Rozdíly mezi muži a ženami u akutního srdečního selhání

Download PDF English version

Authors: J. Špinar V Zastoupení Řešitelů Studie Ahead
Authors‘ workplace: Interní kardi ologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MU Dr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
Published in: Vnitř Lék 2009; 55(Suppl 1)(Supplementum 1): 19-22

Overview

Akutní srdeční selhání je jedno u z nejčastějších příčin úmrtí ve vyspělých zemích. Rozdíly mezi muži a ženami hospitalizovanými pro akutní srdeční selhání jso u popsány ve všech registrech a studi ích. V tomto článku srovnáváme vlastní data z registru AHEAD (Acute HEArt Database) s registry evropskými –⁠ EHFS II (EuroHe art Failure Survey programme II) a DIAMOND (Dispensibility Improvement And Remodeling in Di astolic He art Failure study) i americkými –⁠ ADHERE a OPTIMIZE HF. Ženy jso u starší než muži ve všech registrech akutního srdečního selhání, průměrný věk žen je kolem 73 –⁠ 75 let, mužů 68 –⁠ 70 let. Ženy mívají vyšší systolický krevní tlak, průměrný systolický tlak kolem 140 mm Hg, zatímco muži 130 mm Hg. Di astolický krevní tlak u obo u pohlaví bývá kolem 80 mm Hg. Zachovalá dobrá ejekční frakce je častější u žen, průměrná EF bývá kolem 43 %, zatímco u mužů kolem 38 %. Muži mívají častěji chronicko u obstrukční nemoc bronchopulmonální, zatímco ženy mají častěji anémii. Přes tyto rozdíly je délka pobytu v nemocnici a hospitalizační mortalita stejná, po adjustaci na věk je však prognóza mužů horší.

Klíčová slova:
akutní srdeční selhání –⁠ rozdíly mezi muži a ženami –⁠ věk –⁠ krevní tlak –⁠ mortalita

Akutní srdeční selhání (ASS) je jedna z nejvíce narůstajících di agnóz hospitalizace v rozvinutých zemích. Prevalence srdečního selhání je udávána 2 % u populace > 45 let a 8,8 % u populace > 65 let [1,2]. Stárnutí populace společně se zlepšeno u péčí a zlepšeným přežíváním akutních koronárních syndromů je hlavní příčino u tohoto obrovského nárůstu hospitalizací pro akutní srdeční selhání, resp. pro dekompenzace chronického srdečního selhání [3 –⁠ 5]. Hlavní příčino u bývá ischemická choroba srdeční, především u starší populace, následována hypertenzní krizí. Ischemická choroba srdeční jako příčina srdečního selhání je udávána v 70 –⁠ 80 % [6,7]. Akutní srdeční selhání je definováno jako rychlý nástup obtíží u nemocného s porušeno u srdeční funkcí, kdy dysfunkce může být systolická, ale i po uze di astolická, jak často pozorujeme u hypertenzní krize [3]. Srdeční selhání může být nově vzniklé –⁠ de novo, či dekompenzace již známého srdečního selhání. Poměrně málo se dosud diskutovalo o rozdílech mezi muži ženami při přijetí pro akutní srdeční selhání.

Registr AHEAD (Acute HEArt failure Database) se skládá ze 3 registrů AHEAD MAIN, AHEAD CORE (jedno centrum –⁠ Interní kardi ologická klinika FN Brno‑Bohunice) a AHEAD NETWORK (zahrnuje AHEAD MAIN + několik nemocnic bez katetrizační laboratoře). AHEAD MAIN zahrnuje 4 velké nemocnice, resp. kardi ologická oddělení s katetrizační laboratoří a nonstop 24hodinovým provozem pro akutní koronární syndrom (VFN Praha, IKEM Praha, FN u sv. Anny Brno a FN Brno‑Bohunice). Registr začal v červnu roku 2006a uváděná data jso u do 31. 12. 2008. V roce 2008 k registru přisto upily ještě FN Královské Vinohrady Praha, FN Olomo uc a Krajská nemocnice Tomáš Bati Zlín. Všechna data jso u sbírána prospektivně pomocí internetových stránek www.ahe ad.registry.cz.

Zařazeno bylo 2 245 nemocných –⁠ 903 (40,2 %) žen a 1 342 (59,8 %) mužů. Průměrný věk, ejekční frakce, krevní tlak a body mass index jso u uvedeny v tab. 1.

Průměrná délka hospitalizace byla 9,0 dní u žen a 9,1 dní u mužů (p = ns) a hospitalizační mortalita 11,1 % u žen 12,0 % u mužů (p = ns).

Vstupní charakteristika a rozdělení podle nemocniční mortality je uvedeno v tab. 2 (vše p = ns pro rozdíly mezi pohlavími).

**Table 2. Vstupní charakteristika podle etiologie a symptomů.**

Bi ochemické parametry jso u uvedeny v tab. 3.

**Table 3. Biochemické parametry při přijetí.**

Nejsignifikantnější rozdíl mezi muži a ženami v registru AHEAD byl ve věku, kdy ženy byly výrazně starší než muži –⁠ o 6 a půl roku, měly o něco častěji de novo akutní srdeční selhání a měly výrazně vyšší systolický krevní tlak –⁠ o 10 mm Hg, zatímco di astolický krevní tlak se nelišil. Ženy měly taktéž signifikantně lepší ejekční frakci –⁠ o 7 %. Ženy měly častěji anémii, naopak méně často renální insufici enci a chronicko u nemoc bronchopulmonální. Délka hospitalizace i hospitalizační mortalita byly stejné, po adjustaci na věk měly ale ženy výrazně lepší prognózu, tedy menší nemocniční úmrtnost.

Paci enti zařazovaní do klinických studi í jso u často mladší než vše obecná populace s dano u nemocí a častěji bývají zařazováni muži s málo komorbiditami, a proto i lepší prognózo u než běžná populace. Proto data z národních či mezinárodních registrů odrážejí mnohem lépe re álno u prognózu dané nemoci než data uváděná klinickými studi emi. Typickým příkladem jso u mortalitní data klinických studi í s chronickým srdečním selháním či akutním infarktem myokardu, která jso u skoro poloviční než data v registrech.

Program Evropské kardi ologické společnosti (ESC) –⁠ The EuroHe art Failure Survey (EHFS) programme II –⁠ byl proveden v 30 zemích a 133 nemocnicích, včetně České republiky a našeho pracoviště. Jako univerzitní bylo označeno 47 % nemocnic, komunitní 49 % a privátní 4 % nemocnic [6,8]. Celkem bylo zařazeno do sledování 3 580 nemocných v EHFS II. Z toho bylo 1 384 (39 %) žen, průměrného věku 73 let. 2 196 (61 %) bylo mužů, průměrného věku 68 let. Ženy měly výrazněji vyšší systolický krevní tlak a častěji hypertenzi v anamnéze (67,4 % vs 59,4 %), anamnéza di abetes mellitus byla srovnatelná (35,0 vs 31,4), ženy měly častěji anémii (18,5 vs 12,4) a hyperfunkci štítné žlázy (11,1 vs 4,4), méně často měly naopak ischemicko u chorobu srdeční (44,1 % vs 59,4 %). Muži byli častěji kuřáci (19,8 % vs 6,9 %, p < 0,001) a měli častěji chronicko u obstrukční chorobu bronchopulmonální (22,1 % vs 15,0 %, p < 0,001). Ženy měly častěji zaznamenány supraventrikulární arytmi e (32,0 % vs 27,7 %, p < 0,001), především fibrilaci síní.

Ženy měly signifikantně častěji srdeční selhání de novo (41 %) oproti mužům (35 %). Ženy měly významně vyšší systolický krevní tlak než muži (140 mm Hg vs 130 mm Hg, p < 0,001), zatímco di astolický krevní tlak se nelišil a byl u obo u pohlaví stejný –⁠ 80 mm Hg. Echokardi ografi e byla provedena u většiny nemocných v EHFS II. Konečný di astolický objem byl u žen výrazně nižší než u mužů (53 mm vs 60 mm, p < 0,001) a ejekční frakce byla významně vyšší (43,7 % vs 35,1 %, p < 0,001). Vstupní data EHFS jso u plně v so uladu s našimi daty v registru AHEAD.

Nebyly pozorovány rozdíly mezi užitím dýchání proti přetlaku či umělé plicní ventilace podle pohlaví, pozitivně inotropní látky a levosimendan byly signifikantně častěji podávány mužům než ženám [9]. Nemocniční mortalita byla 6,6 % a nebyl žádný rozdíl mezi pohlavími. Průměrná délka hospitalizace byla 9,9 dní, bez rozdílu mezi pohlavími (ženy 10,1 dní, muži 9,7 dní). Počet rehospitalizací do 90 dní po první hospitalizaci byl u obo u pohlaví stejný. Délka hospitalizace je u EHFS stejná jako u registru AHEAD, avšak mortalita byla v registru AHEAD významně vyšší, což je pravděpodobně dáno skladbo u nemocných, kdy nejvyšší mortalita byla u akutní plicní emboli e se srdečním selháním a u akutních koronárních syndromů, a právě tito nemocní jso u koncentrováni na pracoviště s angi olinko u a nonstop provozem. Na kongrese American Colle ague of Cardi ology v březnu roku 2009 byla prezentována pilotní data ze studi e ASCEND (ústní sdělení), kde byl nalezen další paradox, a to ten, že země, které mají nejdelší délku hospitalizace, mají nejnižší procento rehospitalizací. Délka hospitalizace byla v Rusku 2krát větší než v USA, ale počet rehospitalizací do 90 dní byl ve Spojených státech amerických o 20 % vyšší než v Rusku. Zdá se tedy, že taktika časné dimise není u nemocných s akutním srdečním selháním optimální.

Ritter provedl observační studii u 217 nemocných (124 mužů a 93 žen) s akutním srdečním selháním [10]. Ženy byly významně starší (78 ± 13 vs 72 ± 10 let), měly méně plicních komorbidit, nelišily se ani v systolickém, ani v di astolickém krevním tlaku a měly významně vyšší ejekční frakci (44 ± 14 % vs 38 ± 17 %). U žen byla častější ischemi e myokardu a významně častěji se vyskytovala anémi e. Nemocniční a 30denní mortalita se nelišila podle pohlaví, rozdílné byly ale výsledky dlo uhodobého sledování, kdy přežívání u žen bylo v průměru 619 dní a u mužů 669 dní (p = 0,0663). Po adjustování na věk se ale dlo uhodobá mortalita podle pohlaví nelišila.

Poněkud rozdílné výsledky měla studi e DIAMOND (Dispensibility Improvement And Remodeling in Di astolic He art Failure study) z Dánska. Ženské pohlaví bylo asoci ováno s významně lepší prognózo u, a to jak krátkodobo u, tak dlo uhodobo u [11]. Sledováno bylo 5 491 nemocných hospitalizovaných s akutním srdečním selháním v 34 nemocnicích v Dánsku v letech 1993 –⁠ 1996. Doba sledování byla 5 –⁠ 8 let. Ženy byly starší (75 vs 72 let), měly méně často ICHS (53 vs 59 %) a měly častěji zachovalo u systolicko u funkci levé komory vyjádřeno u pomocí wall moti on indexu –⁠ WMI (1,6 vs 1,2, p < 0,001) (pozn.: WMI 1,2 je ejekční frakce asi 35 %). Za dobu sledování zemřelo 1 569 (72 %) žen a 2 386 (72 %) mužů, což ukazuje na velmi špatno u prognózu nemocných hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání, kdy 5letá mortalita je stále > 50 %. Po adjustaci na věk byla prognóza žen významně lepší (RR 1,25, 1,17 –⁠ 1,34).

Registr OPTIMIZE HF zahrnul 48 312 nemocných hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání ve Spojených státech amerických. Průměrný věk byl 73,1 let, 52 % byly ženy, 74 % běloši [12]. Hlavní příčina srdečního selhání byla ischemická choroba srdeční. Nemocniční mortalita byla po uze 3,8 % (zemřelo 1 834 nemocných). Multivari antní analýza za hlavní prediktory špatné prognózy označila věk, vyšší tepovo u frekvenci, nízký systolický krevní tlak, nízký sodík a vysoký kre atinin.

Registr ADHERE (Acute Decompensated He art Failure Nati onal Registry) je národním registrem akutního srdečního selhání USA a první data o 105 388 nemocných byla zveřejněna v roce 2006 [13]. Ženy tvoří 52 % všech nemocných zařazených do registru a jso u signifikantně starší (74,5 vs 70,1 let) a mnohem častěji mají zachovalo u dobro u systolicko u funkci levé komory (51 % vs 28 %). Z anamnestických dat mají mnohem méně často ischemicko u chorobu srdeční (51 % vs 64 %), ale naopak častěji mají hypertenzi (76 % vs 70 %). Obě pohlaví mají stejné procentuální podání di uretik, ženy ale méně často dostávají vazo aktivní léčbu (24 % vs 31 %). Není rozdíl v délce hospitalizace (5,5 dne ženy, 5,8 dne muži) a i nemocniční mortalita je nízká a pohybuje se mezi 3 a 4 %. Z amerických registrů je patrno, že jso u zařazováni nemocní méně nemocní a s velmi nízko u nemocniční mortalito u a krátko u dobo u pobytu v nemocnici.

V roce 2002 jsme zařadili do databáze všechny nemocné hospitalizované na II. interní klinice FN u sv. Anny v Brně. Celkem se jednalo o 2 346 nemocných, které jsme následně sledovali korespondenčně či cesto u praktických lékařů po dobu 5 let [14]. Z celkového počtu 320 (13,6 %) nemocných bylo přijato pro akutní srdeční selhání a 28 (8,8 %) zemřelo za hospitalizace. Nemocniční mortalita paci entů se srdečním selháním a bez selhání se nelišila (p = 0,3). Ženy byly statisticky významně starší, měly vyšší systolický krevní tlak a vyšší ejekční frakci. Z 292 nemocných, kteří byli propuštěni, 162 (55 %) zemřelo do 5 let od přijetí. Hlavními rizikovými faktory předurčujícími úmrtí byli nízký di astolický krevní tlak (p = 0,008), nízký cholesterol (p = 0,012), vysoký kre atinin (p = 0,009) a vysoký věk (p = 0,014). Nepozorovali jsme rozdíly podle pohlaví, pokud byla mortalita adjustována na věk.

Závěr

Paci enti s akutním srdečním selháním v Evropě jso u častěji muži (60 : 40), ve Spojených státech amerických je tento poměr 50 : 50. Ve všech registrech jso u ženy asi o 6 let starší než muži, jejich průměrný věk je 73 –⁠ 75 let, zatímco u mužů 68 –⁠ 70 let. Ženy mají při přijetí vyšší systolický krevní tlak, v průměru kolem 140 mm Hg, muži 130 mm Hg, di astolický krevní tlak se podle pohlaví neliší, průměrný di astolický krevní tlak je kolem 80 mm Hg u obo u pohlaví. Srdeční selhání s dobro u systolicko u funkcí levé komory je častější u žen, kdy průměrná ejekční frakce je lehce nad 40 %, zatímco u mužů lehce pod 40 %, znamená to tedy, že asi 50 % všech nemocných s akutním srdečním selháním má ejekční frakci > 40 %. Muži mají častěji doprovodné plicní onemocnění, ženy anémii. Ženy jso u léčeny méně agresivně, neliší se podání di uretik, rozdílné je však podání vazopresorů a levosimendanu. Přes tyto rozdíly se neliší délka hospitalizace, nemocniční ani dlo uhodobá mortalita, pokud jso u ale údaje adjustovány na věk, pak je prognóza žen lehce lepší než prognóza mužů.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ 1A -⁠ 8606 -⁠ 5.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
www.fnbrno.cz
e-mail: jspinar@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 10. 4. 2009

Sources

1. Redfi eld MM, Jacobsen SJ, Burnett jr. JC et al. Burden of systolic and di astolic ventricular dysfuncti on in the community: appreci ating the scope of the he art failure epidemic. JAMA 2003; 289 : 194 –⁠ 202.

2. Kitzman DW, Gardin JM, Gottdi ener JS et al. Importance of he art failure with preserved systolic functi on in pati ents > or 65 ye ars of age. CHS rese arch gro up. Cardi ovascular he alth study. Am J Cardi ol 2001; 87 : 413 –⁠ 419.

3. Ni eminen MS, Boehm M, Cowi e MR et al. Executive summary of the guidelines on the di agnosis and tre atment of acute he art failure. Europe an He art Jo urnal 2005; 26 : 383 –⁠ 416.

4. Ami odarone Tri als Meta Analysis Investigators: Effect of prophylactic ami odarone on mortality after acute myocardi al infarcti on and in congestive he art failure: meta‑analysis of individu al data from 6500 pati ents in randomised tri als. Lancet 1997; 350 : 1417 –⁠ 1424.

5. McCullo ugh PA, Philbin PF, Spertus JA et al. Confirmati on of he art failure epidemic: finding from the Reso urce Utilisati on Among Congestive He art Failure (REACH) study. J Am Coll Cardi ol 2002; 39 : 60 –⁠ 69.

6. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHe art Failure survey programme –⁠ a survey on the qu ality of care among pati ents with he art failure in Europe. Part 1: Pati ents characteristics and di agnosis. Eur He art J 2001 : 22 : 228 –⁠ 236.

7. Fox KF, Cowi e MR, Wo od DA et al. Coronary artery dise ase as the ca use of incident he art failure in the populati on. Eur He art J 2001; 22 : 228 –⁠ 236.

8. Ni eminen MS, Harjola VP, Hochadel M et al. Gender related differences in pati ents presenting with acute he art failure. Results from EuroHe art failure Survey II. Eur J He art Fail 2008; 10 : 140 –⁠ 148.

9. Komajda M, Follath F, Swedberg K et al. The EuroHe art failure Survey programme –⁠ a survey of the qu ality of care among pati ents with he art failure in Europe. Part 2: Tre atment. Eur He art J 2003; 24 : 464 –⁠ 474.

10. Ritter M, La ule Kili an K, Klima T et al. Gender differences in acute congestive he ar failure. Swiss Med Wkly 2006; 136 : 311 –⁠ 317.

11. Gustafsson F, Torp -⁠ Pederse CH, Burchardt H et al. Female sex is associ ated with a better long term survival in pati ents hospitalised with congestive he art failure. Eur He art J 2004; 25 : 129 –⁠ 135.

12. Abraham WT, Fonarow GC, Albert NM et al. Predictors of In hospital mortality in pati ents hopizalized for he art failure. JACC 2008; 52 : 347 –⁠ 356.

13. Galvao M, Kalman J, Demarco T et al. Gender differences in In -⁠ Hospital Management and o utcomes in Pati ents with Decompensated He art Failure Nati onal Registry (ADHERE). J Card Fail 2006; 12 : 100 –⁠ 107.

14. Špinar J, Ludka O, Musil V et al. The profile and prognosis of pati ents hospitalised with he art failure. The value of discharge blo od pressure and cholesterol. Int He art J 2008; 49 : 691 –⁠ 705.