Folikulární lymfom a význam nádorového mikroprostředí

Folikulární lymfom (FL) je indolentní B-lymfoproliferace charakterizovaná pomalým růstem a rekurentním průběhem. Navzdory histologické uniformitě se klinicky jedná o značně heterogenní onemocnění. Celkový medián přežití se pohybuje kolem 18 let, přesto 10–15 % pacientů umírá v důsledku progrese FL do 2–3 let. Pro FL jsou také příznačné spontánní regrese, což předpokládá imunologickou interakci nádorových buněk s ostatními elementy imunitního systému. Význam nádorového mikroprostředí jako určujícího faktoru chování FL podporují výsledky studií genové exprese a analýzy imunofenotypu ne-nádorových buněk. Předkládaný přehled sumarizuje současné poznatky o jednotlivých „hráčích“ nádorového mikroprostředí FL jako jsou folikulární dendritické buňky (FDC), T-regulační (FOXP3+) a T-cytotoxické lymfocyty (CD8+), s lymfocyty asociované makrofágy (LAM), NK-buňky (CD57+) apod. Vliv nádorového mikroprostředí na chování FL se dnes jeví jako nezpochybnitelný, avšak interpretace výsledků je často nejednotná a rozporuplná. Tyto rozdíly pravděpodobně pramení z různé koncepce jednotlivých studií, ale jsou dány i rozdílnou citlivostí jednotlivých komponent nádorového mikroprostředí k různým typům léčby. Poznání elementů nádorového mikroprostředí, jejich vzájemných vztahů a interakce s nádorovými buňkami by mohlo vést ke stanovení přesnější individuální prognózy pacienta ale také k cílené léčbě „šité na míru“.

Klíčová slova:
folikulární lymfom, t(14;18), nádorové mikroprostředí, FOXP3, folikulární dendritické buňky, s lymfomem asociované makrofágy

Úvod

Folikulární lymfom (FL) je jedním z nejčastěji se vyskytujících nehodgkinských lymfomů (NHL). Choroba se typicky manifestuje jako chronicky probíhající nebolestivá lymfadenopatie, vyznačující se návraty ale i spontánními remisemi (1). Medián přežití se nyní pohybuje kolem 18 let (2). Stále však existuje nezanedbatelná část nemocných (cca 10–15 %) s agresivním charakterem choroby, která reaguje nedostatečně na léčbu a vede k úmrtí do 2–3 let od stanovení diagnózy. Příčinou smrti bývají obvykle komplikace vyplývající z toxicity léčby nebo transformace do agresivního lymfomu (3).

Pozorované jevy jako spontánní remise, výborný efekt alogenní transplantace s významným „graft versus lymphoma“ efektem (4) a také prokázané přetrvávání t(14;18)+ buněk v krvi a uzlinách pacientů v dlouhodobých remisích folikulárního lymfomu (5) naznačují, že kromě nádorových buněk se musí uplatňovat v klinické manifestaci FL další faktor. Jedna z prvních prací, která obrátila pozornost směrem k nenádorovým buňkám tzv. mikroprostředí uzliny, je analýza genové exprese na celogenomovém čipu u 96 pacientů s FL. Autoři definovali a validovali dvě nezávislé podskupiny (nazvané „Immune response 1“ a „Immune response 2“), které se lišily expresními profily, klinickým chováním a prognózou (6). Rozdíly v genové expresi se však nepromítaly do B-buněk (CD19+), ale mezi buňky tzv. nádorového mikroprostředí (non CD19+). Dnes existuje celá řada studií podporujících hypotézu, že folikulární lymfom lze nahlížet jako onemocnění funkční interakce nádorových buněk a ostatních nenádorových buněk imunitního systému.

Tento stručný přehled sumarizuje dosavadní poznatky o nádorovém mikroprostředí FL a snaží se je interpretovat v širším rámci této zajímavé diagnózy. Následující text z edukačních a logických důvodů nejprve rozebírá morfologii fyziologické i nádorové uzliny FL včetně charakteristiky vlastních t(14;18) pozitivních buněk. Dále jsou jednotlivé kapitoly věnovány klinicky nejvýznamnějším složkám mikroprostředí v kontextu normální i nádorové tkáně doplněné o výsledky studií a technologické možnosti mapování jednotlivých jejích elementů.

Morfologie lymfatické uzliny

Lymfatická uzlina je sekundární lymfatický orgán (obr. 1), který je osídlen lymfoidními buňkami generovanými v thymu (T-lymfocyty) a kostní dřeni (B-lymfocyty). Histologicky se rozlišuje část periferní – kortikální (zde ještě povrchová vrstva a parakortex blíže centru uzliny) a vnitřní – medulární. Z funkčního hlediska potom lze diferencovat retikulum z kolagenních a elastických vláken tvořící konstrukci uzliny a celulární kompartment (7). Celulární kompartment je tvořen zejména lymfocyty, které jsou v kortikální oblasti shlukovány do tzv. folikulů. Primární folikuly jsou tvořeny malými uniformními lymfocyty bez antigenní stimulace, sekundární folikuly vznikají z primárních po antigenní stimulaci a obsahují světlé blastoidní buňky. Centrální zóna sekundárního folikulu se nazývá zárodečné nebo také germinální centrum (GC) a je obklopena zónou plášťovou („mantle“). Folikuly jsou tvořeny dominantně B-buňkami a GC jsou místem intenzivní humorální imunitní odpovědi. Germinální centra jsou tvořena dvěma populacemi buněk: velkými aktivovanými B-lymfocyty tzv. centroblasty (morfologicky nerozštěpené – „noncleaved“) a menšími centrocyty (rozštěpené – „cleaved“), které vznikají z centroblastů. GC taktéž obsahují Th2 –buňky (CD4+, CD45RO+, CD57+), které mají zásadní význam v T-B interakci. Velká část B-buněk, která není aktivována v rámci humorální odpovědi nebo se nepřemění v paměťové buňky, zaniká apoptózou. Plášťová (mantle) zóna je tvořena malými lymfocyty, které jsou velmi heterogenní po stránce fenotypu i funkce. Parakortex a difuzní zóna kortexu (mezi GC) jsou tvořeny T-lymfocyty a jsou místem celulární imunitní odpovědi (7).

Funkce lymfocytů je závislá na interakci s dendritickými buňkami a makrofágy. Makrofágy jsou obvykle situovány na stěnách sinusů a fagocytují především okolní cizorodé antigeny, modifikují tak kontakt těchto antigenů s jinými elementy imunitního systému a prezentují antigeny fagocytovaného materiálu především T-lymfocytům. Dendritické buňky jsou tzv. profesionální antigen-prezentující buňky a v lymfatické tkáni se vyskytují minimálně ve dvou typech: folikulární dendritické buňky (FDC), které sídlí ve folikulech a interdigitující dendritické buňky lokalizované mimo folikuly (IDC). Každý typ dendritických buněk má odlišnou nejen morfologii, ale i původ a funkci. IDC pocházejí z různých částí těla, jsou především v parakortexu a uplatňují se v rámci T-buněčné odpovědi. FDC pocházejí pravděpodobně z retikulárních buněk uzliny a jsou nezbytné pro existenci a vývoj B-lymfocytů (7).

Morfologie uzliny u folikulárního lymfomu

Folikulární lymfom je definován jako neoplázie z B-buněk folikulárního respektive germinálního centra. Většina FL si obvykle zachovává folikulární charakter s folikuly rostoucími těsně vedle sebe a stírajícími původní strukturu uzliny (obr. 2). Neoplastické folikuly mají obvykle vymizelou plášťovou zónu a centroblasty jsou v různém poměru smíchány s centrocyty, takže folikuly postrádají polarizaci (rozlišitelné zóny centroblastů a centrocytů), která bývá velmi dobře vyjádřena u reaktivní lymfadenitidy (obr. 3). Poměr centrocytů k centroblastům a podíl folikulárního k difuznímu uspořádání určuje tzv. grading FL (grade 1, 2, 3A a 3B). Folikulární dendritické buňky bývají vidět uvnitř nádorových folikulů a jsou CD21+/CD23+. Kromě dendritických buněk jsou v různém počtu zastoupeny i další populace buněk normálně přítomných v germinálních centrech, jako jsou zejména T-lymfocyty (CD3+, CD4+, CD57+, PD1+, CXXCL13+). Proliferace znázorněná barvením Ki 67 bývá u gradu 1 a 2 nízká (obvykle pod 20 %) u gradu 3 vyšší (8). 

Buňka folikulárního lymfomu a t(14;18)

Folikulární lymfom si udržuje genovou expresi odpovídající B-buňce germinálního centra (6). Nádorové buňky jsou obvykle sIg pozitivní a exprimují antigeny typické pro B-lymfocyty (CD19, CD20, CD22, CD79a), markery germinálního centra Bcl-6, CD10, CD38 a kostimulační molekuly CD95 (FAS), CD86 a CD40 (8). Na rozdíl od normálních GC-buněk, většina folikulárních lymfomů exprimuje bcl-2 jako důsledek translokace t(14;18), která činí tyto buňky rezistentní vůči apoptóze. t(14;18) (q32;q21) je cytogenetickým znakem tradičně spojovaným s folikulárním lymfomem (9, 10, 11). Její výskyt u folikulárního lymfomu se pohybuje mezi 90–95 %, avšak její vztah k tomuto onemocnění není zcela objasněn. Tato translokace je totiž přítomná i u zdravých jedinců (12) a jiných lymfoproliferací (13, 14), sama o sobě navíc nedokáže způsobit vznik FL in vitro (15). K vlastní translokaci t(14;18) dochází v průběhu časné fáze vývoje B-lymfocytu v kostní dřeni a pravděpodobně mechanismem rezistence k apoptóze zvýhodňuje tak v přežívání naivní t(14;18)-pozitivní buňky. Z hlediska vývoje FL je klíčový pobyt t(14;18)-pozitivní buňky v germinálním centru, kde dochází ke vzniku sekundárních genetických změn (16). Kromě t(14;18) lze u folikulárního lymfomu detekovat řadu dalších alterací, jako jsou delece 1p, 6q, 10q a 17p, dále adice chromozomu 1, 6p, 7, 8, 12q, X a 18q (17). U 90 % FL lze zpravidla detekovat alespoň jednu další abnormalitu karyotypu s průměrem 6 chromozomálních alterací (18). Počet přídatných alterací karyotypu stoupá s histologickým gradem a transformací; komplexní karyotyp typicky koreluje s velmi špatnou prognózou (18, 19). Určitá podskupina FL gradu 3B nemá t(14;18) a zvýšenou expresi bcl-2 ale naopak přestavbu 3q27 se zvýšenou expresí bcl-6 (20). Jiná podskupina t(14;18) negativních FL s typicky difuzním růstem nese deleci 1p36 (21).

Je všeobecně akceptovaným faktem, že růst folikulárního lymfomu je u většiny pacientů dán primárně akumulací buněk v důsledku defektu apoptózy než proliferací. Na druhou stranu pokud jsou buňky FL izolovány a kultivovány in vitro, podléhají spontánní apoptóze během 24 hodin. Dlouhodobá kultivace buněk FL je však možná s populací dendritických buněk (22, 23). U FL jsou nádorové B-lymfocyty v těsné interakci s Th buňkami a folikulárními dendritickými buňkami (FDC), zdá se tedy, že buňky FL (podobně jako jejich fyziologické protějšky) vyžadují pro svůj život a růst zásadní podporu ostatních buněčných populací germinálního centra (24). 

Metody detekce populací buněk nádorového mikroprostředí

Průtoková cytometrie

Fenotyp nádorových i nenádorových buněk uzliny lze dobře určit průtokovou cytometrií (flowcytometrií) s tříbarevnou fluorescencí. Pro vyšetření je nutné mít suspendovaný nativní vzorek uzliny (25). Výhodou je rychlé, přesné a automatizované hodnocení, nevýhodou je nemožnost lokalizovat populace jednotlivých buněk vzhledem k folikulům a také využít archivního materiálu v parafinu či zamražených vzorků.

TMA (tissue microarray)

V tomto případě jde o variantu klasického imunohistochemického barvení z parafínových bloků. Využívá se však pouze velmi malého válečku vyříznutého z původního bločku. Válečky z různých bločků (obvykle 1,5 mm v průměru) se skládají do nového „bločku“ (araye), z níž jsou nařezány jednotlivé řezy – jakési tkáňové „čipy“. Počet daných buněk se počítá manuálně nebo speciálním automatickým systémem. Výhodou metody je snadná dostupnost materiálu z parafínových bloků, kromě stanovení kvantity je i možná lokalizace buněčných populací (intrafolikulární vs. interfolikulární), nevýhodou je menší přesnost (26).

„Hráči“ nádorového mikroprostředí folikulárního lymfomu a duální charakter folikulární lymfomu

Výsledné klinické chování FL lze chápat jako účinek vzájemného působení genomových a imunologických faktorů. Je jasné, že primárním faktorem vzniku FL je existence nádorového klonu buněk s primární alterací typu t(14;18) umožňující delší přežití a jistou nezávislost na apoptotických případně antiproliferačních signálech. Zda získání sekundárních genetických alterací ovlivňuje také chování a strukturu mikroprostředí, nebo jistý typ mikroprostředí ovlivňuje od počátku vlastnosti nádorových buněk, není dosud zcela jasné.

Buňky, které budí velký zájem mezi kliniky i výzkumníky, jsou folikulární dendritické buňky (FDC), cytotoxické lymfocyty (CD8+), T-regulační lymfocyty (FOXP3), T-helpery (CD4+) a s lymfomem asociované makrofágy (LAM).

Folikulární dendritické buňky (FDC)

FDC jsou nefagocytující buňky, které jsou schopny vázat delší čas antigeny ve formě imunitních komplexů a rozhodují o dalším osudů centrocytů v závislosti na jejich afinitě k danému antigenu. FDC jsou CD21+CD23+ +CD35+CD40+ buňky, které tvoří zhruba 1 % všech buněk GC. Zajišťují především antiapoptotické a růstové signály pro proliferaci centroblastů v místech tmavé zóny GC, kde je fyziologicky nedostatek antigenem aktivovaných T-buněk. FDC komunikují s lymfocyty pomocí adhezivních molekul (ICAM-1 = intercellular adhesion molecule-1, VCAM-1 = vascular cell adhesion molecule-1), které zvyšují intercelulární kontakt, a tím usnadňují antiapoptotické funkce jiných molekul. Další skupinou látek produkovaných FDC jsou molekuly s přímým anti-apoptotickým (BAFF/BLys) a přímým proliferačním efektem (8D6, IL-15 a IL-6) (22, 27). Zdá se, že uvedené vztahy platí jak pro fyziologické B-lymfocyty, tak i pro buňky folikulárního lymfomu (22). FDC naopak pro svoji normální existenci a funkci nutně potřebují signály od ostatních buněk zejména od B-lymfocytů germinálního centra. Tato vzájemná závislost má velmi zásadní implikace v klinické praxi, poněvadž destrukce B-buněk například rituximabem, může způsobit poruchu vývoje a fungování dendritických buněk, jak bylo pozorováno u autoimunitních chorob (28, 29).

Na význam FDC upozornila analýza genové exprese, přičemž zvýšená exprese genů dendritických buněk zde byla sdružena se zkráceným přežitím (6). Ve studii imunofenotypu mikroprostředí FL (n = 66) byla absence FDC nebo výrazně porušená síť dendritických buněk naopak asociována s časnou transformací a horší prognózou (30). Ovšem v jiné studii pacientů s nodálními FL (n=158) léčenými různými typy léčby (včetně vysokodávkované) nebyl význam FDC pozorován (31). V zajímavé analýze vycházející z randomizovaného srovnání režimů CVP (cyklofosfamid, vinkristin, prednison) a fludarabinu u 61 pacientů s FL byl pozorován odlišný prognostický význam FDC v závislosti na typu podané léčby. Sporadický výskyt FDC s lepší odpovědí po fludarabinu vs CVP, naopak dobře vyvinutá síť FDC byla asociována s lepší odpovědí po CVP (32).

T- buňky

T-lymfocyty představují velmi heterogenní skupinu imunitních elementů zahrnující jak regulační, tak i efektorové buňky. Dle analýzy genové exprese byla v rámci „Immune response 1“ s dobrou prognózou zvýšená exprese genů typických pro T-buňky (CD7, CD8, CD3D...), avšak imunofenotypizací nebyla prokázána korelace mezi celkovým počtem T-buněk (CD3+) a prognózou pacientů s FL, což znamená, že za rozdílnou prognózu jsou zodpovědné spíše speciální podskupiny T-buněk (6).

Th-lymfocyty (CD4+)

In vivo představují zejména T-helpery (CD4+) hlavní zdroj CD40L pro vazbu na receptor CD40 B-lymfocytů. Tato ligace je jedním ze silných stimulátorů proliferace a přežití B-buněk. Th-buňky a CD40L chrání před apoptózou jak normální B-lymfocyty tak buňky FL. V souladu s in vitro důkazy o důležité roli CD40L+ nenádorových buněk, je v infiltrovaných uzlinách FL zřejmá hojnost polyklonálních T-buněk, zejména Th lymfocytů (24). Proliferace maligních buněk je stimulovaná IL-4 a jinými cytokiny uvolňovanými taktéž z buněk T-původu (33).

Analýza mikroprostředí FL (n = 59; sledování 6–30 let) využívající tissue microarray (TMA) ukázala, že déle žijící pacienti měli vyšší zastoupení CD4+buněk zejména v perifolikulární lokalizaci (34). Obdobné závěry imunohistochemického hodnocení u FL publikoval i Alvaro a kol. (n=211; medián sledování 6 let) (35). Také v práci kombinující analýzu genové exprese a imunohistochemii byl prokázán vztah mezi počtem infiltrujících CD4+ buněk zejména v interfolikulárním prostoru a aktivovaného stavu T-buněk (CD69+) k transformaci FL na souboru 66 pacientů (30). V jiné studii 61 pacientů s pokročilým FL byla rovněž pozorována dobrá korelace počtu CD4+buněk a příznivé prognózy, která navíc nezávisela na typu podané léčby (CVP vs fludarabin) (32). Na druhou stranu jsou práce, které žádnou korelaci mezi počty CD4+ buněk a přežitím pacientů s FL nenalezly (36, 37, 38).

T-regulační lymfocyty (Treg); FOXP3+

T-regulační lymfocyty (Treg) s imunofenotypem CD4+CD25+ hrají zásadní roli v navození imunotolerance zejména supresí T-efektorových buněk jak na úrovni jejich proliferace, tak i produkce cytokinů. Relativně specifický znak Treg buněk je transkripční faktor FOXP3 (Forkhead Box Protein P3) (39). Masivní přítomnost Treg (FOXP3+) buněk u solidních nádorů, např. u ovariálního karcinomu, je spojená se špatnou prognózou (40). Narozdíl od solidních nádorů se u FL jeví prognostický význam FOXP3 buněk zcela opačný. Předpokládá se, že možný mechanismus působení Treg buněk spočívá v supresi protektivních CD4+lymfocytů (T-helperů) generujících antiapoptotické a proliferační molekuly.

Většina studií u pacientů s folikulárním lymfomem dokládá pozitivní korelaci vysokého počtu FOXP3 buněk ve tkáni infiltrované uzliny s dobrou prognózou (32, 34, 36, 41). Carreras a kol. prokázali, že absolutní počet FOXP3 buněk stanovený imunohistochemicky (n = 97; medián sledován 5,6 roku) pozitivně koreluje s přežitím a dobrou prognózou FL a naopak nízké počty Treg buněk (< 5 %) jsou asociovány s refrakterní chorobou, přičemž výsledky byly nezávislé na FLIPI. Významná byla zejména intrafolikulární infiltrace FOXP3+ buňkami (36). Jiná práce hodnotila řadu buněčných elementů (CD4+, CD7+, CD8+, CD25+, CD68+ a FOXP3+) metodou tissue microarray (n = 59). Vyšší počet CD4+ a FOXP3+ buněk v perifolikulární lokalizaci byl i zde prediktorem delšího celkového přežití (34). Další velká studie (n = 86; medián sledování 7 let) srovnávající absolutní počty FOXP3+ buněk u různých lymfoproliferací prokázala pozitivní korelaci vysokého počtu FOXP3+ buněk u FL s delší dobou do progrese a přežitím vázaným na nemoc (disease-specific survival). V této studii byl podobný efekt FOXP3+ buněk také pozorován u difuzního velkobuněčného lymfomu (GC-typ) a klasického Hodgkinova lymfomu (41). Obdobný prognostický význam FOXP3+ bez ohledu na podaný typ léčby (fludarabin vs CVP) byl u FL potvrzen i další studií (32). Naproti tomu jiné studie prognostický význam FOXP3 neprokázaly (30, 35) nebo prokázaly význam opačný – intrafolikulární infiltráty FOXP3+ buněk asociované s krátkým přežitím (38, 42).

CD8+ buňky

Efektorové nebo také cytotoxické lymfocyty jsou CD8+ a podléhají regulačnímu vlivu jiných buněk. Zdá se, že lze odlišit alespoň dva funkční typy cytotoxických T-lymfocytů: Tc1, které produkují vysoké množství IFNγ a Tc2, které produkují interleukin-4, interleukin-5, interleukin-10 a malé množství IFNγ (43). Tyto podtypy mohou mít v důsledku různých povrchových receptorů a produkovaných cytokinů i různou schopnost pronikat do nádorové tkáně a také různou efektorovou funkci. Určitá podskupina CD8+ lymfocytů může mít i regulační funkce (tzv. CD8+ FOXP3+ buňky) (44).

Ze studie 139 pacientů s FL vyplývá, že vyšší zastoupení CD8+ buněk v bioptických vzorcích (měřeno průtokovou cytometrií) koreluje pozitivně s celkovým přežitím a dobou do progrese. Počet CD8+ nebyl jakkoli závislý na jiných populacích buněk ani na FLIPI. Imunohistochemicky byly CD8+ buňky uloženy uvnitř i vně nádorových folikulů, nejčastěji perifolikulárně (45). Shodné výsledky byly pozorovány i v jiné imunohistochemické analýze FL (n = 211; medián sledování 6 let) (35). Denzní infiltráty zejména v interfolikulární lokalizaci byly rovněž sdruženy s dobrou prognózou v práci analyzující 61 pacientů s FL léčených randomizovaně fludarabinem nebo režimem CVP (32). Naopak v jiné studii nebyl význam CD8+ buněk vůbec prokázán (30).

Makrofágy asociované s lymfomem (LAMs)

Makrofágy se v lidském organismu účastní mnoha různých procesů. V závislosti na prostředí rozeznáváme klasické „zánětlivé“ makrofágy M1, které jsou indukovány IL-12 a TNF-α, a „alternativní“ makrofágy M2, které se účastní tvorby a remodelace tkání a jsou stimulovány IL-4, IL-13 a IL-10. Makrofágy M2 fenotypu hrají pravděpodobně význam u FL (46, 47) a představují takzvané s tumorem/lymfomem-asociované makrofágy (TAM/LAM = tumor/lymphoma associated macrophages). TAM/LAM jsou v jistém smyslu přeprogramovány a indukují supresi v hostitelské imunitní odpovědi uvolněním cytokinů, prostanoidů a dalších mediátorů in situ. Makrofágy také poskytují maligním B-buňkám signály potřebné k jejich růstu a přežití, produkují angiogenní působky, ovlivňují funkci dendritických a Treg buněk (47).

Přítomnost CD68+ makrofágů je dle velké většiny studií sdružena s horší prognózou a kratším přežitím u pacientů s FL (37, 42, 46, 48). 211 pacientů léčených různými typy léčby bylo hodnoceno z hlediska přítomnosti CD68+ buněk a exprese STAT-1 (signal transducer and activator of transcription-1; mediátor interferonem mediované signální dráhy). Zvýšená přítomnost obou uvedených parametrů byla asociována s horší prognózou (medián sledování 6 let) a sice nezávisle na FLIPI (46). Obdobné výsledky publikovali i další autoři (38, 42). Prognostický účinek CD68+ buněk může být, zdá se, anulován léčbou obsahující rituximab (42, 48, 49). Ve studii 96 pacientů s FL léčených R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, vinkristin, adriamycin, prednizon) byl dokonce pozorován pozitivní prognostický efekt zvýšeného počtu CD68+buněk (49). Dle randomizované studie 61 pacientů s FL léčených fludarabinem nebo CVP se jeví, že také různé typy chemoterapie ovlivňují prognostický význam LAM (32). Existují však také práce, které význam CD68+ buněk jako prognostického faktoru u FL nepodporují (30, 34).

Další buňky s potenciálním prognostickým významem

Ojediněle jsou publikované práce zaměřené na význam jiných buněk, jako jsou například T-lymfocyty nesoucí molekulu PD-1 (programmed cell death 1). PD-1 je důležitá v regulaci buněk germinálních center, ale její význam v nádorové imunitě není přesně znám. Svým inhibičním účinkem oslabují T-buněčnou odpověď, a tím mohou umožnit nádorovou expanzi, jde vlastně o jistou alternativu FOXP3+. Infiltrace PD-1 pozitivních buněk (CD3+CD4+CD25-) korelovala pozitivně s dobrou prognózou a negativně s transformací FL (50). Infiltráty mastocyty – s tumorem asociovanými mastocyty (MCs) – byly ve studii 98 pacientů léčených R-CHOP sdruženy s horší prognózou a byly schopny eliminovat pozitivní efekt makrofágů po imunochemoterapii (51). Také infiltráty NK buňkami (CD57+) byly sdruženy s horší prognózou (35).

Vliv různých léčebných modalit na komponenty mikroprostředí u folikulárního lymfomu

Výsledky studií zkoumajících význam mikroprostředí lze jen velmi obtížně shrnout a snadno interpretovat, neboť jsou značně nejednotné (tab. 1). Heterogenita výsledků je zčásti dána různou koncepcí a metodikou, ale z několika studií vyplývá, že zejména typ léčebného režimu může zásadně modifikovat prognostický význam komponent mikroprostředí (42, 51). Z tohoto pohledu je pozoruhodná práce, která navázala na randomizovanou studii zkoumající účinnost fludarabinu vs režim CVP (cyklofosfamid, vinkristin a prednizon) probíhající v 90. letech minulého století (32). V rámci této studie bylo vybráno 61 pacientů s dostupnou biopsií pro imunohistochemickou analýzu metodou tissue microarray (31 léčených fludarabinem a 30 léčených CVP). Exprese CD69 na nádorových buňkách (marker aktivace lymfocytů) byla identifikována jako negativní a intrafolikulární FOXP3+ infiltráty jako příznivý prognostický faktor bez ohledu na typ podané léčby. Zatímco denzní infiltráty FOXP3+buněk a interfolikulární infiltráty CD68+buněk stejně jako kompletní síť dendritických buněk byly sdruženy s lepší prognózou v rameni CVP ale současně s horší prognózou v rameni s fludarabinem (32). Na základě těchto rozdílných výsledků a se znalostí mechanismu účinků fludarabinu lze vyslovit hypotézu, že CVP působí přímo na nádorové buňky, zatímco fludarabin je lymfocytotoxický nejen pro buňky FL, ale ovlivňuje výrazně také mikroprostředí – zejména T-buňky. Tuto studii a její výsledky lze současně považovat za určitý modelový příklad. Z výsledků dalších studií vyplývá, že i další léčebné modality mají pravděpodobně různý vliv na mikroprostředí FL. Rituximab svým působením na B-lymfocyty nepřímo ovlivňuje dendritické buňky a „vakcinačním efektem“ zase vede ke stimulaci T-lymfocytů (28, 29, 52). Vliv na mikroprostředí u FL byl rovněž popsán po nízkých dávkách radioterapie (2 x 2Gy) a týkal se hlavně makrofágů a cytotoxických T-lymfocytů (53). Možnosti působení různých léčebných modalit včetně chemoterapie typu CHOP/CVP, fludarabinu, radioterapie (2 x 2Gy) a rituximabu si můžeme představit na zjednodušeném schématu 1.  

Závěr

Na folikulární lymfom lze na základě výše uvedených výsledků nahlížet jako na funkční interakci nádorového klonu buněk s primární chromozomální odchylkou t(14;18) (eventuálně jinou adekvátní) a okolním imunitním systémem. Tuto skutečnost podporuje řada klinických pozorování a také analýzy nádorového mikroprostředí uzliny folikulárního lymfomu. Pozoruhodné je zjištění, že různé léčebné modality mohou působit odlišně na komponenty nádorového prostředí a tím patrně i modifikovat výslednou prognózu u konkrétního nemocného. Dosavadní výsledky vyvolávají celou řadu otázek týkajících se jednak dalších možných elementů mikroprostředí, podtypů již definovaných populací buněk a také dalšího výzkumu účinku jednotlivých léčebných modalit na nádorové mikroprostředí. 

Doručeno do redakce: 8. 2. 2010

Přijato po recenzi: 29. 3. 2010

MUDr. Andrea Janíková, Ph.D.

Interní hematoonkologická klinika

FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: ajanikova@fnbrno.cz