. Vyšetřeno bylo 6 nemocných (2 muži a 4 ženy) průměrného věku 55,8 roku (48– 66 let). Funkční klasifikace zahrnovala nemocné Child- Pugh A a B. Výsledky jsou shrnuty v tab. 1 a grafu 3. Mezi hodnotami HVPG a přímého gradientu nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl.

Jaterní cirhóza – hepatitida C.
Graph 3. Jaterní cirhóza – hepatitida C.

Čtvrtý soubor zahrnoval nemocné s jaterní cirhózou na podkladě Wilsonovy nemoci. Vyšetřeno bylo 9 nemocných (5 mužů a 4 ženy) funkční klasifikace Child- Pugh A a B. Průměrný věk byl 22,9 roku (18– 35 let). Výsledky zobrazuje tab. 1 a graf 4. Mezi přímým gradientem a HVPG byl zjištěn statistiky významný rozdíl.

Jaterní cirhóza – m. Wilson.
Graph 4. Jaterní cirhóza – m. Wilson.

Pátým vyšetřeným souborem bylo 6 žen průměrného věku 54,7 (37– 72 let) s portální hypertenzí a primární biliární cirhózou, Child- Pugh A– C. Opět byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi oběma měřenými hodnotami ve prospěch přímého gradientu. Výsledky jsou uvedeny v tab. 1 a grafu 5.

Primární biliární cirhóza.
Graph 5. Primární biliární cirhóza.

Diskuze

Hodnocení portální hypertenze pomocí katetrizace jaterních žil a portohepatálního gradientu (HVPG) eliminuje vliv intravaskulárního objemu na hodnocení portální hypertenze. Také vyhovuje patofyziologii vzniku vaskulárních komplikací jaterní cirhózy, protože ty vznikají na podkladě tlakového spádu mezi portálním a systémovým řečištěm. Hodnocení portální hypertenze pomocní katetrizace jaterních žil však může skrývat jistá úskalí. Při samotném měření tlaku v různých segmentech jaterního parenchymu můžeme získat různé hodnoty [7]. Hodnota tlaku v zaklínění (WHVP) odpovídá sinusoidálnímu tlaku [2,8]. Řada autorů popisovala statisticky významný rozdíl mezi intrasplenickým tlakem a WHVP u nemocných s necirhotickou portální hypertenzí a presinusoidálním postižením [9,10]. Naopak byly publikovány výsledky, kdy WHVP odpovídá portálnímu tlaku u jaterní cirhózy etylické etiologie [8,11]. Podobné výsledky dokládají i naše měření. Presinusoidální složka je popisována u nemocných s primární biliární cirhózou [10], diskutována je u ostatních onemocnění [12]. S falešně nižší hodnotou portohepatálního gradientu u nemocných s presinusoidální složkou portální hypertenze je třeba počítat zejména ve vztahu k ně­kte­rým kritickým hodnotám portohepatálního gradientu –  12 mm Hg pro krvácení z jícnových varixů [4,5], vzestup gradientu nad 16 mm Hg [13] zvyšuje mortalitu při krvácení. Vyšší riziko selhání endoskopické léčby bylo popsáno u pacientů s portohepatálním gradientem vyšším než 20 mm Hg [14]. Hodnota HVPG je tak v dnešní době významným parametrem, který je brán v úvahu při monitoraci [15] a výběru vhodné léčby při krvácení z jícnových varixů [16,17]. Je známo, že hodnota HVPG je jedním z nejlepších nezávislých prognostických parametrů v hepatologii [18,19]. Vyšetření HVPG je doporučováno provádět v rámci screeningu portální hypertenze [20].

Nalezení presinusoidální složky portální hypertenze může mít i význam dia­gnostický, protože je pro určitá jaterní onemocnění typická [21], zatímco např. u etylické jaterní cirhózy chybí.

Obtížná je interpretace výsledků. Presinusoidální složka portální hypertenze u nemocných s přestavbou jaterního parenchymu nejspíše souvisí se stupněm postižení portálních venul a tedy podílem pasivních složek portální hypertenze. Stupeň funkčního postižení (Child‑ Pugh), který by mohl být zvažován jako určité vodítko, však s portální hypertenzí nekoreluje [22].

Přímé měření tlaku ve v. portae je technicky poměrně náročné a jistě nedosáhne rutinního rozšíření, přesto však ověření našich výsledků na vyšším počtu pacientů, resp. rozšíření počtu vyšetřovaných skupin na další onemocnění způsobující přestavbu jaterního parenchymu a portální hypertenzi by bylo vhodné.

Závěr

Katetrizace jaterních žil je v současné době „zlatým standardem“ v hodnocení portální hypertenze, efektu léčby nebo stanovení prognózy nemocných s portální hypertenzí, přestože se jedná o vyšetření invazivní. Metoda využívá nepřímého stanovení tlaku v portálním řečišti a hodnotí portální hypertenzi jako rozdíl tlaku mezi portálním a systémovým řečištěm. Tato metoda má však i svá úskalí, především u portální hypertenze s presinusoidální složkou, kdy může být tlak v jaterní žíle v zaklínění nižší než tlak ve v. portae. Může tedy dojít k negativnímu zkreslení výsledků a mylné informaci o závažnosti onemocnění.

Podpořeno IGA MZ ČR NT 12290/ 4.

MU Dr. Jaromír Petrtýl, CSc.

www.vfn.cz

e‑mail: petrtyl@hotmail.com

Doručeno do redakce: 8. 5. 2013


Sources

1. Bosch J, García‑ Pagán JC. Complication of cir­rhosis. I. Portal hypertension. J Hepatol 2000; 32 (Suppl 1): 141– 156.

2. van Leeuwen DJ, Howe SC, Scheuer PJ et al. Portal hypertesion in chronic hepatitis: relationship to morphological changes. Gut 1990; 31: 339– 343.

3. de Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol 2000; 33: 846– 852.

4. Garcia‑ Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL et al. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology 1985; 5: 419– 424.

5. Feu F, García‑ Pagán JC, Bosch J et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal hemor­rhage in patients with cirrhosis. Lancet 1995; 346: 1056– 1059.

6. Zipprich A, Winkler M, Seufferlein T et al. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 1351– 1356.

7. Keiding S, Vilstrup H. Intrahepatic heterogeneity of hepatic venous pressure gradient in human cirrhosis. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 960– 964.

8. Bosch J, Mastai R, Kravetz D et al. Hemodynamic evaluation of the patient with portal hypertension. Semin Liver Dis 1986; 6: 309– 317.

9. Sarin SK, Sethi KK, Nanda R. Measurement and correlation of wedged hepatic intrahepatic, intrasplenic and intravariceal pressures in patients with cirrhosis of liver and non‑cirrhotic portal fibrosis. Gut 1987; 28: 260– 266.

10. Lebrec D, Benhamou JP. Noncirrhotic intrahepatic portal hypertension. Semin Liver Dis 1986; 6: 332– 340.

11. van Leeuwen DJ. Assessment of portal hypertension: understanding will improve treatment. Dig Dis 1991; 9: 92– 105.

12. Deplano A, Migaleddu V, Pischedda A et al. Portohepatic gradient and portal hemodynamics in patients with cirrhosis due to hepatitis Cvirus infection. Dig Dis Sci 1999; 44: 155– 162.

13. Patch D, Armonis A, Sabin C et al. Single portal measurement predicts survival in cirrhotic patients with recent bleeding. Gut 1999; 44: 264– 269.

14. Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC et al. Prognostic value of early measurement of portal pressure in acute variceal bleeding. Gastroenterology 1999; 117: 626– 631.

15. Albillos A, Bañares R, Gonzáles M et al. Value of the hepatic venous pressure gradient to monitor drug therapy for portal hypertension: a meta‑analysis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1116– 1126.

16. Villanueva C, Aracil C, Colomo A et al. Acute hemodynamic response to beta‑blockers and prediction of long‑term outcome in primary prophylaxis of variceal bleeding. Gastroenterology 2009; 137: 119– 128.

17. Abraldes JG, Villanueva C, Bañares R et al. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J Hepatol 2008; 48: 229– 236.

18. Ripoll C, Groszmann R, Garcia‑ Tsao G et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cir­rhosis. Gaastroenterology 2007; 133: 481– 488.

19. Triantos CK, Nikolopoulou V, Burroughs AK. Review article: the therapeutic and prognostic benefit of portal pressure reduction in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 943– 952.

20. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of dia­gnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53: 762– 768.

21. Raia S, Mies S, Macedo AL. Portal hypertension in schistosomiasis. Clin Gastroenterol 1985; 14: 57– 82.

22. Molina EG, Amaro R, Ness J et al. Change in Child’s score does not predict progression in size of esophageal varices. Hepatology 1999; 30: 577A.

Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicine
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#