České porodnictví v roce 2023: Jak peripartální krvácení vidí porodník a v čem je třeba změnit myšlení?

Náhled na aktuální stav českého porodnictví a peripartální krvácení očima porodníka nabídl auditoriu prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Své sdělení vložil i do kontextu aktuálních doporučených postupů Mezinárodní organizace gynekologů a porodníků (FIGO), které vyšly v roce 2022.

Porodnictví s vymoženostmi i úskalími moderní doby

Poporodní krvácení (PPH) stále představuje nejčastější a nejnebezpečnějších komplikaci porodu z hlediska matky a nejčastější příčinu úmrtí žen v souvislosti s graviditou, porodem a šestinedělím (na 2. místě je tromboembolická nemoc, 3. hypertenze, 4. kardiomyopatie, 5. sepse). Odhadem ročně na světě zemře v souvislosti s PPH přes 140 tisíc žen a umírají i v ekonomicky vyspělejších zemích, byť významně méně. Co však přednášející označil za ještě více alarmující, je fakt, že 60–80 % těchto žen umírá z důvodu substandardní péče. Jako horkou novinku, starou několik týdnů, oznámil, že se podařilo s největší pravděpodobností na úrovni Ministerstva zdravotnictví ČR, respektive Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) připravit Národní registr reprodukčního zdraví, v jehož rámci by se od roku 2024 sbírala i data hodnotící krevní ztrátu a léky podané během porodu.

České porodnictví v roce 2023 disponuje všemi prostředky pro řešení PPH, znalostmi, doporučenými postupy, potřebnými léčivy, operační i intenzivistickou technikou. Přesto ročně v průměru 7–8 % českých rodiček, tj. kolem 10 tisíc, prochází závažnou krevní ztrátou po porodu. Příčin jmenoval profesor Pařízek řadu – těhotenství ve vyšším věku, častější obezitu matek, polymorbiditu, chirurgické zákroky typu myomektomie, častější císařské řezy, placenta accreta, těhotenství po IVF, tzn. častěji vícečetné. Nejrizikovější okamžiky, kdy PPH nastává, představuje třetí doba porodní, porod placenty a eventuálně operační výkon, nejčastěji císařský řez.

PPH v české definici

Peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK) tvoří až 95 % ŽOK (zbylých 5 % připadá na DIC). Nejčastější příčinou (70–80 %) PPH je porucha děložního tonu (hypotonie/atonie dělohy) na konci porodu, dalšími jsou porodní trauma (10–15 %), patologie tkání a koagulopatie v oblasti trombinu (shodně 1–5 %). V patofyziologii a fyziologii hemostázy u porodu je pro každodenní klinickou praxi velmi důležité myslet na to, že se jedná o kombinaci 2 faktorů – mechanickou a koagulační hemostázu – a krvácivý problém je většinou důsledkem narušení jednoho či obou. Normální krevní ztráta u porodu je < 500 ml, v případě císařského řezu < 1 l. Existuje řada definic PPH, v Česku se rozlišuje krevní ztráta méně závažná (500–1000 ml), závažná (1000–1500 ml) a PŽOK (> 1500 ml).

Antidepresiva, anémie a těhotenství

Z hlediska preemptivní medicíny lze zhruba ve 40 % odhadnout, že u porodu dojde k nadměrné krevní ztrátě – rizikových faktorů je velké množství. Autor sdělení upozornil na jeden velmi důležitý, na který se zapomíná, a tím je anémie. „Zmiňuji to proto, že dnes existuje něco jako overtreatment antidepresivy. Dnes máme na našich odděleních pro riziková těhotenství velké množství žen, které užívají lékaři předepsaná antidepresiva. A víme, že ta mohou sekundárně způsobovat anémii. Tato situace je potvrzená literárními zdroji, proto v našich doporučených postupech pečlivě dbáme na to, aby zejména ambulantní specialisté, tedy registrující lékaři dbali na včasnou substituci antenatální anémie, ať už perorálně nebo parenterálním podáním železa,“ upozornil profesor Pařízek.

Důraz na trénink a dril

„Nejenom podle mého názoru máme v Česku moderní a současné doporučené postupy,“ konstatoval přednášející s tím, že zásadní důraz je v nich kladen na včasný odhad krevní ztráty, v němž jsou trénováni nejen mladí lékaři, ale hlavně porodní asistentky. „Je-li krevní ztráta méně závažná, porodní asistentka je povinna zavolat lékaře-porodníka. Je-li krevní ztráta závažná, porodník už informuje a přivolává anesteziologa. A je-li krevní ztráta nadměrná, tedy dojde-li k život ohrožujícímu krvácení, organizujeme krizový plán a krizový tým.“ Důraz se v doporučeních i běžné klinické praxi se dále klade na šokový index coby rychlý parametr vypovídající o větší krevní ztrátě.

Co se týká farmakoterapeutických možností, v současné době jsou v Česku k dispozici všechny existující účinné léky pro mechanickou i koagulační hemostázu (karbetocin, kyselina tranexamová /TXA/, fibrinogen, koagulační faktory aj.). Význam TXA při snižování krevní ztráty při porodu prokázala mj. rozsáhla studie WOMAN, která zahrnula 25 tisíc žen. Nyní probíhá WOMAN-2, v níž je podávána ženám s těžkou a středně těžkou anémií v případě vaginálního porodu. Vycházejí i studie nové. Dostupný je rovněž karbetocin, který v metaanalýze (Huang et al., 2022) prokázal větší účinnost v prevenci PPH než oxytocin.

Pokud jde o další metody léčby, v Česku se používají postupy doporučované Mezinárodní federace gynekologů a porodníků (FIGO), jakými jsou uterinní balónková tamponáda, radiologické intervenční postupy (selektivní embolizace pánevních tepen), a rovněž se provádí viskoelastometrické vyšetření krve (typu koagulační poruchy) pacientky. V reálném čase a klinické praxi se v případech, kdy je pod rodičkou kaluž krve, okamžitě používají život zachraňující prostředky, metody a léčba. Z operačních výkonů se taktéž v souladu s doporučeními FIGO používají kompresní švy a podvazy tepen. K hysterektomii se přistupuje jen v extrémních situacích. 

V klinické praxi může porodníkovi pomoci také mobilní aplikace, jež je volně ke stažení. „Když se lékař skutečně dostane do problémů, stojí u operačního stolu a neví si rady, nic nebrání asistence, která stojí vedle, aby otevřela mobil, a on může mít lehce návod jak udělat kompresi myometria.“

Závěr

V Česku je tedy dostupné vše – znalosti, propracované postupy, potřebné léky, technika operační i intenzivistická – a důležité je jít moderní cestou simulací a drilovací techniky. Modernost simulátorů přitom nehraje roli. Dril v porodnictví je nenahraditelný, protože, jak uvedl přednášející, „v běžné klinické praxi máme v současné době velmi málo příležitostí být vystaveni akutním stavům, tedy málo osobních zkušeností, a nácvik série jednotlivých postupů na simulátoru je tak jediným prostředkem našeho vzdělávání, zejména v porodnictví“. Je třeba trénovat porodní asistentky, aby uměly reagovat včas a včas zavolaly porodníka. „Myslím, že musíme v tomto směru úplně změnit myšlení,“ poznamenal na závěr profesor Pařízek. Připomněl, že on label je již k dispozici u PPH rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa), zatím však chybí potřebné zpřesnění pro timing zařazení jeho aplikace.

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroj: Pařízek A. Peripartální krvácení z hlediska porodníka. XXIX. Pařízkovy dny, Ostrava, 16. března 2023.