Softwarové systémy užívané v rámci zdravotnické záchranné služby

Overview

Vedení dokumentace při provozu zdravotnické záchranné služby (ZZS) přináší vzhledem k charakteru práce specifické problémy. I do tohoto segmentu péče však již dorazila elektronizace.

Článek identifikuje 4 základní systémy používané při provozu ZZS: software pro tvorbu zdravotnické dokumentace, software diagnostických přístrojů výjezdových skupin, software krajského operačního střediska a software pro navigaci v terénu. Takovýmto programovým vybavením (od několika výrobců) dnes disponují všichni krajští provozovatelé ZZS v Česku, většina z nich má také možnost provést vzdálenou konzultaci pacientova EKG nálezu.

Klíčová slova:

zdravotnická záchranná služba – informační systémy – přístrojové vybavení – telemedicína

ÚVOD

Bouřlivý rozvoj výpočetní techniky se v horizontu posledních 20 let výrazně projevil i v oblasti zdravotnictví. V tuto chvíli už zřejmě v Česku neexistuje nemocniční zařízení akutní lůžkové péče bez fungujícího nemocničního informačního systému, stejně tak čím dál více lékařů v ambulantní péči přechází z listinných záznamů na elektronické. Různá softwarová řešení postupně nejen slouží k samotné tvorbě zdravotnické dokumentace či vykazování pojišťovně, ale také zajišťují řadu dalších činností (laboratorní či radiologické informační systémy, systémy skladové či pro správu zdravotnické techniky). Stejný trend je patrný i v oblasti zdravotnických záchranných služeb (ZZS). Ani zde nejsou softwarová řešení již dávno omezena jen na samotný záznam o výjezdu.

Účelem tohoto článku je seznámit čtenáře se zmíněnými různými softwarovými systémy. Cílem autorů bylo zjistit, do jaké míry je dnešní výpočetní technika využívána jako pouhý psací stroj, respektive nakolik usnadňuje tvorbu záznamu o výjezdu, jakým způsobem celý systém funguje a jak výpočetní technika usnadňuje práci zdravotníků v terénu. V článku jsou také zmíněny konkrétní typy používaných přístrojů ve vazbě na použitá softwarová řešení. Jako zdroj informací sloužily jednotlivé krajské záchranné služby, jejich výjezdová dokumentace, dodavatelé a subdodavatelé software a v neposlední řadě zkušenosti samotných pracovníků ZZS.

Článek je primárně zaměřen na vybavení krajských ZZS, okrajově zmiňujeme letecké výjezdové skupiny (LVS), které jsou personálně i technicky zajišťovány příslušnými krajskými ZZS. U smluvních partnerů (soukromé ZZS) může být úroveň vybavení odlišná (spíše méně rozvinutá než naopak).

SPECIFIKA VEDENÍ DOKUMENTACE U ZZS

Záznam o výjezdu vždy byl, je a pravděpodobně i nadále zůstane stěžejním dokumentem zdravotnické dokumentace v přednemocniční péči. Slouží jako zdroj informací pro přebírajícího lékaře a právní ochrana předávajícího zdravotníka. Obsahuje základní údaje o anamnéze, objektivní nález, podanou léčbu, pracovní diagnózu ad. Záznam jako takový také slouží vedoucím pracovníkům jako podklad pro kontrolní činnost svých podřízených. V mnohém se podobá standardnímu nemocničnímu záznamu, ovšem má svá specifika.

Zdravotníci na ZZS pracují mnohdy pod časovým i situačním tlakem a při své práci v terénu jsou vystaveni značnému nepohodlí. Jednoznačným požadavkem je tedy co nejrychlejší a nejjednodušší tvorba dokumentace. To vedlo ve 20. století k vytvoření těsnopisů záznamu o výjezdu používaných dodnes (1). První elektronické systémy umožňující tvorbu dokumentace sloužily spíše k mechanickému přepsání záznamu do elektronické podoby, s možností následného vytisknutí výsledku znovu v papírové formě (2). To ovšem příliš práci neulehčilo a rozhodně to nepřispívalo k akceptaci nových technologií mezi zdravotníky.

SOFTWARE ZZS

Do studie jsme zařadili software sloužící k péči o pacienta a pro provoz ZZS určitým způsobem jedinečný. Identifikovali jsme tak tyto 4 základní typy:

• software pro tvorbu zdravotnické dokumentace

• software diagnostických přístrojů výjezdových skupin

• software krajského operačního střediska

• software pro navigaci v terénu

SOFTWARE PRO TVORBU ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

Jedná se o software, který je s prací výjezdové skupiny nejvíce spojen. Jeho výstupem je mimo jiné právě záznam o výjezdu. Při tvorbě zdravotnické dokumentace v přednemocniční péči se lze vždy spolehnout na její listinnou podobu. Výpočetní technika ale výrazně usnadňuje práci zdravotníků v terénu, samozřejmě za předpokladu, že potenciál používané technologie je dostatečně využit.

Zákon o zdravotních službách (3) umožňuje vést dokumentaci v plně elektronické formě, v praxi se s tím ovšem setkáváme velmi sporadicky. Důvodem jsou především větší požadavky na elektronickou verzi (oproti listinné). Zásadní překážku lze spatřovat v oblasti ověřování elektronické dokumentace, pro kterou zákon o službách vytvářejících důvěru pro elektronické transakce (4) předepisuje nutnost osvědčení elektronickým podpisem (zaručený elektronický podpis, uznávaný elektronický podpis nebo jiný typ elektronického podpisu). Platný elektronický podpis tak musejí vlastnit všichni, kdo takovouto zdravotnickou dokumentaci vytváří. Dále pak samotný software musí obsahovat funkci jeho použití. Avšak elektronizovat (opět včetně elektronického podpisu) je třeba i předání záznamu.

V praxi je dokumentace vedena obdobně jako v lůžkových zařízeních v hybridní formě. Je vytvářena primárně elektronicky a následně vytištěna. To s sebou přináší i vyšší nároky na technické vybavení – každá výjezdová skupina v tomto případě musí být vybavena i tiskárnou. Listinný záznam je potvrzován podpisem tvůrce dokumentu i přebírajícího zdravotnického pracovníka a pouze listinný záznam je pak vnímán jako právně relevantní. Výjimku tvoří ZZS Královehradeckého kraje, který již vede dokumentaci plně v elektronické podobě. Při přebírání dokumentace zdravotníkem nedisponujícím elektronickým podpisem je využito stanoviska Úřadu pro ochranu osobních údajů (ÚOOÚ) (5). Toto stanovisko umožňuje využít dynamický biometrický podpis, tedy vlastnoruční podpis pomocí dotykové obrazovky tabletu. Je namístě zmínit, že dokumentace ZZS se archivuje nejméně 10 let (6).

Proces zadávání dat u většiny software začíná při přijetí výzvy dispečerem krajského zdravotnického operačního střediska (KZOS), která je následně odeslána výjezdové skupině do software pro tvorbu zdravotnické dokumentace. Při otevření výzvy výjezdovou skupinou se uživateli objeví zčásti vyplněné identifikační údaje pacienta, které je potřeba doplnit o data z průkazu pojištěnce a občanského průkazu. Následně uživatel musí vyplnit údaje o anamnéze, současných obtížích, objektivním nálezu atd. Pro specifické stavy, například kardiopulmonální resuscitaci, cévní mozkovou příhodu, termický úraz, trauma, úmrtí, existují pro uživatele formuláře, do nichž lze vstoupit pouhým kliknutím na konkrétní stav. Jejich podoba se u různých software liší dle potřeb organizace.

Účtovatelné provedené výkony, použitý materiál a léčivo nejsou zadávány vpisováním do dokumentu, ale vkládají se vybráním položky z nabízené tabulky. Obdobně probíhá také výběr zdravotnického zařízení, do kterého je pacient směrován. To je vyhledáno buď podle názvu, nebo podle identifikačního čísla poskytovatele (IČP). Nabídka nejčastěji obsahuje pouze nemocnice příslušného kraje. Pro přiřazení diagnózy je software vybaven seznamem s využitím mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10. Opomenuty nejsou ani požadované povinně hlášené údaje pro zdravotnické statistiky. Jejich správné rozřazení určuje zaškrtnutí z nabídky 6 okolností (úraz, dopravní nehoda, intoxikace apod.), 3 nejkritičtějších stavů (traumata, somatické onemocnění, jiné a neznámé) a 6 sledovaných diagnostických skupin (polytraumata, psychiatrické onemocnění, cévní mozková příhoda atd.). Často se lze setkat i s automatickým vyplněním této nabídky přiřazenou diagnózou. Na závěr je doplněn počet účtovaných kilometrů a časový údaj o ukončení výzvy.

Nejpoužívanější software, jehož výstupem je záznam o výjezdu, představuje EKP (elektronická karta pacienta), respektive jeho mobilní verze MZD (mobilní zadávání dat) od společnosti European Medical Distribution, s. r. o.; využívá ji 9 krajských zdravotnických záchranných služeb. Tento software ale není v každém kraji stejný (7). Jedná se o variabilní platformu, která je pro každou ZZS upravována dle potřeby. Jako další příklad lze uvést software MobileDoc, který se od EKP odlišuje především v uživatelském rozhraní.

Nedílnou součástí tvorby záznamu by také mělo být napojení software na centrální server. To umožní jednak vkládat do dokumentace naměřené hodnoty z diagnostických přístrojů (viz dále) a dále načítat data z historie, tedy především předcházejících výjezdů k pacientovi. V praxi zdravotnický pracovník obdrží po zadání identifikačních údajů pacienta soupis minulých výjezdů, a to včetně vyplněného záznamu o výjezdu, z nějž lze zkopírovat data do aktuálního záznamu o výjezdu. Mnohé ZZS v této funkci pokročily ještě dál a umožňují svým posádkám nahlížet i do externí historie, čímž se jim zpřístupňují ambulantní nálezy krajských nemocnic. Touto funkcí disponují např. Jihomoravský či Zlínský kraj. Zdravotnický pracovník má pak v terénu podstatně více podkladů ke své práci a dokáže odlišit chronické onemocnění od náhle vzniklého stavu, což mu výrazně usnadní stanovení správné pracovní diagnózy a ve výsledku i zkrátí čas potřebný k vyplnění záznamu o výjezdu.

Data do záznamu o výjezdu lze také vložit prostřednictvím software KZOS a mobilní podpory posádek v terénu. V případě prvního jmenovaného lze dokumentaci doplnit o místo zásahu, kontakt na volajícího, přibližný popis události, lokalizaci místa zásahu atd. Software pro mobilní podporu posádek pak doplňuje dokumentaci o časové údaje o výjezdu výjezdové skupiny, příjezdu na místo události, transportu, příjezdu do zdravotnického zařízení, času předání, a nakonec i uvolnění výjezdové skupiny k dalšímu výjezdu. Čas strávený na výjezdu je mimo jiné předepisován k proplacení zdravotní pojišťovně. Ta proplácí každou započatou čtvrthodinu výjezdu podle aktuální úhradové vyhlášky.

Klíčovou součástí při tvorbě zdravotnické dokumentace je také samotný hardware. V současnosti používá převážná většina záchranných služeb v Česku odolný tablet od firmy Panasonic z řady FZ, případně odolný notebook řady Toughbook od stejné firmy (obr. 1, 2). Tyto přístroje mají stupeň ochrany IP65, čímž se stávají plně odolnými vůči prachu a tryskající vodě. Lze je tak používat i za zhoršených povětrnostních podmínek nebo je povrchově dezinfikovat.

SOFTWARE DIAGNOSTICKÝCH PŘÍSTROJŮ VÝJEZDOVÝCH SKUPIN

S tvorbou zdravotnické dokumentace úzce souvisí záznam parametrů (především vitálních funkcí) naměřených elektronickými diagnostickými přístroji. Opět se nabízí silná paralela s jednotkami intenzivní péče či operačními sály, neboť na většině z nich je doposud také nutné všechny naměřené údaje přepisovat ručně.

Snahy o automatizaci jsou tak především zaměřeny na monitor vitálních funkcí. Výjezdové skupiny jsou obvykle vybaveny multifunkčním přístrojem s možnostmi monitorování 3–12svodového EKG, neinvazivního měření krevního tlaku, kapnometrie, saturace O₂ prstovým skřipcovým čidlem nebo i připojení videolaryngoskopu či ultrazvukové sondy a provádění sonografie v přednemocniční neodkladné péči. Přístroj rovněž umožňuje srdeční stimulaci či defibrilaci. Mezi nejčastěji používané patří Lifepak 15, Corpuls3, Tempus ALS. Tyto multifunkční monitory dokáží zaznamenat do vnitřní paměti již provedená měření. Následně jsou odeslána na server ZZS. Z něj pak lze vložit naměřené hodnoty přímo do software pro tvorbu zdravotnické dokumentace.

Další možností je komunikace se specializovaným zdravotnickým zařízením, konkrétně zvoleným kardiocentrem. Specialistovi (kardiologovi) je přeposlán záznam 12svodového EKG a telefonicky mu jsou poskytnuty informace o aktuálním klinickém stavu pacienta. To opět výrazně přispívá ke zpřesnění diagnózy a následnému směrování pacienta. Jako komunikační rozhraní se nejčastěji využívá emailový klient se zapojením systému LIFENET, který je vyvinutý přímo ke komunikaci mezi monitorem vitálních funkcí a specializovaným pracovištěm nemocnice. Některé ZZS umožňují svým posádkám konzultovat 12svodové EKG i s příslušnými výjezdovými lékaři.

Většina krajských zdravotnických záchranných služeb v Česku disponuje takovýmto přístrojem, ovšem ne každá umožňuje svým posádkám konzultaci 12svodového EKG. Největší opodstatnění má tato funkce pro nelékařskou výjezdovou skupinu a v lokalitách s dlouhým dojezdovým časem. V případě smluvních partnerů (soukromých ZZS) tato funkce není krajskými ZZS vyžadována. U LVS je situace obdobná jako u krajských ZZS. Rovněž tak většina LVS disponuje funkcí přeposílání 12svodového EKG, přestože doletové časy jsou minimální a přítomnost lékaře ve výjezdové skupině je zaručena.

Používané druhy monitorů vitálních funkcí i místa konzultací EKG uvádí tab. 1.

SOFTWARE KRAJSKÉHO OPERAČNÍHO STŘEDISKA

Tento software se na práci výjezdové skupiny podílí nepřímo. Jeho obsluha (dispečer KZOS) prostřednictvím něj vytváří výzvy a komunikuje se software pro tvorbu zdravotnické dokumentace a GPS navigacemi jednotlivých výjezdových skupin. Zákonný limit pro zpracování tísňové výzvy není, většina organizací v Česku se řídí doporučením Společností urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP. Ta stanovuje jako časové optimum pro nabrání a odeslání výzvy s nejvyšší urgencí < 120 sekund. Software proto musí být jednoduchý, zřetelný a intuitivní.

Tísňová výzva je po zpracování odeslána výjezdové skupině. Obsahuje adresu, popř. souřadnice místa zásahu, jména postižených osob, stručný popis situace + stav postiženého, číslo volajícího, pracovní diagnózu a orientační věk + volný text s informacemi, které dispečer vyhodnotil jako užitečné pro posádku (údaji o součinnosti jiných složek IZS, hmotnosti postiženého, prostupnosti okolního terénu apod.). Výzva také zpravidla zahrnuje označení výjezdové skupiny včetně jmen jednotlivých členů, jméno dispečera, který výzvu zpracoval, a v neposlední řadě prioritu, s jakou je třeba výjezd realizovat (8).

V současné době 9 dispečinků krajských zdravotnických záchranných služeb používá systém pro operační řízení dispečinku ZZS SOS od firmy Per4mance, s. r. o., který byl designován jako celorepublikový software. Další možností pro operační řízení dispečinku je software Profia či MediumSoft (dřívější Vítkovice IT Solutions) (7, 9). Tab. 2 obsahuje soupis softwarových řešení využívaných v rámci jednotlivých KZOS.

SOFTWARE PRO NAVIGACI V TERÉNU

Software využívaný k navigaci je zpravidla spojen s konvenčními GPS navigacemi nebo mobilními aplikacemi. Benefit, který přináší výjezdovým skupinám, spočívá ve snazší a rychlejší navigaci v terénu. Ve valné většině případů dnes dispečer KZOS posílá současně s výzvou i adresu přímo do software GPS navigace, kde si ji výjezdová skupina zadá jako cílový bod.

Další přínos spočívá v možnosti určování tzv. statusů. Tento status lze definovat jako vyžadovaný polohový údaj v čase. Jeho přítomnost ve zdravotnické dokumentaci poskytovatelů přednemocniční zdravotnické péče je daná zákonem. Jednoduše řečeno, jedná se o rychlé zaznamenání času výjezdu, příjezdu na místo zásahu, transportu, příjezdu do zdravotnického zařízení, předání pacienta a uvolnění posádky prostým stlačením příslušného tlačítka. Tyto časy se pak zpětně propisují jednak do software, který využívá KZOS (čímž vzniká zpětná kontrola a pojem dispečera o pozici výjezdové skupiny v čase), a také do software pro tvorbu zdravotnické dokumentace. Odpadá tak hlídání časů a ruční dopisování do zdravotnické dokumentace, čímž se výrazně zkracuje její tvorba. Z toho pak profituje jak výjezdová skupina, tak pacient.

V praxi se mnohdy využívají konvenční GPS typu GARMIN s továrním operačním systémem, přičemž volba statusů je zajištěna manuálním externím přístrojem komunikujícím s KZOS. V dnešní době se však stále častěji uplatňuje přístroj CarPC od firmy RADIUM, s. r. o., na němž se spouští aplikace Sygic GPS Navigation. Ta je doplněna o dotyková pole pro volbu statusů.

VAZBY MEZI JEDNOTLIVÝMI TYPY SOFTWARE U ZZS

Při představování jednotlivých typů software jsme již okrajově zmiňovali jejich vzájemnou provázanost. Nyní si komunikaci mezi nimi shrneme pohledem postupného toku informace v rámci těchto systémů.

Dispečer KZOS přijme a zpracuje telefonickou výzvu od volajícího. Ke zpracování využije software KZOS a následně odesílá vybrané výjezdové skupině adresu a stručný popis z místa události do software pro navigaci v terénu. Pro přesné určení místa zásahu slouží dispečerovi software GIS (geografický informační systém) a pro výběr optimální výjezdové skupiny AVL (systém sledování vozidel), díky čemuž lze vidět pozici výjezdové skupiny s několikasekundovým zpožděním. Informace o výjezdu putují i na centrální server, odkud se propisují do elektronické karty pacienta v hardwaru výjezdové skupiny (záznam o výjezdu).

Software diagnostického monitoru vitálních funkcí posílá na příkaz výjezdové skupiny naměřená data na centrální server, kde se propisují do elektronické karty pacienta včetně elektronické karty pacienta v hardwaru výjezdové skupiny. Následná komunikace s kardiologem probíhá telefonicky, přičemž člen výjezdové skupiny sdělí informace o klinickém stavu pacienta, naměřených hodnotách vitálních funkcí a odebrané anamnéze.

Vazby jsou přehledně znázorněny na obr. 3. Konkrétní provedení se může v rámci jednotlivých krajů poněkud lišit, v obecné rovině však zůstává stejné.

DISKUSE

Za dobu, která uplynula od prvního zavedení výpočetní techniky do služeb zdravotnických záchranných služeb, prošlo softwarové vybavení podstatným vývojem. Už se nejedná o pouhé přepisování dat z jednoho přístroje do druhého, naopak – jednotlivé přístroje mezi sebou dokáží komunikovat, a ušetřit tak čas i práci. Mnohé záchranné služby mají připravený software pro vedení zdravotnické dokumentace pouze v elektronické podobě. Překážka v podobě vlastnictví elektronického podpisu lékařů byla zdánlivě odstraněna současně se zavedením eReceptu. Bohužel současný trend snižujícího počtu lékařů ve výjezdových skupinách má za následek, že z valné většiny záznam o výjezdu vyplňují střední zdravotničtí pracovníci, kteří přirozeně elektronický podpis nevlastní. Jde však o relativně snadno odstranitelnou překážku.

Další možnosti rozvoje výpočetní techniky vidíme v adekvátním využití hardware, na němž je software provozován. Mnohdy se jedná o notebooky či multifunkční PDA s fotoaparátem. Rozpoznání textu a vyplnění hlavičky prostým skenem osobních dokladů pacienta není technicky složité. Rovněž například naskenování seznamu léků by výjezdové skupině výrazně urychlilo vyplňování záznamu o výjezdu. Dokumentace by pak byla kompletnější a relevantnější.

Avizování příjezdu výjezdové skupiny do zdravotnického zařízení již v řadě krajů funguje a software pro tvorbu zdravotnické dokumentace tuto funkci umožňuje. Je ovšem namístě pokládat si otázku, proč tato funkce není využívána ve větší míře. Například příjezd na centrální příjem bez předchozího avíza výrazně prodlužuje předání pacienta a zhoršuje komunikaci mezi zdravotnickým personálem. Ještě komplikovanější je předání v nemocnicích bez centrálních příjmů.

Až nepochopitelné se v mnoha případech zdá být vykazování výjezdů pojišťovně. Seznam léků a bodové ohodnocení obsahuje úhradová vyhláška, do záznamu o výjezdu je pak prostým zaškrtnutím políčka v software vykázán konkrétní výkon, lék, materiál. Až potud se vše jeví racionálně. Problém nastává při komunikaci s pojišťovnou, která za relevantní považuje pouze patřičně podepsaný a orazítkovaný záznam o výjezdu. Tento záznam je ručně překontrolován zaměstnancem ZZS, údaje v něm obsažené je nutné opět zadat do počítače a následně již v elektronické podobě odeslat pojišťovně.

Výpočetní technika může disponovat řadou dalších funkcí, které by dokázaly dále zjednodušit a zkvalitnit péči o pacienta. Například v oblasti software pro tvorbu zdravotnické dokumentace existují v zahraničí i interaktivnější aplikace s předdefinovaným textem, ve kterých je nutnost manuálního vpisování minimální. Zvolíme-li si v takovémto software pro ilustraci diagnózu T29 – popáleniny a poleptání více částí těla, přivítá uživatele na obrazovce 3D homunkulus. Následně stačí prostým přejetím kurzorem po interaktivním homunkulovi „zamalovat“ popálenou část těla a zvolit z nabídky stupně popálenin. Software následně sám vypočítá podíl popálené plochy a tyto informace vygeneruje i s lokalizací do objektivního nálezu.

V této práci jsme se snažili o ucelený pohled na problematiku využití softwarových nástrojů u ZZS. Čerpali jsme především z rozhovorů s jednotlivými pracovníky různých ZZS, přičemž každý kraj reprezentoval vždy jeden zástupce. Toho jsme vybírali na základě osobní známosti či doporučení a jeho údaje jsme dále neověřovali. Tento fakt je tak největším limitem naší práce, nicméně domníváme se, že i přesto se nám podařilo shromáždit relevantní informace. Další limit představuje skutečnost, že jsme téma zúžili především na vybavení krajských ZZS, nebylo tedy naším záměrem, ale ani v možnostech práce popsat reálný stav každého jednotlivého provozovatele ZZS v Česku.

ZÁVĚR

Obdobně jako ve kterémkoliv jiném zdravotnickém oboru přinášejí do provozu ZZS softwarové technologie nové možnosti i příležitosti. Na základě svých zkušeností můžeme konstatovat, že dobře navržené počítačové systémy usnadňují a zkvalitňují práci na ZZS a jako takové jsou přijímány pracovníky pozitivně.

Bariéru pro rychlejší implementaci softwarových systémů představuje především nedostatek finančních prostředků, v malé míře pak možná i nepochopení potenciálních přínosů těmi, kteří o zavedení takových technologií rozhodují.

Poděkování

Děkujeme kolegům MUDr. Danovi Sukovi a Dominikovi Hornovi, DiS., za cenné připomínky a kritické zhodnocení rukopisu.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že v souvislosti s tématem práce nejsou ve střetu zájmů.

Seznam zkratek

EKG        elektrokardiogram

IČP          identifikační číslo provozovny

KZOS      krajské zdravotnické operační středisko

LVS         letecká výjezdová skupina

ZZS        zdravotnická záchranná služba

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Jan Bruthans, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2

Tel.: 723 426 288, 224 967 885

e-mail: jan@bruthans.cz, jan.bruthans@lf1.cuni.cz