Jak živit pacienta s obezitou v intenzivní péči?

Overview

V souvislosti s narůstající prevalencí nadváhy a obezity stoupají počty těchto pacientů i na jednotkách intenzivní péče – aktuální statistiky uvádějí 20–30 % přijímaných pacientů v pásmu obezity a 25 % s nadváhou. Nutriční cíle a strategie u pacientů s obezitou jsou jednou z největších výzev moderní nutriční péče. Zahrnují komplexní diagnostiku malnutrice a správné stanovení energetického příjmu i příjmu bílkovin, pro které je možné využít vzorců doporučených Evropskou společností pro parenterální a enterální výživu (ESPEN) nebo Americkou společností pro parenterální a enterální výživu (ASPEN). Výzkum se zaměřuje na možnosti imunonutrice a ovlivnění mikrobioty.

Klíčová slova:

obezita, intenzivní péče, nutrice, energetický příjem, malnutrice, sarkopenie, imunonutrice, mikrobiota

Věnováno 80. výročí vzniku 3. interní kliniky

ÚVOD

I do intenzivní péče se výrazně promítá již několik desetiletí trvající a stále mohutnící pandemie obezity. Průměrná relativní hmotnost dospělé české populace, vyjádřená indexem BMI (hmotnost [kg]/výška² [m]), se stále vzdaluje od horní hranice normy. Prevalenci obezity v populaci odpovídá i zastoupení obézních v intenzivní péči. Péče o tyto pacienty patří k nejzávažnějším problémům moderní nutriční péče – vyžaduje zejména komplexní diagnostiku malnutrice a správné stanovení energetického příjmu i příjmu bílkovin.

PARADOX OBEZITY

Nejprve chceme uvést na pravou míru zavádějící termín „paradox obezity“, který může vést k nesprávné domněnce, že obezita představuje v akutní nemoci protektivní faktor. Vychází se z toho, že tuková tkáň představuje energetickou rezervu pro kritické stavy, mastné kyseliny jsou významným zdrojem ketolátek, v tuku se mohou vázat endotoxiny, produkují se zde adipokiny (leptin, interleukin IL-10), jež mají imunomodulační efekt (1). Benefit pro obézní jistě představují i léky, kteří již premorbidně užívají, například statiny, inhibitory ACE a další. A v neposlední řadě je obezita signálem, že pacient netrpí závažným chronickým onemocněním vedoucím k hubnutí a kachektizaci.

Kumulace tukové tkáně tedy může přinášet jisté benefity, mírně obézní nemocní sice mají o něco nižší mortalitu, ale zároveň daleko větší riziko závažných orgánových komplikací a delší dobu hospitalizace. Nicméně pacienti se závažnou obezitou mají mortalitu zvýšenou – celkovou i kardiovaskulární. Statistiky ukazují, že zlomové BMI je okolo 30 kg/m² a s rostoucím věkem je přítomnost obezity rizikovější (1).

SCREENING MALNUTRICE U OBÉZNÍCH

Pacienti se stejně zvýšeným BMI mohou mít různé komplikace. Jejich výskyt, kromě genetických faktorů, závisí na distribuci tuku – zatímco viscerální tuk má nepříznivý metabolický efekt, podkožní tuk má určitou metabolickou ochrannou funkci (2). Problémem izolovaného hodnocení BMI je, že tělesná hmotnost není vhodný marker k hodnocení sarkopenie, která je příčinou horší fyzické zdatnosti i kvality života (3).

Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu (ESPEN) a Americká společnost pro parenterální a enterální výživu (ASPEN) proto vyzdvihují význam komplexního klinického vyšetření v diagnostice malnutrice. ESPEN zdůrazňuje potřebu vytvoření specifických metod na diagnostiku malnutrice u obézních; ASPEN poukazuje na fakt, že malnutrice je u obézních poddiagnostikovaná, pro což svědčí i častý výskyt refeeding syndromu při realimentaci (4).

Používané screeningové metody mají své limity, u obézních více než u nemocných v normálním pásmu tělesné hmotnosti. Nejčastějšími limity, které neumožňují jejich použití u pacientů v kritickém stavu, jsou nespolupráce pacienta, izolované hodnocení hmotnosti a chybějící vyšetření tělesného složení. Nejvhodnější se zdá Nutric skóre, které je sice složitější, ale zabývá se i komorbiditami, přítomností orgánové dysfunkce, věkem, délkou hospitalizace a hodnocením zánětlivých markerů. Obě odborné společnosti uzavírají otázku screeningu u obézních v kritickém stavu doporučením, že každý nemocný v intenzivní péči déle než 48 hodin je v riziku malnutrice, a to tedy platí i pro obézní (4).

STANOVENÍ POTŘEBY ENERGIE A BÍLKOVIN

Z hlediska strategie výživy hrozí obézním jak nedostatečná, tak i nadměrná výživa (overfeeding). Bez použití nepřímé kalorimetrie se energetická potřeba hodnotí velmi obtížně. Při kalkulaci není správné do vzorců dosazovat aktuální tělesnou hmotnost; používá se spíše ideální tělesná hmotnost (iTH), odpovídající BMI 22,5 kg/m², nebo korigovaná hmotnost, kdy k ideální tělesné hmotnosti přičteme 25 % rozdílu mezi aktuální a ideální hmotností:

korigovaná tělesná hmotnost = iTH + (m – iTH)/4

(m = aktuální tělesná hmotnost; iTH = ideální tělesná hmotnost odpovídající BMI 22,5 kg/m²)

Ke stanovení energetické potřeby doporučuje ESPEN počítat 20–25 kcal na kg korigované hmotnosti; ASPEN pro pacienty s BMI 30–50 kg/m² 11–14 kcal na kg aktuální tělesné hmotnosti a při BMI > 50 kg/m² 20–25 kcal na kg ideální tělesné hmotnosti. Doporučení také poukazují na význam nepřímé kalorimetrie a zavádějící výsledky při použití prediktivních rovnic (5).

Nejen energie, ale i potřeba bílkovin je u obézních obtížně hodnotitelná. ESPEN i ASPEN doporučují u těchto nemocných sledování dusíkové bilance vzhledem k riziku katabolismu svaloviny při nedostatečné dávce bílkovin. Evropská doporučení se při výpočtu opírají o korigovanou tělesnou hmotnost, potřeba bílkovin je 1,3 g/kg korigované hmotnosti, u obézních v kritickém stavu i vyšší. Americká doporučení uvádějí 1,2 g/kg aktuální hmotnosti, nebo 2–2,5 g/kg ideální hmotnosti. Society of Critical Care Medicine rozděluje pacienty do skupin podle BMI: pro BMI 30–40 kg/m² uvádí potřebu bílkovin 2 g/kg ideální tělesné hmotnosti a u BMI> 50 kg/m² 2,5 g/kg ideální hmotnosti. Ukazuje se totiž, že k dosažení pozitivní dusíkové bilance jsou zapotřebí vyšší dávky bílkovin u pacientů s obezitou 3. stupně (6). V doporučeních se upozorňuje i na riziko katabolismu svaloviny a význam vyšetření sarkopenie, kterou trpí kolem 15 % pacientů (5).

UMĚLÁ VÝŽIVA U OBÉZNÍCH V INTENZIVNÍ PÉČI

ASPEN doporučuje hypokalorické vysokoproteinové formule (7). Nezbytné je pečlivé klinické monitorování včetně sledování dusíkové bilance a průběžné přehodnocování potřeb pacienta. U vysokých dávek bílkovin je riziko zhoršení renálních funkcí a rozvoje hepatální leze, především u starších pacientů s anabolickou rezistencí (7). Nicméně vysokoproteinová výživa v postakutní fázi akutního onemocnění pomáhá zachovat lean body mass (netukovou tělesnou hmotu), v hypokalorické úpravě i mobilizovat tuk a minimalizovat metabolické komplikace spojené s overfeedingem (8). Navýšení dávek bílkovin z obvyklých 15–20 % na 30 % můžeme dosáhnout rovněž bílkovinnými přídavky, případně suplementací bílkovin ve formě prášku (modulární dietetika). Při indikaci parenterální výživy je vhodné vybrat all in one vaky s nižším poměrem neproteinové energie a dusíku (NPC : N).

Vzhledem k častému výskytu diabetu mellitu 2. typu u obézních pacientů je možné volit moderní vysokoproteinové enterální výživy pro diabetiky. Díky jejich složení dosahujeme stabilnějších glykémií, nižšího vzestupu postprandiálních glykémií a nižší glykemické variability. Vyšším obsahem bílkovin zajistíme nutriční cíle v dodávce bílkovin (9).

Je známo, že obezita vytváří v organismu chronické prozánětlivé prostředí. V tukové tkáni probíhá zánět s nízkou aktivitou, ve vyšší míře jsou produkovány prozánětlivé cytokiny, leptin a další (10). Z tohoto důvodu byly výzkumy věnovány také použití imunonutrice u obézních. Imunonutriční produkty mají vyšší zastoupení látek, které zasahují do imunitních procesů. Jde například o vitamin D, omega-3 mastné kyseliny, arginin, glutamin, cystin či nukleotidy.

Výzkum se zaměřuje rovněž na možnou výživou indukovanou modifikaci mikrobioty, která hraje roli v patofyziologii obezity a zánětu. Toho můžeme dosáhnout zastoupením vlákniny, preferencí enterální výživy před parenterální výživou atd. Byl sledován vliv zeleného čaje, argininu, polynenasycených mastných kyselin, citrulinu, leucinu, hořčíku, zinku, tuků se středně dlouhým řetězcem... Nicméně studií je nedostatek, závěry nejsou jednoznačné a tato problematika je stále neuzavřená (11). Texty odborných společností neobsahují jasná doporučení používání imunonutrice u obézních pacientů, pouze preferenci fermentovatelné vlákniny, což platí i pro neobézní jedince.

VÝŽIVA PACIENTŮ V PERIOPERAČNÍ PÉČI PO BARIATRICKÉ OPERACI

Je třeba zmínit i specifika perioperační nutriční péče o obézní pacienty po metabolicko-bariatrických operacích. Je apelováno na dodržování pravidel protokolu ERAS (enhanced recovery after surgery). Během 24 hodin po operaci má být dle individuální tolerance zařazována nízkosacharidová tekutá dieta. Ve spolupráci s nutričním terapeutem je v dalších dnech po operaci opatrně obnovován perorální příjem, důležité je dodržet příjem bílkovin okolo 1,5 g/kg ideální hmotnosti; při vyšších dávkách je třeba pečlivěji monitorovat schopnost organismu využívat bílkoviny a také sledovat renální funkce. Prevencí dumping syndromu je snížení příjmu stravy s vyšším obsahem sacharidů. (12)

FYZIOTERAPIE

V obecné rovině je naprosto nedílnou součástí nutriční podpory cvičení, především posilování a odporové cvičení, které zajišťuje reparaci a nárůst svaloviny. Vzhledem k často přítomné sarkopenické obezitě platí potřeba kvalitní fyzioterapie u obézních více než u štíhlých jedinců.

ZÁVĚR

Současná nutriční opatření u pacientů s obezitou v intenzivní péči se soustředí na individualizaci péče podle komorbidit, metabolických odchylek a funkčního stavu. Obézní jedinci v intenzivní péči jsou oproti osobám s fyziologickou hmotností více ohroženi špatně stanovenou potřebou dodávky energie i živin. Vzhledem k narůstající prevalenci obezity narůstá potřeba přesněji definovat nutriční cíle a vytvořit standardy nutriční péče o obézní pacienty v kritickém stavu.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D.