Křehký pacient –⁠ frailty jako klíčový faktor chirurgického rizika a pooperačních komplikací

Overview

Frailty neboli křehkost je multidimenzionální syndrom charakterizovaný sníženou fyziologickou rezervou a zvýšenou zranitelností vůči stresorům, což významně zvyšuje riziko pooperačních komplikací, morbidity i mortality. Se stárnutím populace se zvyšuje i výskyt křehkosti mezi chirurgickými pacienty. Tento článek shrnuje současné poznatky o frailty jako klíčovém prediktoru chirurgického rizika, představuje validované nástroje pro její hodnocení a diskutuje jejich uplatnění v klinické praxi. Dále se článek věnuje prehabilitaci jako efektivní intervenci ke zlepšení výchozího stavu pacienta a snížení pooperačních komplikací. Na základě dostupných důkazů je frailty modifikovatelným stavem, jehož včasná identifikace a cílené intervence mají potenciál zásadně ovlivnit chirurgické výsledky a celkovou prognózu pacientů. Článek apeluje na zařazení hodnocení frailty do rutinní klinické praxe v rámci perioperační péče.

Klíčová slova:

křehkost – perioperační péče – onkogynekologie – pooperační komplikace – stratifikace rizika – prehabilitace – křehký pacient – kritéria křehkosti – geriatrické hodnocení

Úvod

Frailty neboli křehkost je multidimenzionální syndrom charakterizovaný ztrátou funkčních rezerv a omezenou kapacitou reakce na endogenní i exogenní stres. Onkologická léčba chirurgická i farmakologická představuje významný stresor schopný destabilizovat zdravotní stav křehkého pacienta. Křehcí pacienti jsou velmi rizikoví k vývoji pooperačních komplikací a mají i kratší celkové přežití, proto bychom měli umět takového pacienta identifikovat a adekvátně se o něj postarat (obr. 1) [1–5].

 

Jak populace stárne, roste i průměrný věk našich pacientů, zvyšuje se počet jejich komorbidit, klesá jejich celková kondice, a tím se zvyšuje riziko pooperačních komplikací. Lze pozorovat, že naši pacienti se stávají křehčími. Proto bychom měli být obeznámeni s termínem křehkosti a jejího managementu [1,6,7]. Celosvětově získává pojem křehkosti stále větší pozornost a vědecká komunita v posledních desetiletích významně pokročila. Vznikají různé programy pro optimalizaci předoperační péče s cílem připravit rizikové pacienty na stresovou situaci, jakou je operační výkon nebo systémová léčba. Předoperační stav pacienta tedy zásadně ovlivňuje jeho pooperační výsledky [1,7–9].

V současnosti se má za to, že křehkost je stav, kterému lze předcházet, a proto je zásadní identifikovat její stupeň u konkrétního jedince a zavést cílené intervenční strategie [7,9].

Tento článek by měl obeznámit čtenáře s termínem „frailty patient“ (křehký pacient), nabídnout možnosti screeningu a objasnit možnosti přístupu k takovým pacientům.

 

Definice a diagnostika frailty

Světová zdravotnická organizace definuje křehkost jako „klinicky rozpoznatelný stav, v němž je schopnost starších osob vyrovnávat se s každodenními či akutními stresory narušena zvýšenou zranitelností způsobenou věkem podmíněným poklesem fyziologických rezerv napříč mnoha orgánovými systémy“ [9].

Výzkum zaměřený na identifikaci křehkých osob má dlouhou historii. Původně se koncept křehkosti objevil v geriatrické literatuře v poslední čtvrtině 20. století. Označení „frailty“ bylo tehdy synonymem institucionalizace a syndromu „failure to thrive“, tedy zjednodušeně řečeno stavu, kdy organizmus neprospívá [9].

Frailty neboli křehkost chápeme v kontextu chirurgie jako limitovanou schopnost podstoupit operační výkon a tolerovat pooperační komplikace. To činí chirurgické výkony výrazně rizikovějšími [4,5,7,10]. V několika metaanalýzách bylo prokázáno, že křehkost je nezávislým prediktorem mortality i morbidity, ovlivňuje pooperační komplikace, prodlouženou délku hospitalizace, sníženou kvalitu života a zvýšenou morbiditu [4,6,8], zatímco např. věk, ASA (klasifikace fyzického stavu pacientů před anestezií podle Americké společnosti anesteziologů) nebo PS (performance status) statisticky významně s pooperačními komplikacemi nekorelovalo [4]. Dobrou zprávou je, že křehkost pacienta je dynamická veličina, která se vyvíjí v čase a dokážeme ji změnou životního stylu nebo specifickými intervencemi ovlivnit jak negativně, tak pozitivně [11]. Podle výsledků observačních studií se průměrně křehkost pacienta s běžným životním stylem > 65 let věku za rok zvýší až o 20 % [6,11]. Ale také víme, že intervencí, jako je prehabilitace, dokážeme křehkost pacienta minimalizovat [7].

Další pojem, o kterém se v souvislosti s křehkostí hovoří, je „fyzická resilience“. Ta je definována jako schopnost odolávat nebo zotavit se z funkčního poklesu po akutním či chronickém stresoru. Resilience není opakem křehkosti, ale odráží realizaci dostupného fyziologického potenciálu. Křehkost odráží množství dostupného fyziologického potenciálu, zatímco resilience popisuje reálnou odpověď na stresor [9].

 

Nástroje k hodnocení frailty

Identifikovat a kvantifikovat křehkost pacienta je cílem k optimalizaci předoperační přípravy [1].

K hodnocení křehkosti pacientů se využívají různé nástroje a škály. Navzdory rostoucímu množství důkazů přetrvává nejistota ohledně toho, které nástroje pro hodnocení křehkosti (frailty) jsou nejvhodnější pro rutinní použití v perioperační péči [12].

Preferovaným je většinou Frailty Index (FI), u kterého je nejlépe prokázána kauzalita s mortalitou, ale různé práce ho často využívají v nejrůznějších modifikacích. Další často využívanou metodou měření křehkosti je Frailty Phenotype (FP) a další nástroje se využívají spíše minoritně [2,6,10].

 

Frailty phenotype „fenotyp křehkosti“

Vychází ze studie Fried et al. [13], kteří vyhodnocují data z Cardiovascular Health Study [6].

Fenotyp křehkosti definuje křehkost jako biologický syndrom složený z typických projevů. Diagnostikuje pacienta jako křehkého, pokud splňuje alespoň tři z pěti diagnostických kritérií:

• neúmyslná ztráta hmotnosti (> 4,5 kg za poslední rok);
• subjektivní pocit vyčerpanosti;
• celková slabost (měřená sílou stisku ruky);
• pomalá rychlost chůze;
• snížená fyzická aktivita.

Identifikuje také mezistupeň křehkosti (pokud splňují jedno nebo dvě z pěti kritérií), který označuje osoby s vysokým rizikem rozvoje křehkosti [9,13].

Fenotyp křehkosti je dobře validovaný a velmi často používaný nástroj v klinické praxi i výzkumu. Na druhou stranu je tato definice kritizována pro svou úzkou orientaci a za to, že nezahrnuje další potenciálně důležité složky křehkosti [6].

 

Frailty index „index křehkosti“

Definovaný dle Mitnitski et al. [14], kteří vyhodnocují data z CSHA (Canadian Study of Health and Aging). Vychází z předpokladu, že křehkost je stav způsobený kumulací zdravotních deficitů během života a že čím více těchto deficitů člověk má, tím je pravděpodobnější, že je křehký. Někdy se také označuje jako škála kumulativních deficitů.

Ačkoli se konkrétní operacionalizace FI mezi jednotlivými studiemi liší, existují standardizovaná kritéria pro jeho konstrukci. Tam patří těchto 30 kritérií:

 

Vypočítává se jako poměr počtu přítomných deficitů k celkovému počtu uvažovaných deficitů, a výsledkem je tedy skóre mezi 0 (žádný z deficitů) až 1 (všechny deficity), kdy jako křehkého označuje pacienta se skóre > 0,25 [6,9,10,12,14].

Mezi další méně používané nástroje k hodnocení křehkosti patří Clinical Frailty Scale, Edmonton Frail Scale, Groningenský indikátor křehkosti (Groningen Frailty Indicator) nebo Dotazník pro zranitelné seniory (Vulnerable Elders Survey –⁠ VES-13). Také existují méně časově náročné testy, například FRAIL scale, G8, SPPB (Short Physical Performance Battery), u kterých specifita klesá, ale jsou výhodné například pro rychlý screening v ambulantním provozu [9].

Porovnání těchto metod je složité. Přestože se liší metodikou i konceptuálním základem, vycházejí z principu, že křehkost je nejlépe identifikovatelná pomocí víceoborových kompozitních měření. Bylo prokázáno, že FI je ve sledování mortality lepší než frailty fenotyp, v dostupné literatuře nebyla nalezena žádná metaanalýza zabývající se morbiditou podle FI [6,9].

K usnadnění výpočtu frailty lze využít i online kalkulačky, např.: https: //www.omnicalculator.com/health/frailty-index, různé online kalkulačky ale používají různé definice frailty a výsledná skóre mezi nimi nejsou navzájem zcela srovnatelná [15].

 

Význam frailty v onkogynekologii

Frailty má v onkogynekologii významnou roli, zejména u pacientek s karcinomem ovaria.

Kompletní cytoredukční operace je významný prognostický faktor u pacientek s karcinomem ovaria. To často vyžaduje extenzivní a komplexní operační výkony, které jsou pro pacienty velmi náročné.

Pacientky s typickým obrazem karcinomu ovaria velmi často splňují kritéria frailty: ascites vede k hypoalbuminemii, peritoneální karcinomatóza vede k nízké motilitě střev, ztrátě hmotnosti a podvýživě, celková slabost a únava vedou ke ztrátě svalové hmoty, sarkopenii a kachexii a to je jen několik příkladů.

Identifikace a stratifikace křehkých pacientů umožňuje individualizovat léčbu, přehodnotit léčebné schéma. Identifikovat pacienty, kteří jsou velmi rizikoví pro závažné pooperační komplikace, a zvolit u nich jinou modalitu léčby. A u pacientů ve středním riziku komplikací poskytnout adekvátní předoperační přípravu [2,4,5,10,16].

Křehkost pacienta je nezávislý prediktivní faktor pooperačních komplikací, mortality do 30 dní po operaci a celkového přežití u pacientek s gynekologickou malignitou. Existuje přesvědčivá evidence podporující toto tvrzení, což zdůvodňuje zařazení výpočtu fragility do běžné klinické praxe.

Je prokázána spojitost mezi zvýšeným FI a výskytem pooperačních komplikací. U tzv. křehkých pacientů (FI > 0,26) je výskyt pooperačních komplikací téměř 5krát vyšší než u pacientů nefragilních (FI ≤ 0,26) [2–5,10,16].

 

Možnosti intervence před operací, nástroje modifikace frailty

V současné době je kladen důraz hlavně na pooperační péči, nové poznatky ale ukazují, že orientace na předoperační péči, prehabilitaci a optimalizaci výchozího stavu pacienta dokáže velmi prokazatelně zlepšit pooperační outcome [7]. Z tohoto důvodu může být optimalizace zdravotního stavu křehkých pacientů před onkologickou operací zásadní pro zlepšení jejich pooperační rekonvalescence (obr. 2) [8].

 

Prehabilitace

Cílem prehabilitace je zlepšit zdravotní stav před operací, aby se snížilo riziko komplikací a urychlila se pooperační rekonvalescence [17,18]. Prehabilitační „balíčky“ mohou nabývat různých podob s nespočtem variací podle stavu pacienta, charakteru operačního výkonu a možností jednotlivých pracovišť. Nejčastější intervence byly pohybový trénink, výživa, psychologická intervence nebo geriatrická konzultace [7]. Prehabilitace před operací vykazuje potenciál pro zmírnění negativních pooperačních výsledků u starších a křehkých pacientů, nicméně je stále zapotřebí dalších důkazů o její účinnosti [8,17–19].

 

Komplexní geriatrické hodnocení

Komplexní geriatrické hodnocení (CGA –⁠ Comprehensive Geriatric Assessment), může být užitečným nástrojem díky své vícerozměrné povaze pro měření křehkosti pacienta, která nemusí být nutně spojena pouze s věkem [4].

Výsledky geriatrického hodnocení slouží jako základ pro plánování terapeutických intervencí v rámci multidisciplinárního geriatrického týmu. Studie prokázaly, že geriatrické hodnocení a následná geriatrická léčba zlepšují prognózu [20].

 

Shrnutí a závěr

Křehkost neboli frailty představuje zásadní a stále významnější aspekt v hodnocení chirurgického rizika zejména u starších a onkologických pacientek. Jde o dynamický a modifikovatelný stav, který je charakterizován sníženou fyziologickou rezervou a zvýšenou zranitelností vůči stresorům.

Frailty by měla být rutinně hodnocena v rámci perioperační péče, neboť představuje nezávislý a predikovatelný faktor pooperačních komplikací a mortality. Včasná identifikace křehkého pacienta a cílené intervence, jako je prehabilitace nebo geriatrické hodnocení, mohou zásadně zlepšit pooperační výsledky a celkovou prognózu. Vzhledem k rostoucímu podílu starších pacientů v chirurgických oborech by se management frailty měl stát nedílnou součástí komplexní předoperační přípravy. Integrace konceptu frailty do klinické praxe tak představuje významný krok směrem k personalizované, bezpečné a efektivní chirurgické péči.

 

Seznam použitých zkratek

Zkratka	Plný název	Vysvětlení
FI	Frailty Index	index křehkosti –⁠ nástroj založený na kumulaci zdravotních deficitů
FP	Frailty Phenotype	fenotyp křehkosti dle Friedové (5 kritérií)
WHO	World Health Organization	světová zdravotnická organizace –⁠ poskytuje definici frailty
ASA	American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification	klasifikace perioperačního rizika užívaná anesteziology
PS	Performance Status	obecný pojem pro funkční stav nejčastěji ECOG/WHO performance status])
CSHA	Canadian Study of Health and Aging	studie, z níž byl odvozen FI
MMSE	Mini-Mental State Examination	krátký kognitivní test, jedna z položek FI
BMI	Body Mass Index	index tělesné hmotnosti –⁠ jedna z položek FI
CGA	Comprehensive Geriatric Assessment	komplexní geriatrické hodnocení, multidisciplinární přístup