Laparoskopické řešení borderline tumorů ovaria u žen ve fertilním věku

Cíl:
Zhodnocení přínosu laparoskopie a tzv. fertility zachovávajícího přístupu při řešení borderline tumorů ovaria. Tyto nádory se vyskytují také u žen ve fertilním věku. Zde představují závažný problém u žen, které si přejí zachovat možnost otěhotnění. Laparoskopie se v těchto situacích jeví jako jedna z výhodných léčebných metod.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Pracoviště:
3. LF UK, Praha; Gynekologicko-porodnická klinika FNKV, Praha; Nemocnice České Budějovice a.s.; II. gynekologicko-pôrodnická klinika LF UPJŠ a FN LP, Košice.

Metodika:
Retrospektivní analýzou dat bylo u 23 žen přejících si zachovat fertilitu zhodnoceno laparoskopické řešení borderline tumoru ovaria. Byl zhodnocen rozsah laparoskopické operace, výskyt peri- a pooperačních komplikací a výsledky definitivních histopatologických nálezů.

Výsledky:
Průměrný věk žen v souboru byl 30,4 roku. U všech pacientek byla provedena laparoskopická operace po předchozím výkonu, který prokázal borderline tumor ovaria. Ve 14 z 23 (60,9 %) případů byl zjištěn serózní typ, v 8 z 23 (34,8 %) případů mucinózní typ a v jednom z 23 (4,3 %) případů byl diagnostikován Brennerův nádor. Peritoneální implantáty byly přítomny v 5 ze 14 (35,7 %) serózních nádorů a ve 3 z 8 (25 %) mucinózních nádorů. Ve studii bylo hodnoceno i postižení kontralaterálního vaječníku.

Závěr:
Borderline tumory vaječníku se vyskytují i u žen, které si přejí zachovat možnost otěhotnění. U těchto pacientek volíme na základě jejich přání konzervativní chirurgický výkon, který lze provést laparoskopickou cestou. Komplikací laparoskopických výkonů bývá častější peroperační ruptura tumoru ve srovnání s laparotomií. Naproti tomu laparoskopie poskytuje kromě všeobecně známých výhod lepší optické zhodnocení břišní dutiny včetně detekce povrchových peritoneálních implantátů. Pro její objektivní zhodnocení v námi studované problematice jsou nutné další prospektivní komparativní studie.

Klíčová slova:
laparoskopie – borderline tumor – zachování fertility – staging – lymfadenektomie

ÚVOD

Termín „semimaligní tumor ovaria“ byl poprvé použit v roce 1929 Taylorem [13]. Jako samostatná skupina s vlastní klasifikací se tento typ nádoru vyčleňuje až počátkem 70. let [8]. Tato skupina nádorů má několik synonym (ovariální nádory hraniční malignity, low malignant potential tumors), nicméně se podle WHO klasifikace od roku 2003 používá pouze název borderline tumory [12]. V současnosti borderline tumory ovaria tvoří 10–20 % ovariálních tumorů [5]. Diagnostika, zda jde o tento druh nádoru, je histopatologická. Zásadním znakem je absence stromální invaze [16]. Histopatologické typy borderline nádorů jsou: serózní 50–60 %, mucinózní 35–46 %, vzácné jsou smíšené formy, endometroidní, světlobuněčný nebo Brennerův nádor [12]. Medián věku jejich manifestace je 53 let a až 27 % žen s tímto typem nádoru je mladších než 40 let [6]. Celkem 60–80 % těchto tumorů je diagnostikováno ve stadiu I a v 15–30 % těchto nádorů jsou přítomné implantační metastázy v dutině břišní, které jsou z 80–90 % benigního charakteru [10].

Borderline tumory se mohou vyskytnout i u žen v mladším věku, které své těhotenství teprve plánují [8]. Zachování reprodukčních funkcí mladé ženy je pak základem dalšího léčebného procesu. Problém představuje náhodný nález při laparoskopii a absence informovaného souhlasu umožňujícího provedení výkonu v jedné době. Obecně platí pro fertilitu šetřící výkon následující postup – ponechání dělohy, ponechání jednoho ovaria (cave – neprovádět naslepo biopsii z makroskopicky normálně vypadajícího ovaria), při postižení obou ovarií (častěji u serózních typů, ve 30–50 %) oboustranná adnexektomie a zařazení do IVF programu. Součástí stagingové operace je dále infrakolická omentektomie, apendektomie (u mucinózních typů), laváž z pánve, exstirpace všech suspektních ložisek na peritoneu, nejsou-li přítomna, pak biopsie z peritonea vezikouterinní pliky, parakolických prostorů a event. subdiafragmatické oblasti [4]. Laparoskopický přístup je v těchto případech možný [3, 11, 15].

Do konceptu chirurgických tzv. fertilitu šetřících výkonů jsou vhodné pacientky pouze ve stadiu I [1, 15]. Vysoce rizikové pro recidivy po konzervativních výkonech se jeví případy s invazivními implantáty [16].

SOUBOR A METODIKA

Retrospektivní studie zkoumala soubor 23 žen s diagnózou borderline tumor ovaria, operovaných laparoskopicky na spolupracujících pracovištích (Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Gynekologické oddělení Nemocnice České Budějovice a Gynekologicko-porodnická klinika Košice). U všech pacientek byl proveden fertilitu zachovávající laparoskopický výkon. Byl hodnocen rozsah výkonu, komplikace v průběhu operace a histopatologický nález. V souboru nebyla hodnocena rekurence nádoru. Výsledky byly hodnoceny ze tří pracovišť na základě dlouhodobé vědecko-výzkumné spolupráce (Ph.D. studium ).

VÝSLEDKY

Průměrný věk žen v souboru byl 30,4 let (22–38). Všechny pacientky po seznámení s diagnózou nebo při vyslovení podezření na toto onemocnění žádaly konzervativní přístup k reprodukčním orgánům a zachování fertility, 14 žen (61 %) ze souboru bylo nuligravid. Diagnóza borderline tumoru ovaria byla stanovena definitivním histopatologickým nálezem z primárního laparoskopického výkonu na adnexech ve 23 případech (100 %). U všech žen souboru byl podle FIGO klasifikace nález ve stadiu I. Před druhou operací se uskutečnil podrobný rozhovor s pacientkou a ve všech případech byl přiložen podrobný informovaný souhlas s poučením. U všech žen byl následně proveden laparoskopický kompletní stagingový výkon – peritoneální laváž, mnohočetná biopsie peritonea a suspektních oblastí, jednostranná adnexektomie, resp. biopsie kontralaterálního ovaria při suspekci na implantát tumoru, a u mucinózních typů tumoru i apendektomie. Infrakolická omentektomie byla provedena u 10 žen (43,5 %) ze souboru. V žádném vzorku omenta nebyly zjištěny implantáty. Lymfadenektomie nebyla provedena u žadné pacientky. Průměrná doba hospitalizace byla 3,9 dne (3–6 dnů). Výsledky histopatologických nálezů u pacientek v souboru ukazuje tabulka 1. V tabulce 2 je zhodnocena přítomnost peritoneálních implantátů a postižení kontralaterálního ovaria.

DISKUSE

Přínos minimálně invazivního přístupu v řešení především benigních ovariálních cyst je všeobecně známý. Laparoskopické řešení na mnoha pracovištích prakticky nahradilo klasický abdominální přístup. Odlišná situace je v případě borderline tumorů, kde je podmínkou zachování onkochirurgického přístupu. Dalším problémem je výskyt těchto nádorů u žen v reprodukčním věku s přáním zachování plodnosti [11]. U těchto žen volíme po konzultaci s pacientkou obvykle tzv. konzervativní stagingový výkon [16]. Možnost laparoskopického přístupu u těchto nádorů byl popsán Reichem v roce 1990 [9]. Podle systematického přehledu se laparoskopická léčba borderline tumorů jeví jako bezpečná a účinná v rukou zkušených laparoskopistů [15]. Při této operaci zachováváme fertilitu ženy ponecháním dělohy a alespoň části jednoho ovaria. V krajním případě lze provést bilaterální adnexektomii s následným dárcovstvím oocytu [16]. Random biopsie ponechaného ovaria se nedoporučuje při normálním makroskopickém nálezu. Obavy jsou především ze snížení rezervy reziduálního ovaria nebo z adhezivního procesu v okolí.

V našem souboru byl laparoskopický výkon prováděn vždy po předchozím laparoskopickém zákroku, který potvrdil v definitivním histopatologickém vyšetření borderline tumor vaječníku. Shodu mezi histopatologickým nálezem při prvním operačním zákroku a následném stagingovém výkonu jsme neporovnávali. U 10 žen, tj. u 43,5 %, byla provedena v rámci stagingového výkonu omentektomie. Serózní typ bordeline tumoru se vyskytl v 61 % a implantáty na peritoneu byly prokázány v 36 %. Kontralaterální ovarium bylo postižené ve 29 %. Ve dvou případech měly peritoneální implantáty invazivní charakter. Mucinózní nádor byl prokázán v 35 %, implantáty na peritoneu byly prokázány ve 25 % a kontralaterální ovarium bylo postiženo ve 25 %. Implantáty neměly invazivní charakter. V jednom případě se v souboru vyskytl Brennerův tumor.

Během operace ani v pooperačním období jsme nezaznamenali žádnou komplikaci. Průměrná délka hospitalizace byla 4 dny. Podle našeho pozorování je nejdůležitější fází laparoskopického výkonu velmi důkladná observace peritoneální výstelky, identifikace suspektních oblastí s jejich následnou biopsií. Další zásadní technickou fází je provedení laparoskopické infrakolické omentektomie. Při jejím provedení je nutná dobrá asistence, včetně změny polohy pacientky z Trendelenburgovy polohy do polohy téměř horizontální.

Konzervativní laparoskopický výkon umožňující zachování fertility u časných stadií borderline tumoru ovaria je jednou z doporučovaných léčebných možností [15]. Systematická analýza prokázala procento spontánního otěhotnění po těchto výkonech až v 54 % [3]. Riziko recidivy pak kolísá mezi 2–45 % v závislosti na histopatologickém typu nádoru, charakteru invazivity metastáz a na rozsahu chirurgického výkonu [2, 3, 6, 7, 14]. Riziko stoupá od provedení oboustranné adnexektomie až po provedení pouze biopsie, resp. cystektomie.

ZÁVĚR

Konzervativní operace u žen postižných borderline tumory ovaria lze provádět pomocí laparoskopického přístupu. Při těchto výkonech musí být zachovány všechny principy onkogynekologického operování. Současně tedy řešíme problematiku adekvátní radikality a fertilitu šetřícího výkonu [17]. Domníváme se, že bez velmi podrobného rozhovoru s pacientkou, který zahrnuje všechnyaspekty budoucí plodnosti, nelze tyto výkony provádět. U některých žen je ztráta plodnosti po operaci nádoru, který není jednoznačně maligní, obtížně přijatelnou alternativou. Součástí rozhovoru by tak měla být i diskuse s odborníkem na problematiku neplodnosti, psychologem a onkologem.

Podpořeno z výzkumného projektu PRVUK P 27/2012 Univerzity Karlovy, 3. lékařské fakulty v Praze.

Doc. MUDr. Eduard Kučera, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika FNKV

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-mail: ekucera@seznam.cz