Management obstrukční spánkové apnoe u dětí v ortodontické a stomatologické ordinaci

ÚVOD

Obstrukční spánková apnoe (OSA), patřící do skupiny poruch dýchání během spánku, postihuje nejen dospělé, ale i děti (Pediatric Obstructive Sleep Apnea, POSA). Prevalence POSA se v zahraničních studiích nejčastěji pohybuje od 1 % do 5 %, avšak autoři nedávno publikovaného systematického článku uvádějí prevalenci POSA u běžné pediatrické populace 12,8–20,4 % [1, 2]. U specifických rizikových skupin, jako jsou děti s obezitou nebo s kraniofaciálními syndromy, je v literatuře uváděn výskyt POSA ještě výrazně vyšší a může narůst až na 87,6 % [3, 4].

Stručná patofyziologie POSA

POSA je multifaktoriální onemocnění s komplexní etiopatogenezí, při kterém během spánku dochází k opakovanému kolapsu horních dýchacích cest, což vede ke snížení průtoku vzduchu (hypopnoe) nebo k jeho úplnému zastavení (apnoe). Tyto epizody, trvající několik sekund, vedou následně k hypoxii a hyperkapnii. Organismus na ně reaguje aktivací sympatiku a stoupajícím inspiračním svalovým úsilím až do momentu, kdy se pacient zhluboka nadechne. Tím poklesne odpor v horních dýchacích cestách a pacient znovu usíná. Tyto stavy doprovází probouzecí reakce opakující se několikrát za noc, což negativně ovlivňuje jak kvalitu, tak kvantitu spánku [5].

Mezi hlavní rizikové faktory přispívající k obstrukci horních dýchacích cest a vzniku apnoe u dětí patří hypertrofie lymfatické tkáně (např. adenoidní vegetace, hypertrofie patrových tonzil), vrozené vývojové vady horních dýchacích cest, obezita (zejména distribuce tuku v oblasti krku), geneticky podmíněné kraniofaciální dysmorfismy predisponující k zúžení horních dýchacích cest, asthma bronchiale, refluxní choroba jícnu nebo neuromuskulární poruchy [6–9]. Tyto faktory, často v různých kombinacích, přispívají k opakovanému kolapsu horních dýchacích cest během spánku a vedou k jeho fragmentaci.

Symptomy a následky

Symptomy POSA se nejčastěji dělí na noční a denní. Mezi noční příznaky patří chrápání, lapání po dechu, časté změny polohy během spánku, parasomnie a pomočování. Ráno se pacienti často probouzejí neodpočatí, s bolestmi hlavy a suchými rty, což je důsledkem preferovaného dýchání ústy. Denní příznaky mohou zahrnovat ospalost a únavu, ale u dětí se naopak často objevuje hyperaktivita, nesoustředěnost a problémy s koncentrací [10]. Opakované přerušování spánku negativně ovlivňuje vývoj mozku a může vést k neurobehaviorálním problémům, jako je horší výkon ve škole nebo mylná diagnóza poruch pozornosti s hyperaktivitou [11, 12]. Neléčená POSA je často spojena s metabolickým syndromem, růstovými poruchami, kardiovaskulárními problémy a emoční labilitou [13, 14]. Dlouhodobá preference ústního dýchání u dětí trpících POSA může mít za následek také vznik orální dysbiózy [15].

Diagnostika a terapie POSA

Zlatým standardem pro diagnostiku POSA je celosvětově, i v rámci České republiky, polysomnografie. Vzhledem k její omezené dostupnosti je však pro somnologa možné v kombinaci s důkladnou anamnézou využít na primární záchyt zvýšeného rizika POSA i méně přesné metody, jako jsou polygrafie, domácí screeningová zařízení nebo pulzní oxymetrie [16, 17]. V rámci vstupního vyšetření a odběru anamnézy je možné využít také spánkový dotazník určený pro děti, vytvořený a validovaný v České republice, SEN-CZ (obr. 1, viz str. 58–59) [18].

Léčba POSA zahrnuje konzervativní a chirurgické přístupy a měla by být založena na multidisciplinární spolupráci [19, 20]. Konzervativní léčba se doporučuje především u lehkých forem POSA (AHI < 5) a zahrnuje možnosti farmakologické terapie (intranazální kortikoidy, inhibitory leukotrienu), ortodontickou léčbu nebo přístup „watchful waiting“. Chirurgická léčba, zejména v rámci ORL oblasti, jako je adenotonzilektomie, je metodou první volby u středně těžkých a těžkých forem POSA [20–22]. V určitých hraničních případech středně těžké POSA je možné zvážit jako iniciální konzervativní přístup a až následně chirurgii. V případě, že jsou tyto metody neúspěšné nebo nejsou indikované, je u dětí také možné využít přetlakovou léčbu, a to ve formě kontinuální/dvouúrovňové ventilace s pozitivním přetlakem (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure/BiPAP, Bilevel Positive Airway Pressure), které však vyžadují pravidelnou kontrolu a úpravy masky [23].

Cílem těchto klinických doporučení je shrnout základní informace o POSA se zaměřením se na roli zubních lékařů, zejména ortodontistů, v rámci managementu tohoto onemocněni. Doporučení se soustředí na popis záchytu dětí se zvýšeným rizikem přítomnosti POSA a léčbu tohoto onemocnění.

METODIKA

Doporučení byla vytvořena na základě rozsáhlého průzkumu zahraniční literatury, aktuálních poznatků a doporučení renomovaných odborných společností. Klíčovými zdroji byly publikace vědeckých článků, jakož i mezinárodní doporučení pro diagnostiku a léčbu POSA. Informace byly systematicky roztříděny a analyzovány s ohledem na jejich relevanci pro praktickou aplikaci v české klinické praxi.

VÝSLEDKY A DISKUSE

U dětských pacientů trpících POSA se za klíčové považuje: včasná diagnostika, odhalení vyvolávajících faktorů a zacílení terapie na ně [20, 22]. V rámci managmentu POSA by se na vyšetření a následné terapii měli společně podílet specialisté z vícero odborností, jako jsou pediatr, ORL lékař, neurolog, pneumolog, kardiolog, alergolog, zubní lékař, především ortodontista, a další. Včasný záchyt rizika POSA může zajistit také logoped, dětský psycholog nebo psychiatr. Zapojení zubních lékařů, především ortodontistů, do managmentu POSA, je v zahraničí již často standardem [24, 25].

Rizikové znaky orofaciální oblasti asociované s POSA

Na rozvoji POSA se podílí několik různých faktorů, včetně morfologie kraniofaciální oblasti. Některé abnormality měkkých tkání a kostních struktur mohou přispívat ke zúžení a snadnějšímu kolapsu horních dýchacích cest a vést až ke vzniku hypopnoe nebo apnoe [8]. Mezi skeletální anomálie, které se pojí se zvýšeným rizikem vzniku POSA, patří zejména [7, 26–32]:

• velikost čelistí:
  • nedostatečný vývoj horní a/nebo dolní čelisti –⁠ mikrognacie/mikrogenie,
  • úzký nazomaxilární komplex,
  • hypoplazie střední obličejové etáže,
  • pseudoprogenie,
• vzájemný vztah čelistí:
  • retrognátní postavení dolní čelisti –⁠ často vedoucí ke II. skeletální třídě,
  • vertikální typ růstu –⁠ posteriorotace dolní čelisti.

Závažnost a kombinace těchto anomálií mohou vést k vysoké prevalenci POSA, jako je tomu u některých kraniofaciálních syndromů (Apertův syndrom, Praderův-Williho syndrom, Pierreho-Robinův syndrom, achondroplazie aj.) [3, 33, 34]. Charakteristiky orofaciální oblasti, které se častěji vyskytují u dětí s nálezem POSA a při jejichž záchytu by pacient měl být odeslán i na ortodontické vyšetření, znázorňuje obr. 2 [7, 28–31].

Ortodontické vyšetření v kontextu POSA

Komplexní ortodontické vyšetření zahrnuje extraorální a intraorální vyšetření, zhotovení a analýzu fotodokumentace, rozbor modelů chrupu získaných skenem nebo otiskem zubních oblouků a alveolárních výběžků. Už pohledem na profil pacienta je možné odhalit některé výrazné skeletální odchylky. Nezbytná je také analýza dálkových bočních snímků lebky a vyhodnocení další rtg dokumentace, včetně výsledků CBCT (Cone Beam Computed Tomography) vyšetření. U dítěte může dálkový boční snímek odhalit určité prediktory vzniku POSA, a to hlavně ve faryngeálních rozměrech [32].

Dále je důležitý záchyt ortodontických anomálií na skeletálním podkladu, které jsou rizikové pro zúžení horních dýchacích cest. Patří sem například jednostranně nebo oboustranně zkřížený skus, vertikálně otevřený skus, předkus, obrácený skus nebo mnohočetné ageneze zubů. Je vhodná kontrola konstrikce patra, prodloužení měkkého patra a opomíjeno by nemělo být ani vyšetření jazyka –⁠ jeho velikost, makroglosie, vzhled a rozsah pohybu, včetně kontroly sublinguálního frenula [31, 35–37]. U dětí trpících POSA mohou být na zubech přítomny eroze, které jsou důsledkem častěji přítomného refluxu kyselých šťáv z gastrointestinálního traktu [38]. Rovněž se může vyskytovat atrice, neboť u pacientů s POSA je častější i noční bruxismus [39].

Jak v rámci POSA, tak i u kraniofaciálních dysmorfismů hraje důležitou roli genetické pozadí jedince, proto by se v budoucnu jako další doplňkové vyšetření nabízel i genetický screening na rizikové kandidátní geny [33].

Možnosti ortodontické terapie v rámci managmentu POSA pacientů

U dětí se specifickými anatomickými poměry může být ortodontická terapie vhodná jako iniciální nebo jako adjuvantní terapie a může pomoci k dlouhodobému vyléčení nebo k odstranění reziduálních symptomů POSA, které přetrvávají například po adenotonzilektomii [19, 40–42]. Správně indikovaná a vhodně načasovaná ortodontická terapie dokáže u rostoucích dětských pacientů ovlivnit fyziologický vývoj a růst orofaciální oblasti, čímž přispívá k dobré průchodnosti horních dýchacích cest a snižuje riziko jejich kolapsu. Ortodontickou terapii je potřeba vždy plánovat individuálně, s důrazem na chronologický, skeletální a dentální věk pacienta. Mezi ortodontické terapeutické postupy a doporučení, které jsou přínosné u dětí s kraniofaciálními dysmorfismy a současně s nálezem POSA, patří [19, 40, 43–47]:

• eliminace zlozvyků negativně ovlivňujících vývoj orofaciální oblasti, např. cumlání prstu/okusování tužek/nehtů/dolního rtu/ vkládaní jazyka mezi zuby apod.;
• eliminace habituálního ústního dýchání a obnovení nosního dýchání v raném věku –⁠ ve spojení s logopedií/myofunkčním cvičením;
• odstranění dentálních anomálií, které brání správnému růstu čelistí (např. převislý/obrácený skus);
• terapie zacílená na nazomaxilární komplex –⁠ u pacientů s konstrikcí horní čelisti. Maxilární expanzi přes patrový šev lze provádět způsobem rychlé nebo pomalé expanze a s využitím miniimplantátů jako dočasného skeletálního kotvení expanzního aparátu nebo bez jejich využití. Protokol upřesní ortodontista podle věku pacienta a stupně maturace patrové sutury;
• korekce střední obličejové etáže v transverzální a sagitální rovině –⁠ kombinace maxilární expanze a obličejové masky nebo využití dlah typu Bollard, které umožňují směrovat sílu přímo skeletálně;
• předsun dolní čelisti –⁠ i když není potvrzeno, že by ortodontická terapie dokázala měnit absolutní rozsah růstu dolní čelisti, dokáže v období pubertálního růstového spurtu usměrnit růstový vzorec, a tím i příznivě ovlivnit růst mandibuly.

Při předsunu dolní čelisti dochází k rozšíření horních dýchacích cest, redukuje se jejich kolapsibilita, stimulují se dilatátory a finálním efektem je zlepšení proudění vzduchu, což se pojí i s prevencí ústního dýchání a s předcházením dalšímu narušení vývoje kraniofaciální oblasti;

• aparáty se skeletálním kotvením –⁠ aparáty se širokou škálou indikací, využívající ke kotvení miniimplantáty;
• ortognátní operace –⁠ ortodontickochirurgická varianta terapie u pacientů se závažnými skeletálními ortodontickými anomáliemi.

ZÁVĚR

POSA představuje komplexní zdravotní problém s významnými dopady na fyzický i psychický vývoj dítěte. Předkládaná práce poskytuje praktické podklady pro identifikaci rizikových skupin, optimalizaci diagnostických postupů a návrhy terapeutických intervencí s ohledem na individuální potřeby pacientů.

Zásadním výstupem je důraz na význam multidisciplinárního přístupu, který propojuje odbornosti od pediatrie až po ortodoncii. Ortodontická terapie, zejména u pacientů s rizikovými kraniofaciálními dysmorfismy, nabízí efektivní možnosti v rámci iniciální a/ nebo adjuvantní léčby POSA. Správně indikovaná a vhodně načasovaná ortodontická terapie je přínosná i z hlediska zlepšení průchodnosti horních dýchacích cest.

Pro klinickou praxi je klíčová včasná identifikace dětí s rizikovými faktory, vhodná individualizace léčebného plánu a zapojení konzervativních i chirurgických terapeutických přístupů. Tato doporučení mohou sloužit jako vodítko ke zlepšení kvality péče o děti s POSA a prevenci dlouhodobých komplikací spojených s tímto onemocněním.

Prohlášení o střetu zájmů

Obě autorky prohlašují, že nemají střet zájmů.

Podíl autorů na publikaci

ZMV i PBL se podílely na napsání prvotního rukopisu, jeho revizi a formulaci definitivního rukopisu.

Prohlášení o použití umělé inteligence

Na napsání tohoto článku nebyla využita umělá inteligence.

Poděkování

Tato práce vznikla ve spolupráci s výzkumnou infrastrukturou RECETOX (LM2023069), financována z MŠMT.

Korespondující autorka doc. RNDr. Petra Bořilová Linhartová, Ph.D., MBA

RECETOX

Masarykova Univerzita Přírodovědecká fakulta

Kamenice 5

625 00 Brno e-mail: petra.linhartova@recetox.muni.cz

Dotazník pro identifikaci dětí s rizikem obstrukční spánkové apnoe (SEN CZ)

Jméno dítěte:

Věk dítěte:                    let

Pohlaví dítěte:      Dívka            Chlapec  Výška dítěte:                             cm

Hmotnost dítěte:          kg

V následující částí dotazníku vyberte nejvhodnější odpověď. V dotazníku hodnotíte období, kdy Vaše dítě nemá akutní zdravotní potíže (např. nachlazení).

Spánek

1. Všimli jste si, že by Vaše dítě mělo ve spánku problém s dýcháním (např. se dusí, lapá po dechu)?

2. Dýchá Vaše dítě v noci „těžce“ nebo hlasitě?

3. Chrápe Vaše dítě během spánku?

Probuzení

4. Je těžké Vaše dítě ráno vzbudit?

1                         2                            3                           4                            5

nikdy                  zřídka                    někdy                    často                      vždy

5. Probouzí se Vaše dítě ráno s vyschlými ústy (např. má oschlé rty, udává po probuzení sucho v puse)?

6. Probouzí se Vaše dítě neodpočaté?

Denní projevy

7. Má Vaše dítě při běžných denních činnostech často otevřenou pusu (dýchá ústy)?

8. Zaznamenali jste, že by Vaše dítě bylo přes den ospalé?