Madelungova choroba – kazuistika

Úvod: Madelungova choroba je vzácné onemocnění, jehož projevem je nekontrolovatelná proliferace neopouzdřené tukové tkáně, která se symetricky akumuluje v podkoží v oblasti krku, ramen, pánve, zad a stehen. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné pátrat po nádorech v oblasti krku, dysfunkci štítné žlázy, morbus Cushing a vzácných lipomatózách.

Kazuistika: V kazuistice autoři prezentují případ 52letého pacienta s objemným útvarem na krku, trupu a v oblasti skrota. Z provedených zobrazovacích vyšetření bylo vysloveno podezření na liposarkom.

Výsledky: Nemocný byl indikován k vícedobým exstirpacím nádorových ložisek. Ve všech histologických vyšetřeních byly prokázány lipomy bez atypií.

Závěr: Diagnostika Madelungovy choroby se opírá o klinický nález, zobrazovací (computerovou tomografií − CT a magnetickou rezonancí − MR) a bioptické vyšetření. Laboratorní metody jsou spíše zaměřené na přidružená interní onemocnění. Léčba je pouze symptomatická, spočívající v chirurgickém odstranění ložisek. Je však často spojena s rizikem recidiv.

Klíčová slova:

 Madelungova choroba – klinický nález

ÚVOD

Madelungova choroba neboli mnohočetná symetrická lipomatóza, uváděná také pod pojmem Launois-Bensaudeův syndrom, je nepříliš známé onemocnění, jehož základním rysem je nekontrolovatelná proliferace neopouzdřené tukové tkáně, která se symetricky akumuluje v podkoží v podobě masivních tukových depozit. Typické je pro toto onemocnění symetrické uložení v oblasti krku, ramen, pánve, zad a stehen. Vyznačuje se poměrně pomalým růstem, kdy dochází k postupné deformaci viditelných částí těla, která postiženého donutí, z estetických důvodů, navštívit lékaře. Vzhledem k symetrickému uložení tukových mas a také svojí raritnosti bývá chybně zaměňována za projev obezity.

Incidence se pohybuje 1:25 000 obyvatel a vyskytuje se převážně u bílé rasy středomořské a východoevropské populace a je spojována s hereditárním výskytem. Uváděné věkové rozmezí je okolo 30−60 let, s pohlavní predilekcí mužů, a to v poměru k ženám 15:1. Téměř 1/3 nemocných trpí gynekomastií nebo lipomastií [1].

Onemocnění bývá asociované s chronickým alkoholismem (až u 90 % pacientů), dále metabolickým syndromem a také nádory orofaryngu. Při progredujícím růstu v oblasti aerodigestivního systému se projeví dušností, dysfágií až odynofágií a dysfonií, což je indikací k důkladnému otorinolaryngologickému vyšetření k vyloučení již zmíněných orofaryngeálních nádorů. Maligní zvrat lipomů je extrémně vzácný.

Podle anatomického uložení lézí se dělí do 3 typů. První je označován jako cervikálně-nuchální, druhý jako pseudoatletický typ a třetím je typ gynekoidní pro uložení tukových mas v pánevní oblasti.

Jedinou doposud efektivní léčbou je chirurgická exstirpace tukových mas nebo liposukce. Vzhledem k tomu, že tuková depozita nejsou ohraničená pouzdrem a difuzně infiltrují okolní struktury, je svízelné peroperačně stanovit hranici nádorového ložiska. Ex­stirpace této dobře vaskularizované tkáně je velmi náročný výkon, který je spojený s rizikem krvácení a především recidiv. Další součástí symptomatické léčby je korekce metabolických a neurologických poruch. V pooperačním období je taktéž kladen důraz na preventivní sledování otorinolaryngologem.

KAZUISTIKA

Prezentujeme raritně se vyskytující případ Madelungovy choroby I., II. a III. typu u 52letého muže (Obr. 1), který byl přijat v lednu 2017 na Chirurgickou kliniku FN Plzeň k exstirpaci objemných lipoidních útvarů krku a obou skrotálních krajin. Z vyšetření CT a MRI bylo vysloveno podezření na liposarkomy.

Z anamnestických údajů vyplývá, že nemocný si již v roce 1996 všiml nápadného nebolestivého zduření na přední straně krku o velikosti asi 3 cm (Obr. 2), které připomínalo vak naplněný tekutinou. Tato rezistence fázicky měnila svoji velikost v průběhu let. Cíleně však nebyl nikde vyšetřen. V minulosti pacient přiznal abusus alkoholu – vodky. V roce 2015 nemocný prodělal polytrauma, které si vyžádalo urgentní provedení splenektomie a dále osteosyntézu pánve. Při CT vyšetření mu byly náhodně diagnostikovány tukové tumory v oblasti skrota a podbřišku (Obr. 3). Pooperačně byl stav komplikován sepsí pro kontuzi plic s mnohočetnými zlomeninami žeber. V důsledku oboustranného subarachnoidálního krvácení do frontoparietálních laloků a kontuzi frontálního laloku došlo u nemocného k rozvoji organického psychosyndromu.

Vzhledem k nárůstu objemu tukových těles na krku, která mu znemožnila pohyby hlavou, navštívil v listopadu 2016 chirurgickou ambulanci. Subjektivně neměl poruchy polykání, dýchání ani fonace. Nemocný uvedl, že zvětšení tukových mas zaznamenal vždy v souvislosti se stresovou situací (rozvod, polytrauma). Laboratorní testy vstupně prokázaly pouze hypercholesterolemii, opakovaně jaterní testy byly zcela v normě. Hereditární zátěž byla zjištěna u děda a strýce z matčiny strany, u kterých byla přítomna tuková rezistence v nuchální krajině a oboustranně v tříslech.

Nemocný podstoupil MRI vyšetření, které popsalo na krku výrazné zmnožení tukové tkáně ventrolaterálně a symetricky oboustranně bez postkontrastně se sytící složky (Obr. 4, 5). Při CT vyšetření bylo zjištěno objemné skrotum, vyplněné tukovou tkání s kalcifikacemi, varlata byla dislokována kaudálně (Obr. 6).

Pacient byl indikován k vícedobým exstirpacím lipoidních mas. První operaci nemocný podstoupil v lednu 2017, kdy byla provedena exstirpace lipomu na krku z límcového řezu (Obr. 2). Neopouzdřená tuková tkáň z přední krční a presternální krajiny o velikosti 17x16,5x5 cm byla hojně vaskularizovaná a vykazovala difuzní růst. Pooperační průběh byl bez komplikací a nemocný byl propuštěn do ambulantní péče 5. pooperační den. Histologicky byl popsán vyzrálý benigní lipom.

V březnu 2017 následovala druhá operace, kdy byly exstirpovány bilaterálně uložené tukové tumory na krku o velikosti 9,5x8x2,5 cm. Současně byl z široké incize v podbřišku postupně extirpován velmi objemný lipom infiltrující obě poloviny skrota, funikulus spermaticus a obě varlata, rovněž difuzního růstu o velikosti 27x23x10 cm (Obr. 3). Pooperační průběh byl bez komplikací a nemocný byl propuštěn 5. pooperační den do ambulantní péče. Z histologického vyšetření byla prokázána zralá tuková tkáň bez atypií, s okrskovými kalcifikacemi.

Potřetí byl nemocný operován v lednu 2018 pro recidivu lipomů ve skrotu, kde byly exstirpovány difuzně prorůstající, dobře vaskularizované tukové masy o velikosti 16x16x3,5 cm a 9x8,5x4 cm. Pacient byl propuštěn 8. pooperační den do ambulantní péče. Histologicky byly opět popsány regresivně změněné benigní lipomy.

Při kontrolním laboratorním vyšetření krve byla kromě prokázané hypercholesterolemie 5,07 mmol/l (qS-LDL 3,07, P/S- HDL 0,75) také zjištěna zvýšená hodnota glykemie na 6,1 mmol/l, dále TSH na 4,74 mIU/l. Hodnoty jaterních testů, renálních parametrů, iontogramu včetně selenu, ale i lipoprotein lipázy byly v normě.

Pacient byl následně doporučen k otorinolaryngologickému, endokrinologickému a diabetologickému vyšetření.

DISKUZE

Z historických dat byla mnohočetná symetrická lipomatóza poprvé popsána ve Filadelfii v roce 1846 Brodiem a v roce 1888 německým lékařem Otto Madelungem, který popsal 35 případů tohoto onemocnění [2]. Francouzští autoři Launois a Bensaude v roce 1898 prezentovali dalších 30 nemocných s nadměrnou proliferací tukové tkáně kolem krku, zad a ramen [2]. Odtud pramení název Madelungovy choroby neboli Launois-Bensaudeova syndromu.

Onemocnění bývá spojováno s chronickým alkoholismem (až u 90 % pacientů) [3]. Taktéž se u nemocných častěji vyskytuje metabolický syndrom (diabetes mellitus, hyperlipidemie, hyperurikemie, hypothyreoi­dismus). Literárně uváděné polyneuropatie s demyelinizací jsou dávány do souvislosti s abusem alkoholu. Maligní tumory orofaryngu, jejichž vyšší výskyt je také v oblasti Středozemního moře a postihuje 5krát častěji muže, jsou synergicky vázány na rizikové faktory, kterými jsou abusus alkoholu a nikotinu.

Etiologie Madelungovy choroby není prozatím známá, existuje několik teorií o jejím vzniku. Jednou z nich je blokáda katecholaminy stimulované lipolýzy v adipocytech. Při pokusu in vitro v prostředí s katecholaminy se hladina ATP v lipomatózních adipocytech neměnila, zatímco v nelipomatózních adipocytech došlo za stejných podmínek k jejímu poklesu. Jako další předpokládanou příčinou je v literatuře zmiňována genetická mitochondriální dysfunkce v embryonální hnědé tukové tkáni [3]. Další teorií je alkoholem indukovaná metabolická porucha jaterního parenchymu, která možná vede ke změně funkce adipocytů a následně nekontrolovatelné proliferaci tukové tkáně [4].

Madelungova choroba je klasifikována do 3 fenotypů podle Donhausera. Typ I. cervikálně-nuchální neboli Madelungův krk je lipomatóza, která se nachází především v krční oblasti, v kyfóze, připomíná „koňský límec“ a je spojena s alkoholismem. Typ II. se týká ramenního pletence, taktéž uváděný jako pseudoatletický nebo Launois-Bensaudeův syndrom- LBS, který nesouvisí s alkoholismem. Lipomatózní masy se vyskytují především na ramenou, horní části ramen a na hrudi, někdy v břiše a na zádech. Typ III. pánevního pletence neboli gynekoidní se vyskytuje primárně v pánevní oblasti [5].

Adipózní tumory taktéž mohou zasahovat nitrohrudně, intraabdominálně, do oblasti krku a mediastina s následnou kalcifikací v tukové tkáni. Pacienti jsou obvykle bez subjektivních obtíží, alespoň do okamžiku, než začne tuková tkáň utlačovat horní cesty dýchací a jícen, v této fázi se onemocnění klinicky projeví dušností a dysfagií. Dalším příznakem je taktéž omezení pohybu hlavy. Průběh onemocnění je individuální, střídají se stadia rychlého růstu tukové tkáně se stadii pomalé progrese či stabilizace onemocnění, spontánní regrese zaznamenána nebyla. V naší kazuistice byla u pacienta zaznamenána progrese onemocnění s vazbou na stresovou zátěž.

Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu, kde hraje hlavní roli symetrické difuzní rozložení nebolestivé tukové tkáně s absencí pouzdra. V anamnéze věk nad 30 let s pohlavní predilekcí mužů, dále hereditární zátěž a abusus alkoholu. Ze zobrazovacích vyšetření především využití CT nebo MRI. Rutinní rentgenové snímky hrudníku mohou taktéž vykazovat abnormální symetrické hromadění tukové hmoty, avšak MRI je nejlepším diagnostickým nástrojem při hodnocení šíření tukové tkáně, přítomnosti tracheální komprese, vaskulární topografie tukové hmoty s vyloučením synchronního maligního onemocnění [6]. Nedílnou součástí potvrzení definitivní diagnózy je bioptické vyšetření. Anamnéza a laboratorní vyšetření (hladina glukózy a kyseliny močové, hormony a protilátky proti štítné žláze, jaterní testy, lipidogram, snížená hladina selenu) odhalí přidružená interní onemocnění. V rámci rizika přidružených nádorů orofaryngu je nutné vyšetření otorinolaryngologem.

Maligní transformace tukové tkáně je vzácná, avšak není zcela vyloučena. Riziko zde činí asi 0,6−0,7 % případů, které zmiňuje ve své práci z roku 1983 Tizian [6].

V diferenciální diagnostice nesmíme opomenout vzácné typy lipomatóz, jako je morbus Dercum (lipomatosis dolorosa), které se projevují difuzním, bolestivým zmnožením tukové tkáně trupu a akrálních částí končetin, zejména u obézních žen v menopauze. Dále lipomatosis Touraine-Renault, kde se jedná o neopouzdřená a nebolestivá tuková depozita na trupu u žen středního věku s cirhózou jater z abusu alkoholu. Lipomatosis nodularis Krabbe-Bartels je charakteristická polytopními lipomy celého těla s častou lokalizací na očních víčkách. Velmi vzácná je pseudolipomatóza Verneuil Petain a neurolipomatóza Alsber [7].

Léčba Madelungovy choroby je pouze symptomatická, tedy neuspokojivá. Literárně uváděné pokusy o redukci hmotnosti s abstinencí alkoholu neměly žádný vliv na proliferaci tukových nádorů [8]. Injekční lipolýza je nevhodná, neboť vede k fibrotickým změnám s adhezemi, které v případě recidivy komplikují možnost lipektomie. V současnosti se nabízí pouze léčba chirurgická, která u pacientů s menšími tumory spočívá v liposukci. Chirurgická excize je indikována u nemocných se závažnou kosmetickou deformitou nebo pro kompresní syndromy [9]. Rizikem v chirurgické léčbě je výskyt komorbidit, a to zejména jaterní cirhózy (až v 90 % případů). Bohužel je zaznamenán častý výskyt recidiv po liposukci, ale i excizi [10]. Estetický dopad a s tím spojený sociální tlak okolí vede u těchto nemocných k častému rozvoji psychických poruch, převážně k rozvoji depresivních stavů a změnám
nálad. Proto nezastupitelnou součástí léčby je psychoterapie. Následná dispenzarizace, stejně jako diagnostika a léčba vyžaduje multioborový přístup.

ZÁVĚR

Madelungova choroba je raritním onemocněním, se kterým se chirurg nemusí během svojí kariéry setkat. Diagnostika, léčba a následná dispenzarizace by měly probíhat vždy v multioborové spolupráci. Tímto článkem jsme chtěli přiblížit problematiku a úskalí tohoto vzácného onemocnění.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Věra Zoubková

Chirurgická klinika FN a LF UK v Plzni, Plzeň

alej Svobody 80, 304 60

Plzeň-Lochotín

e-mail: verazoubkova@centrum.cz