Před intenzivisty, porodníky a hematology je diskuse o indikacích rFVIIa u PPH

Optikou anesteziologa a intenzivisty, ale i soudního znalce se na peripartální krvácení (PPH) a peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK) zaměřil prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a FN Hradec Králové. Upozornil, že pohled na koagulopatii v kontextu PPH se posunul, věnoval se aktuálním mezinárodním doporučením pro PPH a připomněl klíčové faktory ovlivňující klinický výsledek. Mimo jiné konstatoval, že důvody, proč se může stát, že případ pacientky s PPH skončí fatálně, tkví v možném podcenění základních věcí.

Dva fenotypy koagulopatie

Téma PŽOK a PPH je stále aktuální a nespí. Má svoji vlastní dynamiku a nepochybně bude problémem ještě další desetiletí. Koncepční východiska odrážejí významnou roli mechanismu vzniku PPH (s atonií dělohy není primárně spojená koagulopatie, na rozdíl od abrupce placenty). Ukazuje se také, že při stanovení léčebné strategie je třeba uvažovat o dynamice koagulopatie a konceptu dvou klinických fenotypů (Helms, 2023) – fibrinolytickém (bleeding) a trombotickém. Koagulopatie u PPH má v akutní fázi fibrinolytický fenotyp, jenž může přecházet do trombotického, tj. vlastnostmi a klinickými projevy zcela opačného, často ještě během aplikace postupů podpory koagulace.

Koagulopatie tedy není fixní stav, což je nutné zcela reflektovat při stanovení léčebných postupů. Léčba koagulopatie by měla být vždy, je-li to možné, postavena na fyziologických cílech a důležitá je snaha normalizovat patologii v daný moment u daného pacienta. Za zásadní posun paradigmatu v pohledu na krvácejícího nemocného autor sdělení označil cíl nejen zastavit krvácení, ale dosáhnout rovnováhy hemostatického systému organismu.

Různorodost definic PPH

Čerstvá mezinárodní doporučení pro velká krvácení s přesahem do problematiky PPH nezahrnují nic zásadně nového. Přednášející upozornil na práci z roku 2022, která porovnává guidelines týkající se PPH na celém světě, a ukázala, že dominantně logicky vycházejí ze stejných dat, jsou víceméně shodná v mnoha aspektech, nicméně zahrnují odlišnosti v definici PPH (Giouleka et al., 2022). Klíčová je včasná identifikace a včasná resuscitace – nezdržovat se složitými úvahami. „Máte-li pacientku s kaluží krve a hypotenzí, není na co čekat – dokonce si myslím, že stačí ta kaluž, protože hypotenze je už dost často pozdní ukazatel,“ poznamenal profesor Černý s dovětkem, že na základě svých forenzních kazuistik s PPH dospěl k poznatku, že jen málokterá pacientka hypotenzi a závažným PPH přežije.

Změna v indikaci rFVIIa

Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) je z pohledu strategie léčby game changer. Odbornou komunitu nyní čeká diskuse jakým způsobem vykládat novou indikaci u závažného PPH uvedenou v SPC („pokud nestačí k dosažení hemostázy použití uterotonik“), „protože tak, jak je napsána, by v podstatě mohla být indikace víceméně u každé pacientky, jakkoliv to takto nebylo jistě míněno“.

Přednášející vyjádřil přesvědčení, že rFVIIa má své místo v určité etapě, ale rozhodně by neměl být nikdy zařazen na začátku ani úplně na konci léčby PPH. Citoval z evropských guidelines pro management velkých krvácení a koagulopatie následující po traumatu (kde již je přesah do problematiky PPH), jež uvádějí, že rFVIIa není určen do 1. linie, ale do 2., po vyčerpání všech tzv. konvenčních léčebných postupů.

I podle 2. aktualizace guidelines Evropské společnosti anesteziologie a intenzivní péče (ESAIC) pro management závažného perioperačního krvácení 2022, která vyšla letos, platí, že podání rFVIIa je postup pro 2. linii. Zmíněno je také možné riziko trombózy, k čemuž autor sdělení dodal, že osobně reálné riziko trombóz při používání rFVIIa u PPH vnímá jako velmi nízké, navíc „všichni víme, že aby pacient mohl mít trombózu, napřed musíme zastavit jeho krvácení“. Za zcela klíčové v kontextu použití rFVIIa u PPH označil nezbytné diskuse jak s novou indikací pracovat a jak vlastně aktualizované znění SPC vnímat. „Podle mě musíme vést silnou debatu o tom, kde vlastně leží to optimální pásmo používání tohoto léku, tak aby se skutečně využil jeho potenciál, aby byl použit v situacích, kde to z hlediska fyziologie a patofyziologie ještě je smysluplné, a současně abychom ho nepoužívali v situacích, které by asi bylo možno zvládnout standardními postupy,“ prohlásil profesor Černý a vyzval Českou hematologickou společnost ČLS JEP k otevření tohoto tématu a formulování a přijetí mezioborového stanoviska.

Kde tedy hledat příčiny fatálních příběhů pacientek s PPH?

Do výčtu faktorů, které nejvíce rozhodují o tom, jaký osud nakonec budou mít pacientky s PPH, patří genotyp, systém, jeho nastavení a možnosti (kam spadá i otázka edukace), nicméně tím hlavním, klíčovým a zásadním je kvalita jedince, který vede léčbu, koordinuje a nastavuje plán. Podle autora sdělení je třeba uvažovat trochu dopředu, o krok dál, než je aktuální stav pacienta, neboť to umožňuje vidět klinický průběh v širším kontextu.

S auditoriem přednášející sdílel rovněž výsledek své vlastní analýzy důvodů fatálních konců příběhů nemocných ve svých forenzních kazuistikách, ukazující na podcenění základních věcí, často abnormalit fyziologických funkcí, a oddalování základních intervencí. „Jako lékaři nikdy nemůžeme garantovat, jak pacient dopadne, ale vždy musíme garantovat, že jsme věci udělali tak, jak se dělat mají,“ uzavřel profesor Černý.

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroj: Černý V. Peripartální krvácení... a hlavní faktory ovlivňující klinický výsledek. XXIX. Pařízkovy dny, Ostrava, 16. března 2023.