Historie a současné možnosti využití vNOTES v gynekologii

Overview

Metoda vNOTES (vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery) představuje minimálně invazivní chirurgický přístup, který kombinuje principy vaginální operativy a endoskopie a využívá přirozený vaginální vstup do peritoneální dutiny. Cílem této přehledové práce je shrnout historický vývoj metody vNOTES, její současné indikace, kontraindikace, bezpečnost a klinické výsledky v oblasti benigní gynekologické chirurgie. Na základě systematického vyhledání v databázích ukazuje dostupná evidence, že metoda vNOTES je u pacientek s benigními gynekologickými diagnózami srovnatelná s laparoskopickým přístupem z hlediska bezpečnosti a perioperačních komplikací, přičemž v některých studiích byly popsány výhody v podobě nižší pooperační bolesti, kratší hospitalizace a rychlejší rekonvalescence. Metoda má však svá omezení, zejména nutnost selekce pacientek, technické náročnosti a delší křivky učení. Metoda vNOTES je perspektivní evoluce vaginálního operačního přístupu v benigní gynekologické operativě, která již byla úspěšně implementována v Belgii, Nizozemsku, Velké Británii, Itálii, USA a řadě dalších zemích.

Klíčová slova:

hysterektomie – vNOTES – NOTES – minimálně invazivní chirurgie – benigní gynekologická onemocnění

Úvod

Celosvětově dochází k nárůstu tzv. NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery). Tento trend je velice významný v gynekologii, kde se stále častěji můžeme setkat s evolucí vaginální chirurgie, konkrétně s pojmem vNOTES (vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery). Dle definice je vNOTES minimálně invazivní endoskopická chirurgická technika využívající vaginální přístup k zavedení portu a optiky do peritoneální dutiny kombinující principy vaginální operativy a endoskopie. Vaginální přístup byl dříve jediný miniinvazivní operační přístup, ale pro své limitace (zákroky na adnexech či velikost dělohy) byl zastoupen laparoskopií i za cenu abdominálního přístupu se svými potenciálními komplikacemi. Gynekologie vždy měla k NOTES přístupu blízko, a dokonce za první zákrok NOTES by se dalo považovat provedení appendektomie při vaginální hysterektomii v roce 1949 [1]. V současnosti je vaginální přístup k hysterektomii doporučován mezinárodními společnostmi a dle Cochrane by měl být preferován pro benigní onemocnění dělohy [2].

 

Cíl

Cílem práce je na základě systematického vyhledání a kritického zhodnocení literatury shrnout vývoj, indikace, kontraindikace, bezpečnost a klinické výsledky vNOTES v benigní gynekologické operativě.

 

Metodika

Vyhledávání bylo provedeno v elektronických databázích. PubMed/MEDLINE, Cochrane Library a Embase byly systematicky prohledány pro období 2010–2025. Starší práce byly zahrnuty selektivně, pokud měly zásadní význam pro vznik a rozvoj metody vNOTES. Použili jsme kombinace klíčových slov a řízených termínů zahrnujících „vNOTES“, „vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery“ a „transvaginal NOTES“.

Do přehledu byly zařazeny přehledové články, metaanalýzy, randomizované kontrolované studie a relevantní observační práce hodnotící techniku, indikace, bezpečnost a klinické výsledky metody vNOTES v gynekologii. Vyloučeny byly kazuistiky s malým počtem pacientek, experimentální studie bez klinické relevance a práce zaměřené na jiné chirurgické obory. Proces selekce studií probíhal ve fázích identifikace, screeningu a hodnocení způsobilosti; relevantní publikace byly doplněny ručním prohledáním referenčních seznamů klíčových článků.

Vyhledávání bylo omezeno na články publikované v anglickém jazyce.

 

Historie a vývoj techniky

Koncept NOTES vznikl na přelomu tisíciletí jako snaha o snížení invazivity chirurgických výkonů využitím přirozených tělních otvorů k přístupu do dutiny břišní. První experimentální práce na prasečích modelech, publikované především v oblasti gastroenterologie a obecné chirurgie, prokázaly technickou proveditelnost NOTES, avšak současně poukázaly na řadu limitací, zejména otázky bezpečného přístupu, orientace v operačním poli a uzávěru vstupního otvoru [3].

Gynekologie představuje pro klinickou aplikaci NOTES specificky výhodnou oblast, neboť vaginální přístup je v tomto oboru dlouhodobě etablovaný a rutinně využívaný. Vaginální cesta poskytuje dobře kontrolovatelný vstup do peritoneální dutiny, což umožnilo rychlejší a bezpečnější adaptaci NOTES principů ve srovnání s jinými chirurgickými specializacemi.

První klinické práce publikované od roku 2012 zabývající se aplikací vNOTES v gynekologii se zaměřovaly především na hysterektomie u benigních indikací [4,5]. Tyto práce prokázaly proveditelnost a bezpečnost metody, přičemž výkony byly zpočátku realizovány s využitím modifikovaných single-port systémů a standardního laparoskopického instrumentária. V prvních publikovaných pracích bylo technicky CO₂ pneumoperitneum v dutině břišní udržováno pomocí retraktoru, přes který byla nasazena rukavice, do níž byly zavedeny operační laparoskopické porty [6]. Následně došlo k významnému technologickému pokroku, zejména k vývoji dedikovaných vaginálních portů, které umožnily bezpečné zavedení více pracovních nástrojů při zachování stabilního pneumoperitonea. Tím se rozšířil o spektrum indikací na zákroky na adnexech, odstranění myomů či urogynekologické výkony, jako jsou vysoká sakrouterinní fixace či sakrokolpopexe [7–10].

Dalším důležitým krokem bylo provedení prospektivních a randomizovaných studií, které umožnily objektivní srovnání vNOTES se zavedenými přístupy, zejména s totální laparoskopickou hysterektomií. Belgická randomizovaná studie týmu prof. Baekelandta prokázala, že vNOTES hysterektomie je u pacientek s benigními diagnózami srovnatelná z hlediska bezpečnosti a efektivity, přičemž zejména pooperační bolest a délka hospitalizace vyšly ve prospěch vNOTES [11].

S narůstajícím klinickým využitím a zájmem o techniku vNOTES vyvstaly otázky ohledně bezpečnosti. Významným krokem v tomto směru byla publikace mezinárodních konsenzuálních stanovisek, která definovala základní principy bezpečného zavádění vNOTES do klinické praxe, vč. indikačních kritérií, požadavků na erudici operatéra a nutnosti systematického sledování výsledků [12].

 

Současné indikace

V současné praxi je metoda nejlépe podložená pro benigní gynekologickou chirurgii, zejména hysterektomii a vybrané adnexální výkony.

Hysterektomie

Za standardní cílovou populaci (z hlediska dostupné evidence a konsenzu k implementaci) jsou považovány pacientky indikované k hysterektomii pro benigní onemocnění (např. symptomatické myomy, abnormální děložní krvácení (AUB –⁠ abnormal uterine bleeding), adenomyóza, přednádorové léze hrdla děložního, profylaktické výkony) [12].

 

Adnexální výkony

Metoda vNOTES je vhodná také pro vybrané benigní adnexální výkony (např. adnexektomie, enukleace cysty či sterilizace). Byla publikována randomizovaná studie prokazující non-inferioritu vůči laparoskopii s prokazatelně menší bolestivostí [13].

 

Ostatní

Můžeme se setkat s vNOTES myomektomií či s výkony pro sestup jakožto například uterosakrální fixace či sakrokolpopexe [8,9]. V současné době je ale nutné vyhodnotit přínosu vNOTES v těchto operačních postupech.

 

Operační postup vNOTES hysterektomie

Metoda vNOTES není nová chirurgická technika, ale spíše nový přístup, který kombinuje několik již existujících technik.

 

Zjednodušený popis vNOTES přístupu dle Lerner et al. [14]

Hysterektomie metodou vNOTES začíná stejným způsobem jako vaginální hysterektomie. Provede se cirkulární řez na děložním hrdle a přední i zadní kolpotomie, čímž dochází k proniknutí do dutiny břišní, po níž následuje zachycení, přerušení a podvaz uterosakrálních vazů. Poté je zaveden operační port a provedena insuflace CO₂. Následuje vizuální kontrola celé břišní dutiny, jednotlivých orgánů a pozoruje se přítomnost srůstů. Poté je děložní hrdlo vytlačeno mediálně a kraniálně, aby se obnažily děložní cévy, které jsou přerušeny bipolárním nástrojem, následuje přerušením dalšího fixačního aparátu dělohy. Dalším krokem je odstranění vejcovodů či vejcovodů a vaječníků dle preferencí pacientky. Nakonec chirurg provede kontrolu celého operačního pole. Po dokončení hysterektomie je port rozebrán a preparát extrahován v celku či za pomocí morcelace v endobagu a je provedena sutura pochvy. Při zákroku, při němž není odstraňována děloha, je zaveden menší port do Douglasova prostoru.

 

Kontraindikace a limity vNOTES

U vNOTES je vhodné rozlišovat absolutní (výkon by se neměl provádět) a relativní kontraindikace (závisí na zkušenosti, lokálním nálezu a alternativách). Mezinárodní konsenzus poskytuje rámec pro bezpečné zavádění metody a uvádí typické situace, v nichž je třeba zvýšené opatrnosti či volby jiného přístupu.

• Suspektní nebo potvrzená malignita vyžadující radikální přístup je obecně považována za nevhodnou indikaci [12].
• Výrazné pánevní adheze „frozen pelvis“ mohou znemožnit bezpečný vaginální vstup a přehled v operačním poli a jsou typickým limitem metody [15].
• Hluboká endometrióza rektovaginálního septa je považována za kontraindikaci z důvodu vysokého rizika poranění rekta při průniku do Douglasova prostoru [12].
• Úzká pochva, virgo či nevhodné anatomické poměry neumožňující zavedení vaginálního portu představují relativní kontraindikaci [12].
• Stav po radioterapii malé pánve je řazen mezi absolutní kontraindikace [14].
• Aktivní pánevní infekce (PID –⁠ pelvic inflammatory disease) je obecně uváděna jako absolutní kontraindikace transvaginálního přístupu [12].
• Kontraindikace spojené s endoskopickým výkonem (intolerance pneumoperitonea apod.) platí i pro vNOTES, protože metoda využívá endoskopickou práci v pneumoperitoneu [12].

 

Klinické výsledky

Operace pomocí vNOTES byla v několika studiích srovnávána s konvenčními laparoskopickými přístupy. V současnosti dostupná evidence ukazuje vícero klinicky relevantních výhod této techniky.

• Menší pooperační bolesti. Pacientky po vNOTES hysterektomii často vykazují nižší vizuální analogové skóre bolesti v prvních 24 hod a menší potřebu analgetik ve srovnání s laparoskopií [11].
• Eliminace kožních incizí na břišní stěně, což je spojeno s menšími riziky spojenými se vstupem do břišní dutiny [14].
• Obezita není sama o sobě kontra-indikací [12].
• Délka hospitalizace. Dle metaanalýzy je metoda vNOTES spojena s kratší délkou hospitalizace ve srovnání s laparoskopickou hysterektomií. U části pacientek je možno propuštění ve stejný den výkonu nebo velmi krátká hospitalizace (< 24 hod), což pozitivně ovlivňuje rekonvalescenci a nároky na zdravotní systém [16].
• Rychlejší rehabilitace a návrat do běžného života. Prospektivní studie ukazuje, že pacientky po vNOTES hysterektomii mohou dosahovat rychlejšího návratu k normálním aktivitám či návratu do práce ve srovnání s laparoskopií [17].

 

Negativa

V literatuře hojně udávaným negativem je delší učení a nutnost erudice ve vaginálním i endoskopickém operačním přístupu [12].

Nejčastější popisované komplikace pro přístup vNOTES jsou infekční v oblasti poševního pahýlu a močových cest a krvácení (hematom poševního pahýlu), ale ne častěji než u jiných endoskopických přístupů. Dále jsou popisována v nízké frekvenci poranění močového měchýře, poševní stěny či rekta při zahájení operace či raritně močovodů [18].

Zatím nejsou jasně stanovené doporučené postupy mezinárodních společností, pouze obecná doporučení expertů.

Praktickou bariérou zavedení metody vNOTES může být potřeba instrumentária (vaginální port), a tím vyšší jednorázové náklady a nutnost proškolení celého týmu, což může zpomalovat širší adopci metody.

 

Závěr

V současnosti se vNOTES jeví jako perspektivní minimálně invazivní přístup u benigních gynekologických výkonů. Systematické přehledy a randomizované klinické studie zdůrazňují řadu přínosů a non-inferioritu oproti laparoskopickému přístupu. U vNOTES nebyl prokázán rozdíl v krvácení či pooperačních komplikacích, a navíc v některých studiích byly pozorovány výhody v kratším operačním čase a délce hospitalizace. Další výhodou je absence břišních řezů –⁠ to snižuje riziko infekce rány, parietálních hernií a zároveň zajišťuje vynikající kosmetický efekt.

Operace pomocí metody vNOTES je evolucí vaginálního operačního přístupu, která může být optimálním řešením u pacientek s benigním gynekologickým onemocněním.