Periodontitida a diabetes mellitus 2. typu

Overview

Zánět periodontu spojuje s diabetem mellitem 2. typu (DM2) systémový zánět, který obecně provází metabolickou poruchu shrnovanou pod pojmem metabolický syndrom (MetS). Vztah mezi periodontitidou a DM2 je oboustranný –⁠ zánět zhoršuje diabetickou poruchu, diabetes zvyšuje prevalenci a průběh zánětu. Snížení hmotnosti má dlouhodobě příznivý vliv na průběh periodontitidy.

V souboru 50 nemocných s DM2 jsme prokázali souvislost mezi přítomností, respektive závažností periodontitidy a vstupními hodnotami glykémie, glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) a C-reaktivního proteinu (CRP). Vztah mezi přítomností/závažností a relativní tělesnou hmotností prokázán nebyl. V kontrolní skupině 50 osob v péči praktického lékaře stejného věku jsme nalezli závislost mezi přítomností, respektive závažností periodontitidy a hodnotami glykémie, HbA_1c a relativní tělesné hmotnosti.

Dotaz na periodontitidu by měl být součástí anamnézy v rámci preventivního vyšetření v ambulanci praktického lékaře; pacienty s periodontitidou je nutno považovat za rizikové ve smyslu rozvoje DM2 a MetS. Praktický lékař by měl rovněž vést diabetiky ke stomatologickému ošetření periodontitidy s cílem snížit riziko DM2, respektive zlepšit kompenzaci již existujícího onemocnění.

Klíčová slova:

diabetes mellitus 2. typu – BMI – CRP – HbA1c – metabolický syndrom – glykemie – periodontitida

ÚVOD

Diabetes mellitus 2. typu (DM2) představuje celosvětově jednu z nejzávažnějších chronických metabolických poruch se významnými systémovými dopady. Vedle přímého vlivu na metabolismus glukózy je DM2 spojen s řadou akutních a chronických komplikací, jež významně ovlivňují morbiditu, mortalitu a kvalitu života pacientů. Komplikace DM2 zahrnují postižení mikrovaskulární (retinopatie, neuropatie a nefropatie) i makrovaskulární (kardiovaskulární onemocnění, cerebrovaskulární onemocnění) a představují zásadní výzvu pro moderní medicínu.

Časté jsou rovněž přidružené komorbidity, které zvyšují nároky na komplexní léčebný přístup. Mezi nejčastější patří hypertenze, jež se vyskytuje u 60–80 % pacientů, dále dyslipidémie, nealkoholická steatóza jater (NAFLD; nověji označovaná jako steatóza jater spojená s metabolickou dysfunkcí /MASLD/), obezita a metabolický syndrom (MetS). U diabetiků se mohou častěji vyskytovat i psychické poruchy jako deprese, úzkostné poruchy a kognitivní poruchy.

Komplexní přístup k péči o diabetika vyžaduje nejen optimalizaci glykémie, ale i důslednou kontrolu všech přidružených onemocnění a rizikových faktorů. Moderní antidiabetická léčiva s pleiotropními účinky umožňují účinnou prevenci cévních komplikací a zlepšují celkovou kvalitu života pacientů. Včasná diagnostika, individualizovaná léčba a využití nových technologií mohou výrazně snížit dopad případných komplikací i komorbidit. Klíčové pro optimalizaci péče o pacienty s DM2 je dodržování aktuálních doporučení Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, České diabetologické společnosti ČLS JEP, Americké diabetologické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD).

U řady komplikací je sporné, co je příčina a co následek. To platí například pro všechny složky MetS, kdy jedna nevyvolává druhou, ale spíše se vzájemně ovlivňují (1). Proto se dnes více hodí termín komorbidity diabetu než jeho komplikace. To se nepochybně týká také periodontitidy –⁠ epidemiologicky totiž platí, že výskyt tohoto onemocnění predikuje vznik DM2 a zároveň léčba periodontitidy snižuje riziko vzniku DM2 a u diabetiků 2. typu pomáhá zlepšit jejich kompenzaci (2–4).

SYSTÉMOVÝ ZÁNĚT A METABOLICKÝ SYNDROM

Tyto vztahy souvisejí s tzv. systémovým zánětem, který typicky provází všechny složky MetS. Jeho zdrojem je obvykle abdominální tuková tkáň. Zároveň jsou však s rozvojem MetS spojená i jiná zánětlivá onemocnění, například chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), psoriáza, revmatoidní artritida (RA), chronické onemocnění ledvin (CKD) nebo právě periodontitida (1, 5). Při kumulaci abdominálního tuku se zvyšuje infiltrace abdominálního tuku makrofágy, které atrahují pomocné lymfocyty, Vznikají ložiska zánětu, jež společně s prozánětlivě působícími hormony tukové tkáně ovlivňují zánětem celé tělo a působí mimo jiné výrazně na citlivost na inzulin a rozvoj aterosklerózy.

Patogeneze periodontitidy ve vztahu k DM2

Podstatou interakce mezi diabetem a periodontitidou je exacerbovaná a dysregulovaná zánětlivá reakce a hyperglykémie, které mají různé prozánětlivé účinky na řadu tkání a systémů včetně periodontálních tkání (1–3). K adipokinům produkovaným tukovou tkání patří prozánětlivé mediátory jako tumor nekrotizující faktor α (TNF-α), interleukin 6 (IL-6) a leptin. Hyperglykémie způsobuje hromadění produktů pokročilé glykace (AGEs) v periodontálních tkáních (stejně jako na jakýchkoliv jiných místech těla) a vazba na receptor pro AGE vede k lokálnímu uvolňování cytokinů a zánětlivým reakcím. V organismu diabetika je narušena také funkce neutrofilů, což vyúsťuje ve zvýšené oxidační vzplanutí a opoždění apoptózy. To se projevuje zvýšenou destrukcí periodontálních tkání. Lokální produkce cytokinů v periodontálních tkáních naopak může ovlivnit kompenzaci glykémie prostřednictvím celkového působení a vlivem na inzulinovou senzitivitu. Kombinace všech těchto faktorů přispívá k narušení regulace zánětlivých reakcí, jež se rozvíjejí v periodontálních tkáních v rámci odezvy na chronické působení bakterií v subgingiválním plaku a dále jsou zhoršovány kouřením.

Řada studií a jejich metaanalýz prokázala souvislost mezi periodontitidou a makro -⁠ i mikrovaskulárními komplikacemi diabetu (6, 7) včetně periferní diabetické neuropatie (8).

PERIODONTITIDA, METABOLICKÝ SYNDROM A DM2

Periodontitida tedy obvykle provází jednotlivé složky MetS včetně DM2 (9). Její závislost na relativní tělesné hmotnosti (vyjádřené jako index tělesné hmotnosti /BMI/) má tvar písmene U –⁠ prevalence při BMI < 22 je mírně vyšší a výrazně se zvyšuje od pásma nadváhy. Periodontitida má větší vazbu k obvodu pasu než k BMI.

Hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) zjištěná přímo při ošetření periodontitidy koreluje s její závažností (10). Prevalence periodontitidy je zvýšená o 50 %, pokud HbA_1c dosáhne diagnostických hodnot pro DM2 (11).

Redukce hmotnosti dosažená redukční stravou může závažnost periodontitidy snížit (12). Také snížení hmotnosti po bariatrické operaci periodontitidu zlepší, obvykle po přechodném mírném zhoršení (13). Diabetes mellitus 1. typu (DM1) nemá k periodontitidě žádný vztah (14).

Zlepšení kompenzace diabetu po léčbě periodontitidy prokazuje řada studií a jejich metaanalýzy (14–16). Léčba periodontitidy snižuje glykovaný hemoglobin o 3–5 mmol/mol za 3 a 12 měsíců (15).

VLASTNÍ VÝZKUM

Soubor nemocných

Zjišťovali jsme výskyt periodontitidy v souboru 50 pacientů s DM2 neléčeným inzulinem z ambulance praktického lékaře věkové kategorie 51–70 let a v kontrolní skupině 50 osob bez diabetu stejného věku (tab. 1).

Tab. 1  Základní charakteristika souboru

Pozn.: Statisticky významné rozdíly v analýze rozptylu byly zjištěny mezi skupinami 1, 2, 3 na hladině p < 0,05 pro BMI, glykémii, HbA_1c, CRP. Rozdíly ve věku nevýznamné.

Metodika

V dotazníku měli dotázaní na výběr ze 3 možností:

0 –⁠ nikdy jsem nebyl stomatologem upozorněn na periodontitidu

1 –⁠ jsem léčen pro běžnou periodontitidu

2 –⁠ jsem léčen pro závažnou periodontitidu

Byl sledován vztah k BMI, CRP, výskytu hypertenze, u diabetiků pak dále ke glykémii a HbA_1c, CRP, trvání a závažnosti diabetu (hodnocené nepřímo podle počtu podávaných skupin antidiabetik).

Výsledky byly zpracovány statistickým programem NCSS.

Výsledky

U diabetiků s periodontitida vyskytuje významně častěji, a to v 80 %, u nediabetiků v 60 %. U diabetiků i nediabetiků se zvyšuje glykémie i HbA_1c v závislosti na hodnocení 0, 1, 2 (obr. 1 a 2). U diabetiků i kontrolních osob s periodontitidou jsme prokázali zvýšené hodnoty CRP (obr. 3).

Mnohočetnou lineární regresí jsme hodnotili vztah periodontitidy k dalším sledovaným parametrům. Diabetici i nediabetici nemají při periodontitidě vyšší výskyt hypertenze. U diabetiků je vyšší výskyt periodontitidy při vyšší glykémií a HbA_1c a nesouvisí s trváním diabetu a počtem podávaných antidiabetik. U diabetiků jsme neprokázali vztah výskytu periodontitidy k BMI. U nediabetiků je vztah k BMI těsně pod hranicí statistické významnosti (skupina 0 měla průměrné BMI 27, skupina 1 28,4 a skupina 2 29,5 kg/m²).

V podskupině 20 prediabetiků (klasifikovaných hodnotou HbA_1c 38–47 mmol/mol nebo glykémií 5,6 a 6,9 mmol/l) je přítomen statisticky významný vztah k BMI a koncentraci CRP.

DISKUSE

Námi nalezená korelace mezi hodnotami glykémie a HbA_1c je v souladu s literaturou (7). Periodontitida jako součást systémového zánětu má vztah ke zvýšenému intraabdominálnímu množství tukové tkáně, zatímco souvislost s relativní tělesnou hmotností je pouze nepřímá. To je také důvod, proč se od BMI jako ukazatele morbidity upouští a relativní hmotnost by měla být nahrazena antropometrickými údaji, např. obvodem trupu (pasu) nebo poměrem obvodu pasu k tělesné výšce (17, 18).

V naší studii jsme neměli možnost ověřit zlepšení kompenzace DM2 při léčbě periodontitidy, ale v souladu s literaturou to považujeme za prokázané (15, 16).

Praktický lékař by při preventivním vyšetřování měl pokládat dotaz na periodontitidu a pokládat pacienty s tímto onemocněním za rizikové ve smyslu rozvoje DM2 a MetS. Měl by rovněž motivovat diabetiky ke stomatologickém ošetření periodontitidy s cílem snížit riziko DM2 nebo zlepšit kompenzaci již existujícího diabetu.

ZÁVĚR

Potvrdili jsme zvyšující se hodnoty glykémie i HbA_1c v závislosti na přítomnosti/závažnosti periodontitidy u diabetiků; u kontrolních osob stejného věku bez diabetu jsme tuto závislost prokázali i pro hodnoty CRP.

U diabetiků jsou při periodontitidě vyšší hodnoty glykémie a HbA_1c. Koncentrace CRP u nich je mírně nižší a stoupá při těžkých formách periodontitidy.

Vztah mezi periodontitidou a diabetem je oboustranný: Periodontitida souvisí s rozvojem DM2. Glykémie i HbA_1c se blíží diabetickým hodnotám s rozvojem periodontitidy a existující periodontitida zhoršuje kompenzaci DM2.

Seznam použitých zkratek

ADA   Americká diabetologická asociace

AGEs  produkty pokročilé glykace

BMI    index tělesné hmotnosti

CRP    C-reaktivní protein

ČLS JEP        Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DM2   diabetes mellitus 2. typu

EASD Evropská asociace pro studium diabetu

HbA_1c glykovaný hemoglobin

MASLD         steatóza jater spojená s metabolickou dysfunkcí

MetS   metabolický syndrom

NAFLD          nealkoholická steatóza jater

TNF-α tumor nekrotizující faktor alfa