Postup řešení statinové intolerance − praktikův průvodce labyrintem léčby

Definice a principy

Statinová intolerance definovaná jako přítomnost svalových obtíží nebo jiných nežádoucích příznaků (popřípadě laboratorních abnormalit) spojených s terapií statiny, které vedou k jejímu vysazení nebo znemožňují titraci léčby k dávce dostatečné k dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu. Nejvýznamnější je tzv. se statiny asociovaná myopatie (SAM). Při vzniku svalových symptomů je třeba potvrdit jejich kauzální souvislost se statinovou léčbou. Následně přichází na řadu úprava hypolipidemické terapie, přičemž statiny jako skupinu léčiv není nutné ihned zavrhnout – mnohdy postačí i změna molekuly nebo alternativní dávkování.

Diagnostika ve zkratce

Diagnostická kritéria SAM jsou založena na přítomnosti svalových symptomů (bolestí, slabosti) a na míře elevace kreatinkinázy (CK). Obojí se může vyskytnout i izolovaně. Jestliže se svalové obtíže a elevace CK vyskytnou současně, je třeba věnovat zvýšenou pozornost tomu, kolikrát hladina CK překročila horní hranici normy. Při hodnotě 10× zvýšené lze stav označit za myopatii či myozitidu, od 40násobného zvýšení jde obvykle o rhabdomyolýzu.

Kauzální efekt statinů je vždy více či méně nejistý. Pravděpodobnost statinové etiologie obtíží mohou upřesnit podrobnější kritéria: distribuce bolesti do konkrétních svalových skupin, časový faktor nebo léčebný pokus s vysazením a opětovným nasazením statinu. Protože je však ověřování etiologie někdy obtížné, mimo jiné vzhledem k možnému vlivu komorbidit, v praxi je potřeba přistupovat k managementu SAM jednoduše a jednotně.

Postup při elevaci CK

Před zahájením léčby statiny je vhodné zjistit sérovou hladinu CK.

• Pokud je hladina více než 4× zvýšená, terapie by neměla být zahájena a hladinu CK je třeba opět změřit při další návštěvě.
• Při nižší hladině CK je možné terapii zahájit, rutinní monitorování není nutné.
• Hladinu CK v průběhu léčby je znovu potřeba změřit v případě rozvoje myalgie.

Jestliže se u pacienta užívajícího statiny zvýší hladina CK, v první řadě je vhodné přehodnotit, zda je u něj léčba stále nutná. Další postup závisí na míře elevace enzymu:

• Při zvýšení ≥ 4× nad horní hranice normy:
• a > 10×: ukončení léčby, kontrola renální funkce a monitorování hladiny CK každé dva týdny;
• a < 10× bez svalových symptomů: pokračování léčby a monitorování hladiny CK;
• a < 10× se svalovými symptomy: přerušení léčby a monitorování normalizace CK před tím, než je statin znovu nasazen.

Je třeba rovněž zhodnotit možnost přechodného zvýšení CK z jiných důvodů (například vyčerpání). Pokud hladiny CK zůstanou zvýšené, může se jednat o myopatii. V tom případě je nutné zvážit převedení pacienta na kombinovanou terapii nebo na zcela jinou hypolipidemickou léčbu.

•  Při zvýšení < 4× nad horní hranice normy:
• bez svalových symptomů: pokračování statinové léčby, upozornění pacienta, aby hlásil svalové symptomy, a pravidelná kontrola hladiny CK;
• se svalovými symptomy: pravidelné monitorování symptomů i hladiny CK. Pokud symptomy přetrvávají, je nutné zastavit léčbu statinem a zhodnotit symptomy po 6 týdnech. Zároveň je ke zvážení, zda je léčba statiny stále indikovaná. Pokud ano, volí se znovu nasazení statinu v nižší dávce nebo léčba jiným statinem. Kromě nižší denní dávky statinu se nabízí i dávkování ob den nebo 1–2× týdně. Možností je i kombinovaná léčba.

Zhodnocení symptomů po znovuzahájení léčby

Po opětovném zahájení léčby statinem se mohou znovu objevit symptomy, které mohou být doprovázeny různě významným zvýšením CK. Zde se již postup začíná velmi různit. Opětovné vysazení statinu může být následováno dalším nasazením či změnou léčby v závislosti na tom, zda symptomy vymizí, či nikoliv. Není výjimkou, že jsou vyzkoušeny i 3 různé molekuly ze skupiny statinů. Při nemožnosti dosáhnout cílových hladin LDL cholesterolu maximální tolerovanou dávkou statinu je možné zvážit nasazení fibrátů a dalších hypolipidemik, v pomyslném srdci labyrintu pak leží přidání inhibitorů PCSK9 u pacientů, kteří cílových hladin LDL cholesterolu nedosáhli žádným z předchozích terapeutických postupů. Již dlouho před zvážením tohoto kroku však pacient obvykle bývá v rukou specialistů z center pro léčbu dyslipidémií.

(luko)

Zdroj: Management statinové myopatie. Edukační materiál pro lékaře. Pfizer, 2018.