Hyponatriémia – vzácna komplikácia nefrotického syndrómu

Overview

Hyponatriémia (s-Na <135 mmol/L) je najčastejšia elektrolytová abnormalita u hospitalizovaných detí. Prudký pokles sérovej koncentrácie sodíka vedie k neurologickej symptomatológii a v závažných prípadoch zodpovedá za signifikantnú morbiditu a mortalitu. Obávanou a potenciálne fatálnou komplikáciou rýchlej korekcie hyponatriémie je syndróm osmotickej demyelinizácie.

K zriedkavým príčinam hypervolemickej hyponatriémie patrí nefrotický syndróm. V literatúre sú opísané len anektodálne klinické prípady hyponatriémickej encefalopatie komplikujúcej rozvinutý nefrotický syndróm. Autori prezentujú vzácnu kazuistiku závažnej symptomatickej hyponatriémie (s-Na 111 mmol/L, relatívna exkrécia močového kália 92 %) u 6-ročného edematózneho chlapca s relapsom nefrotického syndrómu a tranzientnou renálnou dysfunkciou.

Liečba závažnej hyponatriémie pri opuchoch je náročná a vyžaduje značnú klinickú skúsenosť. V patofyziológii nefrotických opuchov sa podľa klasickej hypotézy uplatňuje veľká proteinúria a hypoalbuminémia, ktorá môže viesť k intravaskulárnej hypovolémii a obličky v snahe udržať adekvátny cirkulačný objem kompenzačnými mechanizmami sekundárne retinujú sodík („underfill“ hypotéza). Na druhej strane, opuchy pri glomerulonefritídach vznikajú na podklade primárnej intrarenálnej retencie sodíka a vody („overfill“ hypotéza). Hlavnou úlohou klinika je rozlíšiť základný patomechanizmus opuchov a podľa toho určiť správny liečebný postup. V praxi je nápomocné vyšetrenie relatívnej exkrécie močového kália v iniciálnej vzorke moču, pričom hodnota nad 60 % svedčí pre intravaskulárnu hypovolémiu.

Záver: Hyponatriémia je závažnou komplikáciou relapsu nefrotického syndrómu, ktorej liečba patrí do rúk skúseného klinika. Cieľom korekcie je pomalá a postupná úprava sérových koncentrácií sodíka maximálne o 12 mmol/l/24 hodín pri hyponatriemickej encefalopatii.

Klíčová slova:

hypervolemická hyponatriémia – edémy – nefrotický syndrom – underfill a overfill hypotéza

ÚVOD

Hyponatriémia (s-Na <135 mmol/L) je najčastejšia elektrolytová porucha, ktorá sa vyskytuje u 17 až 45 % detí hospitalizovaných v terciárnych pediatrických centrách [1, 2]. Varujúce demografické údaje sú veľkou výzvou pre pediatrov, lebo prudký pokles sérovej koncentrácie sodíka môže spôsobiť závažné neurologické poškodenie so signifikantnou morbiditou a mortalitou. Náhly pokles s-Na pod 125 mmol/L je zvyčajne sprevádzaný emergentnou neurologickou symptomatológiou ako nauzea, malátnosť, iritabilita a môže v závažných prípadoch vyústiť do hyponatriémickej encefalopatie s poruchou vedomia a tonicko-klonickými kŕčmi. Príčiny hyponatriémie sú rôznorodé. Diferenciálna diagnostika sa odvíja od stavu hydratácie pacienta a vyšetrenia sodíka v jednorázovej vzorke moču.

Hypervolemickú hyponatriémiu pri nefrotickom syndróme typicky sprevádzajú edémy. Masívny generalizovaný opuch zvyčajne postihuje deti s idiopatickým nefrotickým syndrómom na podklade minimálnych zmien glomerulov. Veľká proteinúria a závažná hypoalbuminémia signifikantne znižujú onkotický kapilárny tlak a efektívny cirkulačný objem. To vedie k opuchovému stavu označovanému ako tzv. „underfill“ (underfill hypotéza). V patogenéze hrá kľúčovú úlohu nadmerná aktivácia endokrinnej osi renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), ktorá vedie k sekundárnej retencii sodíka a vody v obličkách, zvýšenej sekrécii antidiuretického hormónu (ADH) a rezistencii tubulov na átriálne natriuretický peptid (ANP) [3]. Klinický obraz „underfill“ opuchov sprevádzajú charakteristické známky cirkulačnej instability ako tachykardia, hypotenzia, chladné akrá či oligúria. Manifestné prejavy sú dôsledkom fyziologických kompenzačných mechanizmov organizmu s cieľom nastoliť normálnu perfúziu tkanív.

Na druhej strane, edémy pri chronických glomerulonefritídach vznikajú odlišným mechanizmom. V obličkách dochádza k primárnej a/alebo patologickej retencii nátria, ktorá spolu so zníženou filtráciou vedie k zvýšeniu kapilárneho hydrostatického tlaku a vzostupu cirkulačného objemu. Tento opuchový stav sa označuje ako tzv. „overfill“. Pacient s „overfill opuchmi“ nemá klinické známky cirkulačnej instability ale naopak, prítomná je hypertenzia, oligúria a znížená glomerulová filtrácia (GFR). Hoci sa primárna retencia nátria pozoruje najmä u nefrotických pacientov s opuchovým stavom „overfill“, tento patofyziologický mechanizmus sa čiastočne uplatňuje aj u chorých s proteinúriou v stave „underfill“. K aktivácii sodíkových kanálov v obličkových tubuloch prispieva únik plazmínu a serínových proteáz močom (obr. 1).

Rozlíšenie opuchov má zásadný význam pre určenie správnej liečby. U chorých s nefrotickým edémom v stave „underfill“ treba byť s diuretickou liečbou obozretný, lebo pri cirkulačnej nedostatočnosti môžu diuretiká indukovať renálne poškodenie a zhoršovať hypoperfúziu tkanív. V praxi sa na diferenciáciu opuchov odporúča jednoduché vyšetrenie relatívnej exkrécie močového kália (odpad sodíka a draslíka v jednorázovej vzorke moču UK/(UK + UNa). Relatívna exkrécia močového kália viac ako 60 % svedčí pre aktivovaný systém RAAS a sekundárnu retenciu nátria so zníženým cirkulačným objemom. Dostatočnú náplň cievneho riečiska a normálnu/nízku aktivitu aldosterónu potvrdzuje nižší index relatívnej exkrécie močového kália (<60 %). Frakčná exkrécia nátria (FENa) per se nedokáže spoľahlivo rozlíšiť jednotlivé typy, lebo k retencii sodíka dochádza aj pri underfill i overfill opuchoch (tab. 1) [4–6].

Napriek heterogenite klinických a biochemických prejavov renálnych opuchov sa symptomatická hyponatriémia pri nefrotickom syndróme vyskytuje ojedinele. Na rozvoji hyponatriémie sa významne podieľa ADH, ktorý stimuluje intravaskulárna hypovolémia v snahe udržať cirkuláciu. Výsledkom kompenzačných procesov je retencia bez-solútovej vody, ktorá môže viesť k dilučnej hyponatriémii [3]. Mozog reaguje na pokles tonicity plazmy adaptačnými zmenami, ktoré spôsobujú náhly únik sodíka, draslíka a organických solútov z mozgových buniek v snahe chrániť mozog pred hroziacim edémom. Obranné kompenzačné mechanizmy sa naplno rozvinú do 48 hodín. Z toho dôvodu je nutné dodržať pomalú rýchlosť korekcie sérového sodíka. Pri rýchlej korekcii deficitu hrozí syndróm osmotickej demyelinizácie, ktorý sa s latenciou niekoľkých dní manifestuje dramatickou neurologickou symptomatológiou [7].

V kazuistike opisujeme zriedkavý prípad 6-ročného chlapca so závažnou symptomatickou hyponatriémiou, ktorá sa náhle rozvinula pri torpídnom relapse nefrotického syndrómu.

KAZUISTIKA

Pacient sa od 3 rokov života liečil pre idiopatický nefrotický syndróm s histologickým obrazom malých abnormalít glomerulov a pre časté relapsy užíval viaceré línie imunosupresív vrátane biologickej liečby rituximabom. Mesiac po vysadení cyklosporínu A došlo k dramatickému relapsu základného ochorenia s masívnymi opuchmi, náhlou dyzartriou, progredujúcou kvalitatívnou poruchou vedomia a zmätenosťou.

Chlapec pri prijatí mal anasarku s ascitom, sklon k hypotenzii (93/41 mmHg), tachykardiu (110/min) a anúriu (diuréza 10 mL/12 hodín). V laboratórnych parametroch boli priekazné známky hemokoncentrácie (hematokrit 46,1 %, hemoglobín 17 g/L), prerenálnej insuficience (urea 30 mmol/L, kreatinín 126 μmol/L) a závažná hypoalbuminémia (12,4 g/L). Prekvapivým nálezom bola výrazná hyponatriémia (111 mmol/L) s hypoosmolalitou séra (270 mOsm/kg). Nízka natriuréza v jednorázovej vzorke moču (menej ako 5 mmol/L) a vysoká relatívna exkrécia močového kália (až 93 %) suponovali aktiváciu hormonálnej osi RAAS (tab. 2, tab. 3).

Pre charakteristický klinický a laboratórny obraz hypervolémie s nízkym efektívnym cirkulačným objemom (underfill opuchový stav) sme v úvode indikovali pomalú infúziu 20% ľudského albumínu 2 g/kg a neskôr furosemid v dávke 1 mg/kg,čo viedlo k obnoveniu diurézy (170 mL moču). Následne sme podávali izotonický fyziologický roztok (10 mL/h) a obmedzili príjem čistej vody. V priebehu 24 hodín stúpla sérová koncentrácia sodíka o 13 mmol/L, upravil sa stav vedomia, chlapec odpovedal adekvátne, bol normotenzný (109/62 mmHg) a mal dostatočnú diurézu 2,1 mL/kg/h. S obnovením cirkulácie sa promptne upravili aj obličkové parametre (urea 8,4 mmol/L, sérový kreatinín 39 μmol/L) (tab. 3). Neskorú neurologickú symptomatológiu suponujúcu rozvoj syndrómu osmotickej demyelinizácie asociovaného s rýchlou korekciou hyponatriémie sme nepozorovali.

DISKUSIA

V literatúre sú opísané len andekdotálne kazuistické prípady závažnej symptomatickej hyponatriémie pri relapse nefrotického syndrómu. Hurley a spol. publikovali v roku 1980 vzácnu kazuistiku 21-mesačného dieťaťa s nefrotickým syndrómom a iniciálnou natriémiou 112 mmol/L, ktorá po infúzii fyziologického roztoku ešte poklesla na 98 mmol/L. Pacient bol dezorientovaný, mal halucinácie, preto bol intravenózne aplikovaný bolus 3% hypertonického roztoku NaCl a následne izotonický fyziologický roztok a diuretiká. Je prekvapivé, že napriek „prestrelenej“ korekcii s prudkým vzostupom natriémie až o 29 mmol/L (!) počas 24 hodín, sa autori nezmieňujú o syndróme osmotickej demyelinizácie a iniciálnu hyponatriémiu vysvetľujú neslanou diétou [8].

Prudké osmotické zmeny spôsobené rýchlou úpravou sérovej koncentrácie sodíka u chorých s prolongovanou a závažnou hyponatriémiou (Na <120 mmol/L) vyvolávajú demyelinizáciu nervových vlákien. Klinické spektrum neurologických prejavov je veľmi pestré. Demonštruje to nedávno publikovaný raritný prípad 2-ročného dievčatka s nefrotickým syndrómom a symptomatickou hyponatriémiou. U pacientky sa po rapídnej korekcii intravenóznym 3% roztokom chloridu sodného, ktorý podávali v infúzii 6 mL/kg po dobu 6 hodín, manifestovala generalizovaná hypotónia, akútna kvadruparéza a pseudobulbárne kŕče. Magnetická rezonancia mozgu potvrdila symetrické hyperintenzívne lézie v bazálnych gangliách korešpondujúce s osmotickou demyelinizáciou. V literatúre ide o prvý opísaný prípad extrapontínovej myelinolýzy u dieťaťa s nefrotickým syndrómom. Zaujímavosťou raritnej kazuistiky je tiež včasná manifestácia neurologickej symptomatológie, lebo klinické a rádiologické známky zvyčajne nastupujú s latenciou 7 až 14 dní po akútnych osmotických zmenách [9]. U nášho pacienta vymizli iniciálne neurologické prejavy s úpravou hyponatriémie do 24 hodín. V ďalšom priebehu bol asymptomatický, preto sme MRI mozgu neindikovali.

Patogenéza opuchov pri nefrotickom syndróme je heterogénna. Z klinického hľadiska sa treba zamerať na prítomnosť známok intravaskulárnej hypovolémie, ktoré určujú iniciálny liečebný postup. U týchto chorých môže infúzia albumínu zlepšiť cirkulačné pomery v organizme, utlmí sa hypovolémiou indukovaná sekrécia ADH a dôjde k autokorekcii hyponatriémie [10].

V našej kazuistike opisujeme charakteristický obraz hypervolemickej hyponatriémie pri relapse nefrotického syndrómu s akútnym prerenálnym poškodením. Relatívna exkrécia močového kália 93 % odrážala nadmernú aktivitu plazmatického aldosterónu a sekundárnu retenciu nátria. Možno predpokladať, že k závažnej hyponatriémii významne prispela aj neosmotická stimulácia ADH s následnou retenciou bezsolútovej vody. Pacient nemal obmedzený príjem soli a v čase akútnej prezentácie neužíval diuretiká. V prvom kroku sme zvolili infúziu 20% ľudského albumínu na obnovenie efektívnej cirkulácie a následne izotonický fyziologický roztok. Pri nefrotických edémoch sa preferuje 20% ľudský albumín, lebo 5% roztok síce zvyšuje krvný objem, ale nie onkotický tlak [4]. Expanzia plazmatického objemu suprimuje sekréciu ADH indukovanú hypovolémiou, zvyšuje sa renálna exkrécia bezsolútovej vody a upravuje hyponatriémia. Navyše, infúzia albumínu môže efektívne zvýšiť diurézu [11–14]. Aj u nášho pacienta sa po infúzií 20% albumínu promptne obnovila diuréza. Napriek opatrnej korekcii a pravidelnom monitorovaní elektrolytov došlo k vzostupu sérovej koncentrácie sodíka o 13 mmol/L za 24 hodín, čo prevyšuje odporúčaný limit o 1 mmol/L, avšak celkový vzostup natriémie neprekročil „bezpečný prah“ 20 mmol/48 hodín [3] (tab 3). K rýchlejšej úprave elektrolytovej rovnováhy v prvých hodinách mohol prispieť autokorekčný mechanizmus indukovaný albumínom.

V bežnej praxi môže riziko hypovolémie a dilučnej hyponatrémie pri nefrotickom syndróme nepriamo predikovať vysoký stupeň hemokoncentrácie (Hb >170 g/L). Vyplynulo to z retrospektívnej analýzy kohorty 46 detí  s relapsom nefrotického syndrómu. U pacientov s hypovolémiou sa zistila signifikantne vyššia hemokoncentrácia (Hb 196 ± 22 g/L) a hyponatriémia (127,3 ± 7,2 mmol/L) ako u nefrotických detí bez hypovolémie [15]. Tieto závery podporuje aj naše pozorovanie.

ZÁVER

Symptomatická hyponatriémia je zriedkavá, ale závažná komplikácia nefrotického syndrómu. V klinickej praxi je dôležité rozpoznať prítomnosť intravaskulárnej hypovolémie (underfill edémy). V týchto prípadoch sa odporúča najprv zaistiť dobrú tkanivovú perfúziu 20% albumínom a až potom indikovať diuretiká. Pri úprave dilučnej hyponatriémie s opuchmi treba postupovať veľmi obozretne, optimálna rýchlosť korekcie je vzostup sodíka o 6–8 mmol/L/24 hod. Ak je hyponatriémia sprevádzaná neurologickými prejavmi (hyponatriemická encefalopatia), odporúča sa  vzostup koncentrácie sodíka o 12 mmol/L/24 hod [16]. Prudké zvýšenie sérového nátria je asociované s poškodením CNS.

Došlo: 10. 9. 2019

Přijato: 25. 10. 2019

Adresa pre korešpondenciu:

Prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc.

Detská klinika LFUK a NÚDCH

Limbova 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail:ludmila.podracka@dfnsp.sk