Bronchogenní karcinom a screening karcinomu plic pohledem praktika – kazuistiky

Overview

Bronchogenní karcinom patří k nejletálnějším onemocněním vůbec. Podmínkou jeho vyléčitelnosti je včasný záchyt. K tomu by měl přispět nově zaváděný screening, v němž hrají praktičtí lékaři stěžejní roli. Přestože kouření, mužské pohlaví a věk jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory, výskyt onemocnění se u mladých nekuřaček zvyšuje. Pasivní kouření je pro rozvoj nemoci nezanedbatelným rizikem.

Klíčová slova:

screening – praktický lékař – bronchogenní karcinom – pasivní kouření

ÚVOD

Jako bronchogenní karcinomy označujeme zhoubné nádory průdušek, průdušnice a také nádory vzniklé v plicním parenchymu. Tyto nádory jsou svými klinickými projevy od sebe prakticky neodlišitelné a patří do kategorie nejletálnějších zhoubných onemocnění vůbec (1).

V celosvětovém měřítku, dle údajů WHO, zaujímá v současnosti bronchogenní karcinom u obou pohlaví třetí místo mezi všemi zhoubnými nádory a v příčinách úmrtí na zhoubný nádor stojí dokonce na místě prvním (2). Také v České republice byl v roce 2018 bronchogenní karcinom nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné nádory a v incidenci se umístil, kromě nemelanomových kožních zhoubných nádorů, na místě čtvrtém. U tohoto typu nádoru převažuje výskyt u mužů, poměr zastoupení mužů a žen v roce 2018 byl 1,9 : 1 (1) (graf 1).

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

Novotvorba je komplexním multifaktoriálním jevem. Pro většinu nádorů však platí, že nejvýznamnějším a přitom neovlivnitelným rizikovým faktorem je věk (3). Také bronchogenní karcinom je onemocněním převážně vyššího věku. Průměrný věk v době stanovení diagnózy je 70 let u obou pohlaví a průměrný věk v době úmrtí je u mužů 70 a u žen 71 let (1). Dle zastoupení věkových skupin u nově nemocných v České republice bylo nejvíce pacientů ve věku 65–74 let. U mladých lidí je bronchogenní karcinom diagnostikován vzácně (1) (graf 2).

V průběhu života dochází k hromadění a kombinaci nepříznivých vlivů. Spouštěčem může být řada faktorů endogenních, jako jsou faktory genetické, imunologické, nebo metabolické. Příkladem je zvýšená aktivita cytochromu P450, která vede ke zvýšené tvorbě karcinogenů z cigaretového kouře, nebo naopak snížená aktivita buněčných mechanismů pro opravu DNA a také mutace genu TP53. Pohlaví je dalším rizikovým faktorem. Převaha mužů nad ženami je popisována ve všech zemích, i když se zastoupení žen dlouhodobě zvyšuje. S vyšším rizikem jsou spojovány také fibrotizující plicní procesy. Nádor bývá častěji umístěn v jizvách po plicní tuberkulóze nebo fibrózách z jiných příčin – ať infekčních, či neinfekčních. Z exogenních příčin se uplatňují faktory zevního a pracovního prostředí. Zejména práce s azbestem, křemičitými vlákny, nebo kovy (chrom, nikl, arsen). Riziková je také expozice ionizujícímu záření, radonu, uranu, nebo organickým látkám (4, 5).

Nejvýznamnějším, přitom ovlivnitelným kancerogenním faktorem je kouření – 90 % pacientů s bronchogenním karcinomem jsou kuřáci. Zvýšené riziko představuje ovšem i kouření pasivní. Uvádí se, že osoby se zátěží větší než 20 balíčkoroků, kdy 1 balíčkorok představuje kouření 20 cigaret denně po dobu 1 roku, mají riziko bronchogenního karcinomu až 20krát vyšší proti nekuřákům. Délka a intenzita kouření hraje ve vzniku rakoviny plic zásadní roli (4–6).

Tabákový kouř vzniká nedokonalým spalováním cigaret a obsahuje směs 4000 až 5000 známých alergenů, genotoxických, kancerogenních a radioaktivních látek. Hlavní složkou tabákového kouře je nikotin, obsaženy jsou však také polycyklické aromatické uhlovodíky a jejich heterocyklické analogy, které tvoří patogeneticky nejvýznamnější skupinu karcinogenů. Zastoupeny jsou především benzpyren, chinolin formaldehyd, nitrosaminy, z anorganických karcinogenů jsou to zejména arzenik a tetrakarbonylnikl. Metabolickou transformací některých chemických látek dochází ještě ke zvýšení mutagenních a kancerogenních účinků a také k oxidativnímu poškození cílových tkání a orgánů (4, 7).

Potažením tabákového kouře vzniká při teplotách kolem 1000 °C hlavní proud. Kuřákem je inhalován a částečně také zpět vydechován. Vedlejší proud vzniká ve volně hořícím oharku při teplotách kolem 300–400 °C a vzhledem k nedokonalému spalování je v něm koncentrace kancerogenních látek ještě několikanásobně vyšší. Množství vdechnutých kancerogenů je vždy významnější u kuřáka, expozice je však podstatná také pro nekuřáky. Pasivní kouření může vést také ke vzniku akutního infarktu myokardu a jiných cévních onemocnění. Neexistuje žádná bezpečná dávka vdechovaného množství kouře a nepomohou ani oddělené kuřácké a nekuřácké prostory, kouření na balkóně, na WC, v kuchyni či v autě. Od kouře nepomůže ani větrání nebo ventilace, dostane se i do ostatních místností. Kouření z třetí ruky neboli Third-Hand smoke, nemá přesný český ekvivalent. Je tím myšleno vdechování zbytkového kouře v uzavřených prostorách, ve kterých se dříve kouřilo, a i po vyvětrání zde zůstávají zbytky nikotinu, tabákově specifické nitrosaminy, formaldehyd, benzen, arsen, olovo a další chemické látky z tabákového kouře. Tyto látky se zachycují ve vlasech, oblečení, upívají na kobercích, stěnách, nábytku a setrvávají v místě i dlouho poté, co zde nikdo nekouřil (7).

Vývoj karcinomu plic je proces dlouhodobý, trvající i několik desetiletí. Při dlouhodobé a pravidelné expozici tabákovému kouři epitel průdušek prochází maligní transformací přes stadium metaplazie, dysplazie až ke karcinomu in situ. Tento proces může být zpočátku reverzibilní, za předpokladu, že kouření bude ukončeno dříve, než bujení přejde do invazivního stadia. Další významnou okolností je denní počet vykouřených cigaret, hloubka vdechování kouře do plic, věk počátku kouření, počet kuřáckých let a množství dehtu obsaženého v cigaretách (3, 8).

Po zanechání kouření se riziko vzniku karcinomu plic snižuje. Po pětileté abstinenci se relativní riziko pohybuje kolem 6 a po 20 letech abstinence se snižuje na 1,1–2. Nikdy ale nepoklesne na úroveň rizika nekuřáků. První roky po zanechání kouření dokonce může být riziko u bývalých kuřáků proti kuřákům pokračujícím paradoxně vyšší. Je to pravděpodobně dáno faktem, že někteří kuřáci přestávají kouřit pro zdravotní potíže, které jsou už projevem vznikajícího karcinomu plic (3, 5, 9).

U kuřáků jak aktivních, tak pasivních můžeme hodnotit expozici tabákovému kouři vyšetřením specifických biomarkerů, tedy nikotinu nebo jeho hlavního metabolitu kotininu v krvi, moči či slinách. Nikotin je pro svůj krátký biologický poločas, asi 2 hodiny, vhodným indikátorem pro expozici během posledních několika hodin. Průměrný kuřák absorbuje při aktivním kouření 20 až 30 cigaret za den 40 mg nikotinu. Nikotin je vysoce návyková psychoaktivní látka. Tento rostlinný alkaloid se váže na nikotinové acetylcholinové receptory nervové soustavy, v malých dávkách stimuluje myšlení a pozornost, současně však nepřirozeně aktivuje srdeční činnost, zvyšuje tlak krve, stahuje cévy, zvyšuje aktivitu trávicího traktu a hladké svaloviny. Přestože se jedná o prudký jed, předávkování nikotinem je nepravděpodobné. Nejzávažnější zdravotní rizika kouření nejsou spojena s nikotinem, nýbrž ostatními látkami, které cigaretový kouř obsahuje. Nebezpečnost nikotinu je dána jeho extrémní návykovostí (10).

EPIDEMIOLOGIE

Česká republika patří k zemím s vysokou incidencí bronchogenního karcinomu. Ta byla v roce 2018 60,8 na 100 000 obyvatel, u mužů 79,3 a u žen 42,8 na 100 000 obyvatel. V absolutních počtech tak bylo u nás v roce 2018 nově diagnostikováno 6459 zhoubných novotvarů plic, což činí 11,0 % všech nově zjištěných zhoubných novotvarů. Poměr zastoupení mužů a žen v roce 2018 byl 1,9 : 1. K 31. prosinci 2018 žilo v České republice 12 322 osob s diagnostikovaným zhoubným novotvarem plic a každoročně u nás zemře asi 5300 osob (1).

SYMPTOMATOLOGIE A DIAGNOSTIKA

Onemocnění může dlouhou dobu probíhat zcela asymptomaticky, včasná diagnostika je zpravidla náhodná. Symptomatičtí pacienti se většinou nacházejí už v pokročilejší fázi choroby (graf 3).

Obecnými projevy jsou únava, nechutenství, váhový úbytek. Zvýšená teplota zpravidla až následkem druhotné infekce. K plicním projevům patří nejčastěji dráždivý kašel. Produkce sputa naznačuje zánětlivou komplikaci. Někdy se objevuje příměs krve v podobě žilek nebo malinového želé, hemoptýza, vzácně, při nahlodání velkých cév i rozsáhlé krvácení. Následkem invaze tumoru na pleuru nebo k nervovým svazkům, případně metastatickým rozsevem po pleuře vzniká bolest. Dušnost souvisí s nádorovým uzavřením bronchu, rozvojem atelektáz, produkcí výpotku do pohrudniční dutiny, případně zánětlivou infiltrací plicního parenchymu či anemií. Nejčastější komplikací je recidivující bronchopneumonie ve stejné lokalizaci. U centrálně lokalizovaných nádorů prorůstajících do mediastina je popisován syndrom horní duté žíly, kdy tlakem tumoru dochází k městnání v její spádové oblasti. Projevuje se otokem a překrvením obličeje, krku a horní části trupu. Chrapot je způsoben parézou hlasového vazu při tlaku na nervus recurrens. S prorůstáním nádoru do perikardu vzniká nádorová perikarditida. Infiltrace brachiálního plexu vede k poruchám hybnosti, citlivosti a bolestem paže. Mimoplicní metastatické postižení orgánů může svými projevy předcházet příznaky plicní. Není vzácné, že prvním projevem bronchogenního karcinomu je až vzdálená metastáza. Paraneoplastické syndromy souvisejí s reakcí organismu na nádorové působky nebo imunologickou reakcí organismu vůči nádorové tkáni a jejím produktům. Mohou být prvním projevem nádoru nebo také recidivy onemocnění. Klinicky nápadné bývá muskuloskeletální postižení s rozvojem paličkovitých prstů či hypertrofickou osteoatropatií s bolestivým zduřením kloubů, slizničně-kožní projevy s hyperpigmentacemi či rozvojem dermatomyositidy. Nervový systém může být postižen na všech úrovních od encefalopatie až po periferní polyneuropatie. Metabolické a hormonální působení nádoru vede k hyponatremii, hyperkalcemii, hyperglykemii, vzácněji rozvoji gynekomastie či Cushingova syndromu. Objevuje se profuzní pocení, návaly horkosti, pískoty. K hematologickým projevům patří tombocytopenická purpura, leukemoidní reakce, anemizace. Významným paraneoplastickým projevem je migrující flebitida (5, 8).

Hlavním zdrojem diagnostických informací zůstává řádně odebraná anamnéza. Většina symptomatických pacientů se nachází v pokročilejší fázi nemoci. Fyzikální vyšetření bývá nespecifické a nález je dán velikostí a umístěním nádoru, případně metastáz. Rentgenové vyšetření hrudníku ve dvou na sobě kolmých projekcích je sice hrubě orientačním, přesto základním vyšetřením. Endobronchiální rozsah tumoru ozřejmí bronchoskopie, při které je navíc získán materiál k histologickému nebo cytologickému vyšetření. Vzorky mohou být získány také transtorakální biopsií, biopsií metastáz, extirpací spádové lymfatické uzliny, popřípadě vyšetřením samotného resekátu. Další možností je cytologické vyšetření sputa nebo pleurálního výpotku. Rozsah onemocnění ozřejmí počítačová tomografie hrudníku. Provedení dalších zobrazovacích metod je individuální, slouží k odhalení vzdálených metastáz. Jedná se o ultrazvukové vyšetření břicha, rentgenové vyšetření skeletu, počítačovou tomografii či magnetickou rezonanci mozku, pozitronovou emisní tomografii, endosonografii, endobronchiální sonografii, mediastinoskopii, torakoskopii či torakotomii. V rozhodování o terapii přispívá komplexní laboratorní vyšetření, včetně vyšetření tumormarkerů a také funkční vyšetření plic (3, 5, 11).

ZÁKLADNÍ DĚLENÍ BRONCHOGENNÍHO KARCINOMU

V praxi se nejčastěji bronchogenní karcinomy dělí na dvě základní skupiny. Nemalobuněčný karcinom– NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer), tvoří až 75% všech bronchogenních karcinomů, roste pomaleji, metastazuje později, je však méně citlivý k radioterapii i chemoterapii. Dělí se na podtypy karcinom spinocelulární, karcinom velkobuněčný a adenokarcinom. Adenokarcinom se vyskytuje častěji u nekuřáků, lehkých kuřáků a bývalých kuřáků. U těžkých kuřáků se častěji vyskytuje karcinom spinocelulární a malobuněčný karcinom. Malobuněčný karcinom – SCLC (Small Cell Lung Cancer), je zastoupen z 25–30 %, je citlivý k radioterapii i chemoterapii, roste však rychle, metastazuje do jater, kostí a CNS, časně recidivuje a postupně se stává k léčbě rezistentním (3–5, 8).

TERAPIE

Podmínkou vyléčitelnosti bronchogenního karcinomu jsou časný záchyt nemoci ještě v jeho preklinickém stadiu, příznivé prognostické podmínky a použití včasné intenzivní komplexní vstupní terapie. Rozhodování o druhu léčby se řídí histologickým typem nádoru, jeho biologickou povahou, jeho umístěním a rozsahem, celkovým klinickým stavem a pochopitelně také vlastním rozhodnutím nemocného, který musí být o možnostech léčby řádně a srozumitelně informován. Léčebná strategie je odlišná u nemalobuněčného karcinomu, kde léčbou volby v počátečních stadiích je chirurgická resekce. Další možností je využití chemoterapie, radioterapie a biologické léčby. U malobuněčného karcinomu, který v době stanovení diagnózy bývá u drtivé většiny pacientů již diseminován, je základem léčby chemoterapie a radioterapie. Cílem léčby je co nejdelší přežití a současně zachování co nejlepší kvality života nemocného (8, 11).

PREVENCE

Lékaři první linie se účastní obecně zdravotnické prevence na všech jejích úrovních, nejvíce na úrovni primární a sekundární. Cílem primární prevence je odstranit již vzniklý rizikový faktor nebo alespoň neumožnit jeho působení. Zde je zcela zásadní podrobný odběr anamnestických údajů, včetně údajů o délce a intenzitě kouření a stanovení diagnózy závislosti na nikotinu. U kouření je více než u jiných druhů závislostí důležité apelovat na zodpovědnost za péči o zdraví nejen vlastní, ale také o zdraví ostatních členů domácnosti s ohledem na prokázanou škodlivost pasivního kouření. U dětí a mládeže v rámci prevence primordiální, jejímž cílem je vzniku rizikového faktoru zabránit, jsou důležité pozitivní vzory. Nejdůležitějším vzorem pro dítě zůstane vždy rodič. Nicméně také učitel, známá osobnost, herec, sportovec, politik a samozřejmě také lékaři by měli jít příkladem. Pacienti sledují chování svých lékařů a hodnotí je. Dobře míněné rady od člověka, který se jimi sám neřídí, nejspíše zapadnou (11, 12).

Včasný záchyt onemocnění v rámci prevence sekundární zvyšuje šanci na vyléčení. Metody sekundární prevence jsou preventivní prohlídky, screeningová vyšetření a metody samovyšetřovacích postupů. Všeobecná preventivní prohlídka u praktického lékaře se dle vyhlášky č. 70/2012 Sb. provádí jednou za 2 roky, nejdříve po uplynutí 23 měsíců po provedení poslední prohlídky. Nedílnou součástí preventivní prohlídky je kromě doplnění anamnézy také kompletní fyzikální vyšetření včetně poslechu srdce a plic (13). Nově, od 1. ledna 2022 byl spuštěn program časné detekce bronchogenního karcinomu v České republice, protože většina bronchogenních karcinomů je zachycena až v pokročilé fázi onemocnění. Hlavním úkolem praktického lékaře je vytipovat osoby vhodné k zařazení do programu, vysvětlit jim účel programu a povahu vyšetření, která pacient v průběhu screeningu podstoupí, a pokus o získání souhlasu pacienta k jeho zařazení do programu. Dalším krokem je provedení krátké intervence k zanechání kouření, případně doporučení poradny pro odvykání kouření. Kritéria zařazení do screeningu jsou věk 55–74 let, kuřácká nálož 20 balíčkoroků, a to i v minulosti, negativní anamnéza jiné komorbidity limitující šanci na pětileté přežití a skutečnost, že pacient není dispenzarizován plicním lékařem. V případě souhlasu je vhodný pacient odeslán do pneumologické ambulance, nebo pokud je pneumologická péče hůře dostupná – ať z důvodů geografických, či kapacitních – může praktik odeslat pacienta přímo k vyšetření low- -dose CT (LDCT) plic na příslušné pracoviště dle metodiky pro screening. Pacienti s jasně negativním nálezem zůstávají ve sledování u praktického lékaře, pacienti s nejasným nebo pozitivním nálezem jsou delegováni do pneumoonkochirurgického centra. Vyšetření LDCT v porovnání s klasickým RTG snímkem dokáže zachytit nádorové změny plic a průdušek časněji, přitom radiační zátěž je proti klasickému vyšetření CT výrazně nižší (6). Cílem prevence terciární je zabránit recidivám onemocnění nebo je včas odhalit, což umožňuje dispenzarizace nemocných, většinou na specializovaném pracovišti. Stabilizovaný, nebo naopak pacient v terminální fázi onemocnění může být předán k dispenzarizaci registrujícímu praktikovi (14).

Cílem kvartérní prevence je potom zlepšit kvalitu života nemocného, předvídat a předcházet důsledkům nemoci a komplikacím v oblasti somatické, psychické i sociální. Patří sem například prevence onkologické bolesti, prevence pádů a tím i patologických zlomenin, prevence dekubitů, sekundárního depresivního syndromu, ale i sociální, psychická a případně duchovní podpora. Součástí prevence je i posouzení pracovní neschopnosti, invalidity či stupně závislosti. Koordinaci zdravotních a sociálních služeb a práce v terénu zajišťuje praktický lékař (11, 12).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1

Žena, 34 let, 168 cm, 68 kg, nekuřačka, alkohol nekonzumuje, středoškolsky vzdělaná, pracuje jako technická kontrola v kovovýrobě, je vdaná, má jedno nezaopatřené dítě, bydlí v rodinném domě s manželem a dcerou. Vyrůstala v kuřáckém prostředí, otec pacientky kouřil 20 cigaret denně 17 let.

Z rodinné anamnézy: Otec pacientky se léčí s ischemickou chorobou srdeční a hypertenzí, matka má onemocnění štítné žlázy a hypertenzi, pacientka má jednu zdravou sestru a jedno zdravé dítě.

Z osobní anamnézy: Pacientka je alergická na časný pyl břízovitých, včelí jed, kiwi a má kontaktní alergii na tromantadin a parabeny. Od dětství trpí lehkou pravostrannou skoliózou hrudní páteře, je sledovaná v mamologické poradně po extirpaci fibroadenomu horního zevního kvadrantu pravého prsu, dále od dětství nosí brýle pro astigmatismus. Pravidelně menstruuje od 13 let, prodělala jeden spontánní porod v roce 2013. Trvale neužívá žádné léky. Dne 21. dubna 2015 se dostavila k praktickému lékaři pro dráždivý kašel, projevy alergie, večer udávala pískání na průduškách, rýmu, průjem. Potíže začaly asi před týdnem, v úvodu měla i horečku. Dále uvedla, že v únoru přechodila respirační infekt.

V objektivním nálezu byly hrdlo a tonsily klidné, při poslechu srdce a plic dýchání sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Břicho nebolestivé, měkké, prohmatné. Hodnoty krevního obrazu byly v mezích normy, hodnota C-reaktivního proteinu elevována na 12,21 mg/l (norma 0 až 5). Ordinován byl Xyzal (Levocetirizin) 5 mg 1krát denně, Ercefuryl (Nifuroxazid) 200 mg 3krát denně, Ventolin N (Salbutamol) 100 mg (jeden vdech) 2krát denně. Pacientce bylo vystaveno potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti. Při kontrolním vyšetření 28. dubna 2015 byla pacientka již bez průjmu, ale s přetrvávajícím kašlem, expektoraci udávala minimální. Při poslechu srdce a plic byly slyšitelné ojedinělé vrzoty oboustranně. Do medikace byl nově zaveden Giona easyhaler (budesonidum) v dávkování 2krát denně 200 mg (dva vdechy). Pro nezlepšení 4. května 2015 odeslána praktikem na rentgen srdce a plic, kde popsán vpravo ve středním plicním poli měkký okrouhlý stín 12 mm velký. Dle doporučení byla za 3 týdny odeslána ke kontrolnímu snímkování. Pro přetrvávající nález předána do další péče do odborné plicní ambulance, kde doplněno 10. června 2015 CT plic. Dle popisu byla patrná kulovitá ostře ohraničená formace ve středním laloku vpravo a konsolidace plicního parenchymu trojúhelníkovitého tvaru v levém dolním laloku charakteru pozánětlivých změn. Dne 26. června 2015 pacientka podstoupila bronchoskopii s fyziologickým endobronchiálním nálezem. PET CT 5. srpna 2015 prokázala velmi chabou akumulaci radiofarmaka v kulovitém ložisku ve středním laloku pravé plíce velikosti 10 mm. Proto byla 9. září 2015 provedena videoasistovaná torakoskopická lobektomie. Histologické vyšetření resekátu plíce potvrdilo karcinom nízce diferencovaný se sarkomatoidními rysy, histologie z uzliny mediastina bez přítomnosti metastáz. Pro pozitivní resekční okraje byla 18. listopadu 2015 provedena dokončující střední lobektomie a mediastinální lymfadenectomie. Histologie z dokončující operace již neprokázala reziduální nádor a lymfatické uzliny byly rovněž bez průkazu metastáz. Pacientka je nadále dispenzarizována v ambulanci pneumo-onkologického centra, dle PET CT z 8. prosince 2020 bez známek recidivy onemocnění. Kontrolní LDCT je plánováno na prosinec 2022.

Kazuistika 2

Žena, 24 let, 160 cm, 49 kg, BMI 19,14, nekuřačka, alkohol konzumuje příležitostně, studentka filozofické fakulty, svobodná, bezdětná, bydlí v rodinném domě s rodiči a s mladší sestrou. Vyrůstala v kuřáckém prostředí, otec kouří 15 cigaret denně 30 let.

Z rodinné anamnézy: Otec má hypercholesterolemii, matka se léčí pro hypertenzi, sestra pacientky je zdravá.

Z osobní anamnézy: Nedonošená, porod ve 30. týdnu, krátce byla kříšena, následně prodělala fototerapii pro novorozeneckou žloutenku, anemii nedonošených, do 1 roku rehabilitovala Vojtovou metodou, psychomotorický vývoj probíhal normálně, nemocnost pacientky byla malá. V roce 2007 prodělala neštovice a následně byla hospitalizována pro levostrannou parézu lícního nervu s plnou úpravou stavu. V únoru 2019 absolvovala punkci anechogenní cysty velikosti 26 x 13 mm pod pravou čelistí, cytologie byla negativní. Dále je sledována pro 2 mm velký uzlík v pravém laloku normálně velké štítnice. Kontrolní sonografie krku provedena v listopadu 2019 s popisem cysta pod pravou čelistí velikosti 15 x 6 mm, nález na štítné žláze stacionární. Neužívá trvale žádné léky.

Dne 13. května 2021 se dostavila k praktickému lékaři k vyšetření pro bolestivou rezistenci na levé straně krku, kterou nahmatala poprvé před týdnem. Zvýšenou teplotu, nachlazení, kašel negovala. Objektivně lékařem palpována na levé straně krku za kývačem citlivá tuhá rezistence velikosti 2 x 2 cm, vůči spodině pohyblivá, hrdlo a tonsily byly klidné, otoskopický nález byl oboustranně normální. Při poslechu srdce a plic bylo dýchání sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Antigenní test k vyloučení nemoci Covid-19 byl negativní. Dále bylo provedeno vyšetření krevního obrazu, včetně diferenciálního rozpočtu s normálními hodnotami, tyreotropní hormon byl v normě, C-reaktivní protein elevován na 63,2 mg/l (norma 0 až 5), kontrolní odběr o 4 dny později už s poklesem CRP na hodnotu 7,91 mg/l. Sérologie na Epsteina-Barrové virus, cytomegalovirus, toxoplazmózu byla negativní, rentgenový snímek srdce a plic neprokázal ložiskové změny v plicním parenchymu. Sonografické vyšetření krku prokázalo vlevo při dolním okraji kývače paket zvětšených oválných hypoechogenních lymfatických uzlin s největší uzlinou o velikosti 18 x 12 mm s nehomogenní strukturou. Praktikem byla s nálezem pacientka odeslána k otorinolaryngologickému vyšetření, kdy 20. května 2021 se závěrem krční lymfadenopatie vlevo trvající 9 dnů, přeléčena Amoksiklavem (amoxicillinum/acidum clavulanicum) v dávce 2 x 1 g každých 12 hodin. Začátkem července byla pacientka znovu vyšetřena praktikem v rámci očkování proti nemoci Covid-19. Subjektivně pacientka udávala zlepšení stavu, zmenšení uzlin, celkově se cítila dobře, připustila občasný kašel bez expektorace, občasnou pyrózu. Objektivní fyzikální nález byl kromě zvětšené tuhé lymfatické uzliny na levé straně krku velikosti asi 1,5 cm v průměru v normě. V rámci diferenciální diagnózy byl zvažován gastroezofageální reflux, ordinován Helicid (omeprazolum) 20 mg denně. Kontrolní krevní obraz byl v normě, CRP s hodnotou 18,2 mg/l. Pro trvající krční lymfadenopatii byla pacientka odeslána na otorinolaryngologii ke kontrole. Dne 3. září 2020 byla radiologem doporučena extirpace uzlin pro jejich patologický vzhled, kdy při sonografii vlevo na krku v dolní části popisuje paket nehomogenních uzlin bez tukového pouzdra o celkové velikosti 3,6 x 1,5 x 2,7 cm, největší jednotlivou uzlinu velikosti 10 x 15 mm. Ostatní otorinolaryngologický nález byl v normě. Dne 14. září 2021 byla v lokální anestezii provedena otevřená biopsie lymfatické uzliny nadklíčku vlevo a extirpace cysty na krku vpravo. Histologické vyšetření prokazuje branchiogenní cystu s oploštělým epitelem bez atypií. Dle vyšetření je ale lymfatická uzlina téměř spotřebovaná metastázou mucinózního adenokarcinomu. PET CT vyšetření 27. září 2021 prokazuje zvýšenou akumulaci radiofarmaka v ložisku dolního laloku levé plíce velikosti 12 x 11 x 13 mm, které cárovitě vybíhá až k pleuře, dále v obou plicích v četných drobných nodulacích velikosti do 4 mm, v lymfatických uzlinách splývajících do paketů supraklavikulárně vlevo, v lymfatických uzlinách všech oddílů mediastina a obou plicních hilů, fokálně v pravém laloku jater, fokálně v horním pólu sleziny. S diagnózou levostranný bronchogenní adenokarcinom předána do pneumoonkologické ambulance. Doplněna byla magnetická rezonance mozku 25. října 2021, kde popsána suspektní ložiska parietálně vpravo a v levé mozečkové hemisféře. Zahájena terapie ALK inhibitorem (Alectinibem) od 11. října 2021. Na kontrolním CT hrudníku a horní části břicha 14. ledna 2022 prokázána výrazná regrese vícečetných drobných ložisek plic, výrazná regrese velikosti mediastinálních i supraklavikulárních uzlin. Zachycené parenchymové orgány břicha pospány bez ložisek. Pacientka je po celou dobu terapie afebrilní, bez výraznějších nežádoucích účinků léčiva, váhově stabilní, terapii toleruje dobře, proto je pokračování zavedené terapie i nadále indikováno.

Kazuistika 3

Muž, 50 let, 187 cm, 98 kg, BMI 28,02, kouří 15 cigaret denně 32 let, alkohol konzumuje příležitostně, je vyučený elektromontér, pracuje v oboru, bydlí v rodinném domě s manželkou. Vyrůstal v kuřáckém prostředí, otec pacienta kouřil 20 cigaret denně 50 let, matka kouří 15 cigaret denně 50 let.

Z rodinné anamnézy: Otec zemřel v 74 letech na bronchogenní karcinom, matka má hypertenzi, pacient má dvě zdravé dcery a dva zdravé bratry.

Z osobní anamnézy: Prodělal apendectomii, excizi epidermoidní cysty v skapulární krajině vpravo a v epigastriu, v roce 2019 prodělal lymeskou boreliózu sérologicky prokázanou, byl přeléčen Amoxicilinem. Pro symptomatickou hematurii vyšetřen urologem a následně od června 2020 dispenzarizován nefrologem pro chronickou renální insuficienci na podkladě pANCA asociované vaskulitidy, dále je sledován a léčen pro hypertenzi, hyperlipidemii a varixy dolních končetin. Trpí chronickými bolestmi bederní páteře. Užívá Prestarium neo combi (perindoprilum argininum/indapamidum) 5 mg/1,25 mg 1krát denně, Agen (amlodipinum) 10 mg 1krát denně, Torvacard neo (atrovastatinum) 40 mg 1krát denně, Prednison (prednisonum ) 20 mg 2krát denně, Controloc (pantoprazolum) 40 mg 2krát denně, cyklofosfamid (cyclofosfamidum monohydricum) 1000 mg 1krát měsíčně.

Dne 1. února 2021 se dostavil k praktickému lékaři pro dušnost postupně narůstající 14 dnů, bolesti na levé straně hrudníku s maximem při oblouku žeber, bolesti dolních končetin, více vlevo. Nachlazený nebyl, teplotu neměl, na cílený dotaz připustil záchvatovitý kašel. Pacient byl kardiopulmonálně kompenzován, bez klidové dušnosti, TK měl 160/100 mmHg, puls 100/minutu, při poslechu srdce a plic byla akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání alveolární, vlevo výrazně oslabené od báze až pod axilu, břicho bylo měkké, prohmatné, na dolních končetinách klidné varixy bez známek flebotrombózy. Dále byl proveden antigenní test k vyloučení nemoci Covid-19 s negativním výsledkem. Pacient byl odeslán cestou rychlé záchranné pomoci s podezřením na embolii do plic na interní oddělení. V laboratorním nálezu byla patrná mírná elevace CRP na 28,87 mg/l, leukocytóza 13,06 x 10⁹/l (norma 4,0–10,0 x 10⁹/l), trombocytóza 543,0 x 10⁹/l (150–400 x 10⁹/l), anemie s hemoglobinem 127 g/l (135–160 g/l), erytrocyty 4,24 (3,8–5,2 x 10¹²/l), kreatinin 134,0 μmol/l (64–104 μmol/l), dále byla patrná elevace onkomarkerů CEA 5,8 μg/l (0–3 μg/l), CA72-4 9,9 KU/l (0–6,9 KU/l), CYFRA 21 14,89 μg/l (0–3,3 μg/l), CA125 180 KU/l (0–35 KU/l). Na snímku srdce a plic byl popsán rozsáhlý fluidotorax vlevo vzlínající podél laterální stěny hrudníku a dosahující ventrálního okraje třetího žebra, vpravo plicní parenchym bez čerstvých ložiskových změn. Na duplexní sonografii nebyla prokázána trombóza žil dolních končetin. Na CT vyšetření plic byl následně popsán objemný pleurální výpotek vlevo, zesílená stěna levého hlavního bronchu a lobárních bronchů, užší bronchus pro dolní plicní lalok, nerovnoměrně zesílené peribronchovaskulární intersticium a interlobulární septa vlevo s okrsky zvýšené opacity plicního parenchymu. Echokardiografické vyšetření nesvědčilo pro embolii do plic, na sonografickém vyšetření břicha byla popsána steatóza jater, na ostatních nitrobřišních orgánech normální nález. Za hospitalizace provedena odlehčovací punkce pleurálního výpotku, v punktátu nalezeny maligní buňky pocházející pravděpodobně z adenokarcinomu. Pacient indikován k provedení bronchoskopie a pozitronové emisní tomografie. Propuštěn do domácího ošetřování. Dne 13. února 2021 se pacient dostavil ke kontrole na interní oddělení pro bolesti obou lýtek, provedena znovu sonografie žil dolních končetin, tentokrát s průkazem flebotrombózy na vena tibialis posterior vpravo a vlevo povrchová tromboflebitida bez průkazu trombózy hlubokých žil bérce. Zahájena antikoagulační terapie Fraxiparinem (Nadroparinum calcicum) 0,8 ml roztoku 2krát denně. Dne 27. února 2021 provedena PET CT s popisem fluidotorax vlevo, dystelektatické změny dolního laloku levé plíce, lehce vyšší nespecifická depozice radiofarmaka (¹⁸F-FDG) v pleuře a lymfatických uzlinách levého plicního hilu a mediastina, bez jednoznačného ložiska, lymfatické uzliny retroperitonea bez hypermetabolismu glukózy, který by svědčil pro přítomnost viabilní nádorové tkáně. Dne 9. dubna 2021 dovezen rodinou na urgentní příjem pro bodavé bolesti v pravém oblouku žeberním, dušnost, nucení ke kašli, kdy 2krát vykašlal červenou krev. Na sonografickém vyšetření břicha bez průkazu litiázy či cholecystitidy. Na snímku srdce a plic popsán rozsáhlý levostranný fluidotorax dosahující k okraji 4. žebra, vpravo hrubší kresba bazálně s jemnými retikulacemi. Perfuzní scintigrafie plic byla s výraznou alterací perfuze obou plic, vlevo v oblasti fluidotoraxu a nově ve srovnání s vyšetřením PET CT ve středním laloku pravé plíce a dorzobazálně. Dne 30. března 2021 byla provedena pleurální punkce vlevo s evakuací 1460 ml hemoragické tekutiny bez průkazu maligních buněk, aerobní kultivace punktátu byla negativní, PCR vyšetření na Covid-19 bylo opakovaně negativní. Bronchoskopie byla makroskopicky s negativním nálezem, acidorezistentní tyčky nenalezeny. Pacientovi podávána od 29. března do 7. dubna 2021 intravenózně antibiotika (Piperacilin/tazabactan) a kortikoidy (methylprednisoloni natrii succinas) v celkové dávce 3 g denně. Anemie s hodnotou hemoglobinu 77 g/l byla substituována převodem erymasy. Dne 1. dubna 2021 podán první puls Endoxanu (cyclophosphamidum) v dávce 1000 mg. Při této terapii došlo k regresi pleurálních bolestí, stabilizaci pleurálních výpotků a poklesu zánětlivých ukazatelů. Od 8. dubna 2021 byl pacient převeden na perorální kortikoidy (Prednison) 40 mg denně a 9. dubna 2021 propuštěn do domácího ošetřování se závěrem granulomatóza s polyangiitidou, nově plicní postižení. Naplánována diagnostická torakoskopie. Dne 28. dubna 2021 stav komplikován významnou, CT angiografií, verifikovanou, pravostrannou embolií do plic s plicním infarktem. Pro respirační insuficienci byla zavedena vysokoprůtoková nosní oxygenoterapie. V punktátu fluidotoraxu nevyloučeny maligní buňky. Pro nozokomiální respirační infekci Serratia liquefaciens, Pseuudomonas aureginosa a Hafnia alvei byla nutná antibiotická terapie (piperacillinum/ tazobactamum, fluconazolum, ciprofloxacinum), nadále antikoagulační terapie Fraxiparine (Nadroparinum calcicum) 0,8 ml roztoku 2krát denně po 12 hodinách subkutánně. Dne 19. května 2021 propuštěn. Videoasistovaná torakoskopie objednána na 15. června 2021, internista však zákrok kontraindikuje z důvodu hypotenze, hyposaturace, progrese renální insuficience a elevace zánětlivých ukazatelů. Pacientovi podána empiricky dvojkombinace antibiotik (Amoxicillinum/ Acidum clavulanicum, ciprofloxacinum), 4. pulz Endoxanu (cyclophosphamidum) a 3 minipulzy Solumedrolu (Methylprednisolonum) v dávce 125 mg. Pro anemii s hodnotou hemoglobinu 87 g/l převedena erymasa. Po stabilizaci stavu byla 15. července 2021 při videoasistované torakoskopii provedena parciální dekortikace, adhesiolýza a biopsie pleury vlevo. Histologické vyšetření prokázalo adenokarcinom. Imunohistochemické markery potvrzují plicní původ nádoru, 11. srpna 2021 zahájen jeden cyklus chemoterapie CBDCA (cannabidiolum), pemetrexed (pemetrexedum), 18. srpna 2021 pacient prodělal doma záchvat generalizovaných křečí s pokousáním jazyka a následnou amnezií na událost. CT mozku prokázalo solitární metastatické postižení frontálně vlevo. Zahájena antiepileprická terapie Trund (Levetiracetamum) 500 mg 2krát denně a pokračováno v terapii kortikoidní Prednison (Prednisonum) 40 mg za den.

Předán do péče praktického lékaře. Lékařem provedena mimořádná prohlídka o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel se závěrem nezpůsobilý. Pacient byl z vývoje nemoci rozčarovaný, objevují se známky deprese. S praktikem rozebrána celková situace, možnosti terapie, pravděpodobný vývoj nemoci, možnosti sociálního zabezpečení při nezpůsobilosti k dosavadnímu pracovnímu zařazení na pozici elektromontér. Navrženou antidepresivní terapii pacient odmítl. Doplněna MR mozku s nálezem dalších mnohočetných ložisek oboustranně velikosti do 1 mm. Ve dnech 16. až 20. října 2021 aplikována paliativní radioterapie 5krát 4 Gy (Gray). Postupně podány čtyři cykly I. linie chemoterapie CBDCA, pemetrexed. Dne 19. října 2021 provedeno kontrolní CT vyšetření hrudníku, jater a nadledvin s kontrastní látkou, kde parciální regrese nálezu, od 3. listopadu 2021 podání prvního cyklu maitenance, pemetrexed, postupně podáno pět cyklů. Dne 17. prosince 2021 byl vypracován ošetřujícím praktickým lékařem odborný nález pro posouzení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení k posouzení invalidity, na základě kterého byla posudkovým lékařem České správy sociálního zabezpečení přiznána pacientovi invalidita 3. stupně. Postupně dochází ke zhoršování zdravotního stavu, od 25. února 2022 pacient hospitalizován pro PCR pozitivitu SARS-CoV-2. Klinicky dominuje patologická slabost, závratě, nechutenství, chůze schopen jen několik metrů. Na snímku plic prokázána oboustranná pneumonie a chronický levostranný fluidotorax. Laboratorně elevace CRP na 59,8 mg/l, leukocytóza 27,87 x 10⁹/l . V úvodu hospitalizace nutná přechodná oxygenoterapie, zajištěn antibiotiky Meronem (meropenemum) 1000 mg každých 8 hodin a Biseptol (Sulfamethoxazol a Trimethoprim), pro výraznou bolestivost zavedeno podávání opiátů Oxycontin (oxycodoni hydrochloridum) v dávkování 20-0-40 mg a dle potřeby Novalgin (Metamizolum natricum monohydricum). Na přání pacienta a s ohledem na infaustní prognózu propuštěn 10. března 2022 do domácího ošetřování, 11. března 2022 žádá manželka pacienta návštěvu lékaře do bytu. Subjektivně udává pacient prudké zhoršení stavu, bolesti celého těla, kašel. Dle sdělení manželky není schopen polykat tablety, nejí, nechce ani pít, objevují se stavy zmatenosti, přes den přespává, v noci neklidný, teplota zvýšená nebyla. Objektivně byl pacient somnolentní, na slovní podnět se budil na krátkou dobu, odpovídal přiléhavě, nebyl schopen se sám posadit ani otočit. Při manipulaci sténal bolestí. Kůže a sliznice byly ikterické, TK 160/95 mmHg, puls 90/minutu, pravidelný. Poslechově dýchání alveolární, vlevo prakticky v celém rozsahu neslyšitelné, vpravo četné bronchitické fenomény, břicho bylo meteoristické, dolní končetiny bez známek akutní flebotrombózy. Hospitalizaci pacient i rodina důrazně odmítli. Po vzájemné domluvě byl ponechán pacient ve vlastním sociálním prostředí, bylo zahájeno transdermální podání fentanylu 100 pikogramů za hodinu. Lékařem byl veden psychoterapeutický podpůrný pohovor. Rodina byla poučena o prevenci vzniku dekubitů, nutnosti polohování, péče o pokožku a dostatečné hydratace. Dále byly manželka a dcery pacienta srozuměny se závažností stavu, s principy péče o umírajícího a s dalším postupem v případě úmrtí. Dne 12. března 2022 došlo k dalšímu zhoršení stavu, rozvoji dekubitu v sakrální krajině, poslechově vpravo slyšitelné chropy, vlevo plíce nedýchala v celém rozsahu. Praktik na noc aplikoval Morphin (Morphini hydrochloridum trihydricum) 10 mg subkutánně. Rodina byla znovu poučena o závažnosti a neodklonitelnosti stavu. Při kontrolní návštěvě 13. března pacient soporózní, při manipulaci sténá, do medikace zaveden Morphin (Morphini hydrochloridum trihydricum) 10 mg subkutánně v 19:00 hodin a v 6:00 hodin. Při vyšetření 14. března soporózní, dýchání přerývané s dlouhými apnoickými pauzami, poslechově vpravo chropy malých a velkých bublin, vlevo v celém rozsahu bez dechových fenoménů, 15. března 2022 v 3:45 hodin pacient umírá, ohledán praktickým lékařem v 5:00 hodin. Jako bezprostřední příčinu smrti stanovil terminální hypostatickou pneumonii.

DISKUZE

Předkládané kazuistiky ukazují, jak je pro stanovení diagnózy důležitý správný a úplný odběr anamnestických dat, včetně anamnézy rodinné, a poukazují také na fakt, že i u mladých jedinců je nutné v rámci diferenciální diagnostiky zvažovat zhoubné onemocnění. Přestože mezi nejvýznamnější rizikové faktory bronchogenního karcinomu se řadí kouření, věk, mužské pohlaví a pozitivní rodinná anamnéza, hned dvě ze tří předkládaných kazuistik popisují onemocnění u mladých žen, nekuřaček s negativní rodinnou anamnézou zhoubného onemocnění u prvostupňových příbuzných.

Poslední kazuistika popisuje průběh nemoci u padesátiletého muže, silného dlouholetého kuřáka, kterému otec, rovněž kuřák, zemřel na bronchogenní karcinom o pouhé 2 měsíce dříve než on sám.

Anamnéza bronchogenního karcinomu u prvostupňových příbuzných zvyšuje riziko vzniku jakéhokoliv maligního onemocnění až o 25 % u nekuřáků, u kuřáků navíc zvyšuje riziko časného nástupu onemocnění (před 50. rokem života) (15). Všichni tři nemocní bronchogenním karcinomem vyrůstali v kuřáckém prostředí. Ačkoliv je kouření nejsilnějším rizikovým faktorem bronchogenního karcinomu, počet osob bez kuřácké anamnézy roste, a to zejména u žen. Dlouhodobý trend incidence bronchogenního karcinomu je výrazně odlišný u mužů a u žen. Zatímco u mužů je v celém období patrný lehký pokles, u žen naopak dochází k výraznému nárůstu (1). Celosvětově více než 50 % žen s bronchogenním karcinomem jsou nekuřačky, zatímco muži s bronchogenním karcinomem jsou kuřáci z 80 %. Nekuřačky s bronchogenním karcinomem však přežívají déle než muži (15).

Práce lékařů první linie je léčebně-preventivní, onkologická prevence je její nedílnou součástí. Působení praktiků je dlouhodobé a kontinuální stále na stejném místě, s pacientem mají nejvíce kontaktů. Vzhledem ke znalosti osobní, rodinné, pracovní a sociální anamnézy získávají praktici nadhled, který jim umožní chápat pacientovy obtíže v širších souvislostech. Právě oni většinou jako první vyslovují podezření na malignitu a účastní se na jejím záchytu a diagnostice. Onkologické prevence se účastní na všech jejich úrovních. V rámci prevence primární může praktik díky znalosti pacientova životního stylu upozornit na rizikové faktory a možnosti jejich ovlivnění, zejména pak upozornit na všeobecnou škodlivost kouření. V rámci prevence sekundární doporučit cílená vyšetření a vysvětlit smysl preventivních prohlídek a screeningových vyšetření pro včasný záchyt nádorových onemocnění, když byl nově od 1. ledna 2022 spuštěn program časné detekce bronchogenního karcinomu v České republice. Právě vzhledem k dlouhodobému vztahu pacienta k svému praktickému lékaři, jejich vzájemné důvěře a také díky možnosti odeslat pacienta přímo k vyšetření LDCT (Lowdose CT), je vyšší pravděpodobnost, že pacient vyšetření skutečně absolvuje. V rámci prevence terciální pak přebírá praktik do své péče stabilizované onkologické pacienty k dispenzarizaci a v rámci prevence kvartérní zajišťuje terminálním pacientům lékařskou péči, psychickou oporu, koordinaci zdravotních i sociálních služeb a v případě úmrtí též ohledání. Stává se tak průvodcem pacientovou nemocí a někdy také umíráním.

ZÁVĚR

Z předloženého sdělení vyplývá, že navzdory významnému pokroku v diagnostice bronchogenního karcinomu se většina pacientů v době stanovení diagnózy nachází už v pokročilejší fázi choroby. Žádný z prezentovaných případů kritéria pro zařazení do screeningu bronchogenního karcinomu nesplnil. Včasný záchyt je přitom podmínkou vyléčitelnosti, jak dokládá kazuistika 1. Kazuistika 3 zase popisuje typický příklad špatného vzoru v rodině a negativního vlivu kouření na zdraví člověka, kdy náš pacient navzdory mladému věku a individuálně volené terapii přežil od stanovení diagnózy 8 měsíců a od prvních projevů nemoci 12 měsíců. V době stanovení diagnózy se jeho onemocnění nacházelo v pokročilé, generalizované fázi.

Nádorová onemocnění provázejí lidstvo od nepaměti a jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí ve světě i v České republice, a to u obou pohlaví a jsou odpovědná téměř za jednu čtvrtinu všech úmrtí (1). Přestože bronchogenní karcinom postihuje převážně starší kuřáky, je třeba na něho pamatovat i u mladých nekuřaček.

Nově zavedený screening má pomoci zachytit onemocnění bronchogenním karcinomem u nejrizikovějších a zároveň perspektivních pacientů. Včasný záchyt nemoci umožní použití jednodušší a zpravidla také levnější terapie a může vést k úplnému uzdravení. K tomu je ale bezpodmínečně nutná pacientova spolupráce a také jeho ochota kouření úplně zanechat.

Práce byla podpořena projektem IGA LF 2022 028.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Jarmila Ševčíková, Ph.D.

Klinika Orpral s.r.o.

Za Pilou 199, 783 14 Bohuňovice

e-mail: jarmilars@seznam.cz