Příprava diabetika k operaci

Overview

Diabetes mellitus při zvyšujícím se výskytu je závažným přidruženým onemocněním u nemocných indikovaných k chirurgickému léčebnému postupu. Správná příprava a perioperační zajištění nemocného s diabetem je stěžejní pro prevenci vzniku pooperačních komplikací a výsledek léčby. Jsou uvedena diagnostická kriteria a základní přehled doporučení pro předoperační postup u operovaného diabetika.

Klíčová slova:
diabetes mellitus, patofyziologie pooperačního metabolismu, klasifikace, předoperační příprava.

Úvod

Diabetes mellitus je chronické progredující onemocnění s rozvojem závažných cévních komplikací. Vzhledem k narůstajícímu počtu pacientů je problematika těchto onemocnění častá a aktuální. Velký počet metabolických odchylek, včetně onemocnění diabetes mellitus, se projeví až v období chirurgického zákroku (1). Časné rozpoznání metabolické poruchy, adekvátní diagnostické zhodnocení a nastavení vhodné medikace, vedoucí ke kompenzaci metabolického stavu, jsou nezbytnými postupy k zajištění úspěšnosti chirurgické intervence u diabetických pacientů (2). V současné době při zvýšené incidenci nemocných cukrovkou je adekvátní zajištění nemocných před plánovanou operací často náplní činnosti lékařů v ambulantní praxi.

Diabetes mellitus s největší prevalencí u nás i ve světě se stává hlavním metabolickým onemocněním (3). Diabetici jsou během operačního výkonu ohroženi vzrůstajícím rizikem perioperačních komplikací (4). Především:

• infekčními komplikacemi,
• špatným hojením operačních ran,
• ischemickými komplikacemi,
• delší hospitalizací.

Diabetici mají velké procento nediagnostikovaných aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění. Na tomto faktu se podílí i častost asymptomatického průběhu těchto onemocnění při autonomní neuropatii. Proto u nemocného s diabetem musí být pečlivě posouzeno kardiovaskulární riziko, včetně mikrovaskulárních a makrovaskulárních diabetických komplikací (1, 2). S tím souvisí nárůst trombotických cévních komplikací s prokoagulačním efektem transientní hyperglykemie.

I u nediabetických pacientů výskyt hyperglykemie během akutních kritických stavů koreluje s nepříznivými výsledky léčby při akutních chirurgických stavech. Hyperglykemie v předoperačním období může být spojena s vyšším výskytem hluboké infekce chirurgického místa, s neurologickými, renálními a kardiálními komplikacemi v pooperačním období, stejně tak i delším pobytem na jednotce intenzivní péče. Je nezbytná pravidelná kontrola všech metabolických parametrů u diabetiků plánovaných k operačnímu výkonu.

Patofyziologické změny při operaci

Při celkové anestézii během operace probíhá řada hormonálních a metabolických změn, které mohou vyústit v těžký katabolický stav. Zvyšuje se sekrece antagonistů inzulínu (glukagon, kortizol, katecholaminy, růstový hormon). Tyto hormony vedou k vzniku katabolických reakcí se zvýšením glykogenolýzy a glukoneogeneze v játrech, která spolu s inzulínovou rezistencí je příčinou hyperglykemie nalačno.

Zdrojem substrátů pro jaterní glukoneogenezi je proteolýza a glykogenolýza ve svalech a lipolýza tukové tkáně. Vedle tvorby glukózy je v játrech účinkem kontraregulačních hormonů vystupňována i ketogeneze. Při špatné kompenzaci diabetika je katabolická reakce potencována nedostatkem inzulínu a může vést k rozvoji metabolického rozvratu. Vystupňovaná proteolýza se podílí na pomalém hojení operačních ran s rozvojem infekčních komplikací, která je dána nedostatečnou syntézou komplementu, imunoglobulinů a snížením fagocytární schopnosti leukocytů (1).

Opatření před operací závisí na typu a léčbě diabetu, na přítomnosti komplikací a na typu operačního výkonu. Cílem opatření před operací je zajistit optimální způsobilost k operaci, minimalizovat riziko hypoglykemie, zabránit metabolické dekompenzaci, a tím optimalizovat hojení ran. Součástí vyšetření je podrobná anamnéza, vypovídající o průběhu diabetu, jeho dlouhodobé kompenzaci a výskytu komplikací. Vždy je třeba zhodnotit výskyt hypoglykemií, jejich frekvenci a hloubku a současně schopnost pacienta vnímat hypoglykemii. Vhodné jsou i případné informace o předchozích operacích a stavu diabetu v perioperačním a pooperačním období (2, 5).

Zvláštní pozornost vyžadují chronické komplikace diabetu, zejména přítomnost periferní a autonomní neuropatie postihující různé systémy (kardiovaskulární, gastrointestinální a uropoetický), neboť mohou zkomplikovat průběh operace i pooperačního stavu pacienta. Před plánovaným chirurgickým výkonem je proto zapotřebí provést cílená vyšetření, pokud diagnóza není zcela jasná, a předejít rozvoji hypotenze, arytmie, projevům gastroparézy či retenci moči (6). Laboratorní vyšetření zahrnuje stejné parametry jako u nediabetika, navíc je nutné vyšetření hodnotící diabetickou kompenzaci včetně glykemických profilů.

Diagnóza a klasifikace diabetes mellitus

Dle WHO (World Health Organization) a ADA (American Diabetes Asociation) jsou definovány 4 hlavní kategorie diabetes mellitus.

1. DM 1. typu s nedostatečnou až chybějící endogenní produkcí inzulínu v B-buňkách pankreatických ostrůvků
2. DM 2. typu daný genetickou predispozicí pro inzulínovou rezistenci a inzulínovou deficiencí
3. Ostatní typy DM – při onemocnění exokrinního pankreatu, při endokrinopatiích (např. akromegalie), dále DM způsobený chemikáliemi, polékový (např. léčba steroidy, interferonem), poinfekční, genetické defekty funkce beta buněk, genetické defekty funkce inzulínu
4.  Gestační diabetes mellitus je abnormální glukózová tolerance, která se u ženy poprvé diagnostikuje v těhotenství

K diagnostickým kritériím, mimo klasické klinické projevy – polyurie, polydipsie, hubnutí, únava – patří glykémie ve venózní plazmě během dne bez vazby na jídlo, která se rovná, či je větší než 11,1 mmol/l, nebo lačná ranní glykémie (po 8 hod lačnění) 7 a více mmol/l.

Tyto nálezy je vždy třeba konzultovat s lékařem – diabetologem pro diagnostické hodnocení.

Předoperační metabolická kontrola u diabetika

Předoperační metabolická kontrola u diabetika se liší podle toho, zda se jedná o diabetika závislého na podávání inzulínu:

• DM 1. typu,
• DM 2. typu s inzulínopenií či inzulínovou rezistencí,
• DM pankreatogenní (po pankreatektomii, při chronické pankreatitidě),
• DM monogenní,

nebo jde-li o diabetika léčeného perorálními antidiabetiky (PAD).

1. Diabetes mellitus neléčený inzulínem

Diabetik kompenzovaný dietou

nevyžaduje žádnou zvláštní terapii, pokud má hodnoty glykémie, iontů a ostatní laboratorní výsledky v předoperačním období v normě.

Diabetik léčený PAD

pokud je kompenzace uspokojivá, měl by být poučen o vysazení antidiabetických léků v den operace, kdy nejí. V době používání dlouhodobě působících antidiabetik – glibenclamid (Maninil) – je nutné vysadit antidiabetikum 48 hodin před operací. Také metformin (Glucophage, Siofor) by měl být vysazen 48 hod před operací a znovu nasazován za 48 až 72 hodin po operaci, pro možnou perioperační alteraci renálních funkcí. Ostatní PAD vysadit v den operace, pokud se nejedná o kombinovaný přípravek s obsahem metforminu. Není-li diabetik léčený PAD dobře kompenzovaný (postprandiální glykémie nad 10 mmol/l), je nutný převod na inzulín. Pokud operační výkon nebude rozsáhlý, postačí aplikace malých dávek rychle působícího inzulínu, obvykle třikrát denně podkožně, s podáním dlouhodobě působícího inzulínu na noc (intenzifikovaný inzulínový režim).

Velký operační výkon často vyžaduje podání inzulínu v kontinuální infúzi nitrožilně. Rychlost infuze se řídí podle aktuálních hodnot glykémií.

2. Diabetes mellitus léčený inzulínem

Pokud je diabetik dobře kompenzovaný, nevyžaduje zvláštní přípravu. V den operace se neaplikuje krátkodobě působící inzulín, ponechává se dlouhodobě působící inzulín. Toto je nutné dodržet u diabetiků bez vlastní sekrece inzulínu (především u diabetes mellitus 1. typu). Při nepodání dlouhodobého inzulínu je riziko rozvoje ketoacidózy. Pokud je obnoven perorální příjem potravy druhý den, vrací se k původnímu dávkování s.c. podávaného inzulínu. Pokud není možný ihned perorální příjem potravy, je nutné podávání glukózy a současně inzulínu nitrožilně (samostatně či v infuzi společně s glukózou). U diabetika léčeného inzulínovou pumpou se v den operace vynechají bolusy a ponechá se bazální dávkování (7).

Dlouhodobá prognóza diabetika určovaná zejména přítomností chronických komplikací závisí na stavu kompenzace diabetu, jak doložila řada studií (DCCT, UKPDS). Kompenzace diabetu během operačního výkonu či jiného akutního stavu ovlivňuje rozvoj komplikací, morbiditu i mortalitu diabetika (8). Na základě současných znalostí je nutná co nejlepší kompenzace diabetu v preoperačním i perioperačním období.

Doporučení

Současné poznatky podporují požadavek na co nejlepší kompenzaci diabetu v období před operací a celém perioperačním období. Cílová hodnota glykémie nalačno do 6 mmol/l, postprandiální glykémie do 10 mmol/l (za dvě hodiny po jídle), uspokojivá hodnota glykovaného hemoglobinu (Hba₁c), který je ukazatelem dlouhodobé kompenzace diabetes mellitus.

Důležité jsou vyrovnané glykémie během dne (glykemické profily). Nevyrovnané glykemické profily mohou znamenat nebezpečí opakované hypoglykémie či hyperglykemie (9). Cca 3–5 dnů před operací by se měly hodnoty glykémií v glykemickém profilu pohybovat mezi 6–10 mmol/l.

MUDr. Ivana Vyhnánková

II. interní klinika

Vídeňská 800

142 00 Praha 4

E-mail: ivana.vyhnankova@seznam.cz