PACHYCHOROIDNÍ CHOROBA MAKULY – KAZUISTIKA


Authors: A. Stepanov;  J. Studnička;  N. Jirásková
Authors‘ workplace: Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové, katedra očního lékařství ;  Fakultní nemocnice Hradec Králové, Oční klinika, přednostka prof. MUDr. Naďa Jirásková, Ph. D., FEBO
Published in: Čes. a slov. Oftal., 74, 2018, No. 5, p. 208-212
Category: Case Report
doi: 10.31348/2018/5/6

Overview

Pachychoroidní choroba makuly zahrnuje čtyři stadia onemocnění - pachychoroidní pigmentovou epiteliopatii, centrální serózní chorioretinopatii, pachychoroidní neovaskulopatii a polypoidní choroidální vaskulopatii. Jejich základními společnými rysy jsou zvětšení tloušťky cévnatky ≥ 300 μm, patologicky dilatované žíly Hallerovy vrstvy, ztenčování Sattlerovy vrstvy a vrstvy choriokapillaris. Referujeme kazuistické sdělení případu ženy ve věku 61 let, u které jsme během 8 let zaznamenali kompletní vývoj tohoto onemocnění.

Klíčová slova:

pachychoroidní choroba makuly, choroidální neovaskulární membrána, cévnatka, EDI-OCT

ÚVOD

Rychlý pokrok v zobrazovacích metodách zadního očního segmentu přinesl nový pohled na etiologii a patogenezi chorioretinálních onemocnění. Názorným příkladem tohoto trendu je vývoj optické koherenční tomografie (OCT). Po první zmínce o vyšetření sítnice metodou OCT v roce 1991 [10], vedl další rozvoj k výraznému zlepšení rozlišení snímků a také ke kvalitnějšímu zobrazení struktury sítnice [1,5,7].

Spaide a kol. uvedl v roce 2008 OCT modul EDI (Enhanced Depth Imaging) s vylepšeným zobrazením hloubky řezu (obrázek 1) [19], který umožnil ještě přesnější strukturální a funkční analýzu sítnice a cévnatky [2]. Hodnocení pomoci EDI-OCT přineslo nový pohled na patogenezi řady onemocnění.

Známky centrální serózní chorioretinopatie levého oka
Image 1. Známky centrální serózní chorioretinopatie levého oka

V roce 2013 Warrow a kol. poprvé použil pojem „pachychoroid“ a definoval ho jako abnormální a trvalý nárůst tloušťky cévnatky ≥ 300 μm [23]. Další typické známky spojené s přítomností „pachychoroidu“ jsou dilatace cév Hallerovy vrstvy a ztenčování vrstvy choriokapilaris a Sattlerovy vrstvy [4,13,24]. Předpokládá se, že tento stav má autozomálně dominantní typ dědičnosti a v závislosti na dalším působení různých exogenních a/nebo endogenních faktorů může vzniknout pachychoroidní choroba makuly.

KAZUISTIKA

Žena ve věku 61let byla vyšetřena v říjnu 2009 na Oční klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové pro zhoršení vidění levého oka. Z osobní anamnézy vyplývá, že se doposud léčila s trombózou žil pravého lýtka. Pravidelně užívala Clexane 0,4 ml/den. Předchozí oční anamnéza byla bez pozoruhodností.

Oční obtíže pozorovala 2 měsíce, vnímala postupně se zvětšující šedou skvrnu v centru zorného pole levého oka. Vstupní zraková ostrost levého oka byla 6/20, korekce nelepšila. Zraková ostrost pravého oka byla 6/6 naturálně. Nález na předním segmentu oka byl oboustranně přiměřený věku. V centrální krajině vpravo byly patrné jemné pigmentové shluky, vlevo bylo v makule přítomno okrouhlé průhledné ložisko a diskoidní žlutavé precipitáty (obrázek 1C). EDI-OCT (Zeiss, Cirrus) centrální krajiny levého oka ukázala serosní ablaci neuroretiny (obrázek 1A), zesílení cévnatky (tloušťka cévnatky byla 345 μm – (obrázek 2). Centrální retinální tloušťka (CRT) byla 480 μm. Fluorescenční angiografie (FAG) prokázala skvrnitou hyperfluorescenci v temporální části makuly a jeden bod gradující fluorescence (obrázek 1B). Na základě objektivního nálezu a anamnézy pacientky byla stanovena diagnóza centrální serózní chorioretinopatie (CSC) vlevo a pigmentová epitelopatie makuly vpravo. Dále byla provedena přímá fotokoagulace bodu prosakování vlevo s následným zlepšením stavu. Zraková ostrost levého oka 2 měsíce po laseru byla 6/7,5. V červnu 2014 však následovala recidiva ablace neuroretiny v makule levého oka (obrázek 3), na FAG bylo patrné zvětšení plochy skvrnité hyperfluorescence v temporální části makuly. Zraková ostrost byla 20/63. Na základě výsledků FAG byla provedena fotodynamická léčba (Photodynamic Therapy – PDT) s verteporfinem (Visudyne, Novartis) s polovičním časem expozice. Po provedené terapii znovu došlo k subjektivnímu i objektivnímu zlepšení nálezu. Zraková ostrost levého oka se 5 měsíců po PDT zlepšila na 20/32. OCT centrální krajiny levého oka (obrázek 4) ukazovala zlepšení stavu a přiložení neuroretiny k retinálnímu pigmentovému epitelu (RPE), CRT byla 189 μm. V březnu 2016 pacientka přichází pro další zhoršení zrakové ostrosti levého oka (20/63). Na očním pozadí byl znovu patrný edém centrální krajiny, tvrdé exsudáty a skvrnité intraretinální hemoragie (obrázek 5C). OCT-angiografie prokázala přítomnost vaskularizace žil Hallerovy vrstvy (zamotaná síť - tangled network) (obrázek 5B) a ablaci RPE (obrázek 5A). Stav byl uzavřen jako pachychoroidní neovaskulopatie s komplikovanou okultní choroidální neovaskulární membránou (CNV). Bylo rozhodnuto o provedení dalšího sezení PDT s polovičním časem a následným ošetřením mikropulsním laserem. Výkon byl proveden bez komplikací, ale stav se stále zhoršoval. V březnu 2017 se nález komplikoval krvácením pod RPE (obrázek 6A,C). Provedena FAG prokázala nález polypoidní léze, prorůstající choroidální cévy v temporální části makuly (obrázek 6B). Stav byl uzavřen jako polypoidní choroidální vaskulopatie a doporučeno zahájení léčby Lucentisem v režimu pro re nata (celkem 9 injekcí). V průběhu léčby došlo k výraznému zlepšení nálezu na očním pozadí levého oka – byl zaznamenán pokles ablace RPE, hemoragie se vstřebala (obrázek 7). Centrální zraková ostrost zůstala v průběhu léčby Lucentisem na úrovní 20/100. V současné době pokračujeme v léčbě.

Pachychoroid, tloušťka choroidey 342 um
Image 2. Pachychoroid, tloušťka choroidey 342 um

Recidiva centrální serózní chorioretinopatie po 5 letech
Image 3. Recidiva centrální serózní chorioretinopatie po 5 letech

Zlepšení stavu po PDT, pokles ablace neuroretiny
Image 4. Zlepšení stavu po PDT, pokles ablace neuroretiny

Nález pachychoroidní neovaskulopatie. Červenou šipkou
je označená vaskularizace žil v Hallerovy vrstvě na angio-OCT
(zamotaná síť - tangled network)
Image 5. Nález pachychoroidní neovaskulopatie. Červenou šipkou je označená vaskularizace žil v Hallerovy vrstvě na angio-OCT (zamotaná síť - tangled network)

Nález polypoidní choroidální vaskulopatie
Image 6. Nález polypoidní choroidální vaskulopatie

Zlepšení stavu levého oka po zahájení anti-VEGF léčby
Image 7. Zlepšení stavu levého oka po zahájení anti-VEGF léčby

DISKUSE

Do skupiny onemocnění zahrnutých mezi pachychoroidní choroby makuly patří centrální serózní chorioretinopatie, při které hraje roli choroidální kongesce a hyperpermeabilita  a následný vznik serózního odchlípení neuroretiny a RPE, pachychoroidní pigmentová epiteliopatie, která představuje frustní formu CSC, pachychoroidní neovaskulopatie, která je charakteristická přítomností okultní CNV a konečně polypoidní choroidální vaskulopatie, která je považována za nejvíce pokročilou formu pachychoroidní choroby makuly [16,20]. S progresí onemocnění dochází k postupnému přechodu do dalšího stadia onemocnění [3]. To jsme dokumentovali i u naší pacientky.

Fotodynamická terapie s verteporfinem je jednou z používaných léčebných metod u pacientů s centrální serózní chorioretinopatií [21]. Je známo, že primárním účinkem PDT je tvorba singletového kyslíku a volných radikálů s následným poškozením endotelu choriocapillaris [18].

Toto poškození vede k aktivaci trombocytů a rozvoji trombózy v choroidálním řečišti se souvisejícím poklesem permeability žil cévnatky v ošetřované oblasti. Dalším pozitivním účinkem této léčby u pacientů s CSC je vznik zánětlivé reakce. Verteporfin se dostává do serózní submakulární tekutiny a jeho aktivace uvolňuje prozánětlivé faktory, které indukují trvalou adhezi mezi neuroepitelem sítnice a RPE [17]. Vysloužilová a kol. ověřila efektivitu léčby PDT s Visudynem v redukovaném režimu u 28 pacientů s CSC s přínosným výsledkem [22]. Také u naší pacientky měla PDT léčba s redukovaným časem pozitivní účinek. Pro další projevy choroby byla opakovaná léčba PDT již neúčinná a proto byly zahájeny intravitreální aplikace Lucentisu.

Rozvoj okultní CNV je typickým projevem pachychoroidní neovaskulopatie [15]. Matsumoto a kol. ve své práci popsal přínos intravitreální léčby inhibitory VEGF u této komplikace [14]. U naší pacientky jsme zaznamenali vznik okultní CNV jako přechod do pachychoroidní neovaskulopatie (PNV) a léčba Lucentisem byla doprovázena zlepšením anatomického nálezu a stabilizací zrakové ostrosti. I přes to jsme bohužel nedokázali zabránit progresi stavu a přechodu do polypoidní choroidální vaskulopatie (PCV).

Několik studií hodnotilo efekt léčby anti-VEGF u pacientů s PCV [8,11,12]. Kokame a kol. uvedl, že měsíční intravitreální injekce ranibizumabu vedly ke stabilizaci zraku u všech pacientů s PCV po 6 měsících léčby, anatomický nález v neuroretině se také zlepšil u 80% očí [11]. Nicméně zmenšení polypů cévnatky bylo zaznamenáno pouze u 33 % pacientů. Lai a kol. prokázal, že úvodní měsíční léčba bevacizumabem u pacientů s PCV měla omezený účinek na regresi polypů, neboť polypy přetrvávaly u všech pacientů po 3 měsících léčby navzdory funkčnímu zlepšení a poklesu centrální retinální tloušťky [12]. Hikichi a kol. prezentoval své výsledky dvouleté prospektivní studie s použitím monoterapie ranibizumabem v režimu „pro re nata“ u 75 pacientů s PCV [9]. Přes slibný výsledek funkčního zlepšení, nález polypů přetrvával u všech pacientů během celé doby léčby. Léčba PCV blokátory VEGF má menší anatomický efekt, než v případě CNV 1. a 2. typu. Také v případě naší pacientky jsou polypoidní léze cévnatky stále přítomné i přes provedenou léčbu.

Zvýšená tloušťka cévnatky a nepřítomnost drúz odlišují pachychoroidní chorobu makuly od VPMD a dalších degenerativních onemocnění, které predisponují k vzniku CNV [6]. V našem případě pacientka neměla retinální drúzy při současné tloušťce cévnatky 345 μm, což nám umožnilo stanovit diagnózu pachychoroidní choroba makuly a vyloučit VPMD.

ZÁVĚR

Pachychoroidní choroba makuly je získané onemocnění s předpokládanou genetickou predispozicí, typickým nálezem abnormálního a trvalého nárůstu tloušťky cévnatky ≥ 300 μm. V našem případě jsme během osmileté sledovací doby zaznamenali kompletní vývoj klinického obrazu tohoto onemocnění. Při nasazené anti-VEGF léčbě došlo ke zlepšení anatomického stavu na očním pozadí. Neúplný návrat zrakové ostrosti na postiženém oku souvisí s pokročilými změnami v makule.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne: 12. 7. 2018

Do tisku přijato dne: 3. 11. 2018

MUDr. Alexandr Stepanov, Ph.D., FEBO

Oční klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

stepanov.doctor@gmail.com


Sources

1. Alam, S., Zawadzki, RJ., Choi, S. et al.: Clinical application of rapid serial fourier-domain optical coherence tomography for macular imaging. Ophthalmology, 113(8); 2006: 1425–31.

2. Azar, G., Wolff, B., Mauget-Faÿsse, M. et al.: Pachychoroid neovasculopathy: aspect on optical coherence tomography angiography. Acta Ophthalmol, 95(4); 2017: 421-427.

3. Dansingani, KK., Balaratnasingam, C., Naysan, J. et al.: En face imaging of pachychoroid spectrum disorders with swept-source optical coherence tomography. Retina, 36(3); 2016: 499–516.

4. de Jong, EK., Breukink, MB., Schellevis, RL. et al.: Chronic central serous chorioretinopathy is associated with genetic variants implicated in age-related macular degeneration. Ophthalmology, 122(3); 2015: 562-70.

5. Drexler, W., Morgner, U., Ghanta, RK. et al.: Ultrahigh-resolution ophthalmic optical coherence tomography. Nat Med, 7(5); 2001: 636.

6. Gemenetzi, M., De Salvo, G., Lotery, AJ.: Central serous chorioretinopathy: an update on pathogenesis and treatment. Eye, 24; 2010: 1743–1756.

7. Gloesmann, M., Hermann, B., Schubert, C. et al.: Histologic correlation of pig retina radial stratification with ultrahigh-resolution optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci, 44(4); 2003: 1696–703.

8. Gomi, F, Sawa, M, Sakaguchi, H. et al.: Efficacy of intravitreal bevacizumab for polypoidal choroidal vasculopathy. Br J Ophthalmol. 92; 2008: 70–73.

9. Hikichi, T., Higuchi, M., Matsushita, T. et al.: Results of 2 years of treatment with as-needed ranibizumab reinjection for polypoidal choroidal vasculopathy. Br J Ophthalmol. 97; 2013: 617–621.

10. Huang, D., Swanson, EA., Lin, CP. et al.: Optical coherence tomography. Science, 254(5035); 1991: 1178–81.

11. Kokame, GT., Yeung, L., Lai, JC.: Continuous anti-VEGF treatment with ranibizumab for polypoidal choroidal vasculopathy: 6-month results. Br J Ophthalmol. 94; 2010: 297–301.

12. Lai, TY., Chan, WM., Liu, DT. et al.: Intravitreal bevacizumab (Avastin) with or without photodynamic therapy for the treatment of polypoidal choroidal vasculopathy. Br J Ophthalmol. 92; 2008: 661–666.

13. Lehmann, M., Bousquet, E., Beydoun, T.: Pachychoroid: an inherited condition? Retina, 35(1); 2015: 10-6.

14. Matsumoto, H., Hiroe, T., Morimoto, M. et al.: Efficacy of treat-and-extend regimen with aflibercept for pachychoroid neovasculopathy and Type 1 neovascular age-related macular degeneration. Jpn J Ophthalmol, 62(2); 2018: 144-150.

15. Pang, CE., Freund, KB.: Pachychoroid neovasculopathy. Retina, 35(1); 2015: 1–9.

16. Rosa, DM., Kunal, K., Dansingani, K.: The pachychoroid clinical spectrum. [online] Retina Today. May/June 2016. Dostupné na www: <http://retinatoday.com/2016/06/the-pachychoroid-clinical-spectrum/> .

17. Ruiz-Moreno, JM., Lugo, FL., Armadá, F., et al.: Photodynamic therapy for chronic central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol, 88(3) ; 2010: 371-6.

18. Schmidt-Erfurth, U., Laqua, H., Schlötzer-Schrehard, U. et al.: Histopathological changes following photodynamic therapy in human eyes. Arch Ophthalmol, 120(6); 2002: 835-44.

19. Spaide, RF., Koizumi, H., Pozzoni, MC.: Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol, 146(4); 2008: 496–500.

20. Stepanov, A., Studnička, J., Středová, M. et al.: Pachychoroidní choroba makuly. Cesk Slov Oftalmol, 1; 2018: 72–6.

21. van Dijk, EHC, Dijkman, G., Boon, CJF.: Photodynamic therapy in chronic central serous chorioretinopathy with subretinal fluid outside the fovea. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 255(10); 2017: 2029-35.

22. Vysloužilová, D., Kolář, P., Matušková, V.: Náš přístup k léčbě centrální serózní chorioretinopatie. In: Sborník prací 13. Vejdovského olomouckého vědeckého dne. Olomouc. Olomouc: Univerzita Palackého Olomouc, 2012. s. 59-60.

23. Warrow, DJ., Hoang, QV., Freund, KB.: Pachychoroid pigment epitheliopathy. Retina, 33(8); 2013: 1659–1672.

24. Yoneyama, S., Sakurada, Y., Kikushima, W. et al.: Genetic factors associated with choroidal vascular hyperpermeability and subfoveal choroidal thickness polypoidal choroidal vasculopathy. Retina, 36(8); 2016: 1535-41.

Labels
Ophthalmology
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account