Screening karcinomu děložního hrdla – současný stav

Cíl studie:
Ukázat základní pravidla pro tvorbu screeningového programu na příkladu karcinomu hrdla děložního.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno.

Metodika:
Studium dostupné literatury.

Závěr:
Přetrvávající infekce lidskými papilomaviry je nutnou podmínkou pro vznik karcinomu děložního hrdla. Je ovlivněna screeningovou aktivitou. V současnosti je screening založen na cytologických stěrech hodnocených akreditovanými laboratořemi s fungujícím systémem kontroly kvality. HPV testace je pro většinu eropských zemí pro screening příliš drahou metodou.

Klíčová slova:
karcinom hrdla děložního, screening, cytologie, HPV testace

PRAXE SCREENINGU KARCINOMU CERVIXU A SOUčASNÝ STAV

Na počátku patogeneze karcinomu je infekce a pak perzistence virů lidských papilomatózních lézí typu high risk (HR) v bazálních, tedy proliferujících buňkách epitelu cervixu (s nižší tendencí k realizaci invazivního maligního zvratu i v celé anogenitální oblasti a také jiných epiteliálních pokryvech těla) a nepříznivý vliv kofakorů, rizikových faktorů.

Veškerá pozitivní zjištění screeningových testů a následné diagnostiky jsou poznáním důsledků různých vývojových stadií přetrvávající infekce HPV [3, 8, 12, 16]. Invazivnímu karcinomu předcházejí symptomatické prekurzory (CIN) po dobu 10 a více let. Incidence onemocnění karcinomem cervixu (a rovněž prekurzorů vyššího stupně, tj. lézí CIN 2, 3) je ovlivnitelná screeningovou aktivitou [21].

Základním úkolem screeningu je vyhledat a nalézt signál ohrožení příslušnými preventivními vyšetřeními a testy v bezpříznakové populaci dospělých žen. Následná diagnostika a léčba reálně zjištěné a prokázané ohrožení nebo onemocnění eradikuje.

Incidence se vyjadřuje počtem onemocnění v průběhu kalendářního roku na každých 100 000 žen: v některých oblastech Latinské Ameriky a v subsaharské Africe dosahuje hodnoty kolem 55, a naopak Finsko dosáhlo míry 3,5. Česká republika dlouhodobě vykazuje incidenci kolem 20, a řadí se tak k východním krajinám EU 27 [2, 10].

V populacích s nízkým nebo žádným efektem screeningu sleduje incidence tohoto zhoubného onemocnění svéráznou křivku s nárůstem od 35 let věku vrcholem mezi 45 54 lety a pak poklesem. Onemocnění karcinomem je vzácné u žen mladších 25 let. Z obou hlavních variant epiteliálních pokryvů převažuje karcinom dlaždicobuněčný. Po více než 60 let se používá cervikální cytologický stěr (Pap smear) jako neinvazivní screeningový test: znamená odběr buněčného materiálu z ektocervixu a endocervixu, preparaci a vyšetření světelnou mikroskopií. Detekce prekurzorů je s menší prediktivní hodnotou možná i nálezem aspekcí cervixu (VIA resp. VILI) a základní kolposkopií. Nové technologie (cytologie epitelií sedimentujících nebo odstředěných z tekutého média, automatizovaná cytologická hodnocení) a zvláště adjuvantní test přítomnosti HPV DNA, typizace viru či určení aktivních HPV onkogenů jsou způsobilé a slibné metody, až doposud nákladné [12, 14, 15, 18].

Organizovaná forma screeningu v definované populaci žen je průkazně velmi účinnou cestou k podstatné redukci morbidity a mortality karcinomu děložního hrdla.

VÝVOJ SCREENINGOVÝCH PROGRAMŮ V POSLEDNÍCH DVACETI LETECH

Vývoj se ubíral dvěma směry: první se týkal tradiční cytologie a jejích inovací, druhý s testy přítomnosti HPV DNA. Koncem osmdesátých let 20. století bylo všeobecně uznáváno, že cytologická detekce snižuje incidenci i mortalitu na karcinom děložního hrdla. Nebylo však dostatečně známo, jaký přínos skýtají různé frekvence provedených vyšetření a jak zajistit vysokou kvalitu testu. Příkladem může být Velká Británie: miliony odběrů bez zřetelných výsledků. Po zavedení pravidel organizace a monitorování (1985) se brzy dostavil žádoucí efekt. Mortalita poklesla na 60 %, zvýšil se počet záchytů CIN u mladých žen.

Cytologie má však své meze: senzitivita metody není vysoká [11] a zdroje pro screening vysoké kvality jsou v rozvojových zemích nedostatečné. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny IARC v dubnu 2004 došla k závěru, že kromě konvenční cytologie i nové tři technologie, tj. liquid-based cytology (LBC), automatizované hodnocení a testy HPV, jsou způsobilé k redukci morbidity a mortality na karcinom cervixu. Tomuto závěru se přiblížily i odborné směrnice pro metodiku screeningu v USA a v některých zemích EU. Byl dokonce navržen program primárního testu na HPV a následné diagnostiky počínající cytologií jen u žen s pozitivními testem [5, 16, 22, 24].

CERVIKÁLNÍ CYTOLOGIE V PROGRAMU SCREENINGU

Exfoliativní cytologie (před desetiletími otěr štětečkem z epiteliálního povrchu) se používá k detekci bezpříznakového ohrožení nebo raných forem onemocnění již 60 let. Vychází z objevu Papanicolaoua a nezávisle na něm Babese ze třicátých let 20. století. Papanicolaou je uvedl ve spolupráci s gynekologem Trautem do klinické praxe, jíž se dostalo širokého uplatnění v letech padesátých. Ujal se populární název „Pap stěr“. Jde o výtečný příklad úspěšného screeningového testu, se zřetelnou senzitivitou a vysokou specificitou, v němž uvážlivé použití pojmu „atypické epitelie blíže neurčeného významu“ může přispět k poznání skutečného stavu.

Odběr má setřít povrchové epitelie celé transformační zóny (špachtlí) a výstelky děložního hrdla (kartáčkem). Neprodlená fixace alkoholem a barvení metodou Pap jsou podmínkou standardních preparátů pro hodnocení světelnou mikroskopií.

Přes významné úspěchy programů založených na cytologické detekci v redukci morbidity i mortality má jednotlivý cytologický stěr zřetelná omezení v obou sledovaných parametrech.

Otázkou dnešní doby je, do jaké míry je cytologické hodnocení subjektivní. Lze tvrdit, že je subjektivní ze 100 %. DeMay,1995: „Naše interpretace jsou zcela jistě subjektivní. Kritéria, podle nichž se hodnotí, jsou pravděpodobně subjektivní a meta-kritéria (kontrola kvality) jsou možná subjektivní. Tvrzení, že nemáme subjektivně zkreslovat, jsou jako požadavek, že ryba se nemá namočit ve vodě. Cytolog při své práci plave v moři subjektivity. To je umění cytologie. Kritéria hodnocení jsou analogická posuzování uměleckého díla (prvky kontury, proporcí a světla). Umění cytologie spočívá v zjemňování našich vizuálních diagnostických kritérií, stejně jako když profesionální ochutnávač vína zjemňuje svou chuť. Ve vědě naproti tomu nic není prokázáno, pokud výsledky nelze opakovat: opakovatelnost (reprodukovatelnost) je základem vědeckého důkazu. Je-li možno vypracovat diagnostická kritéria, jejichž aplikací by více pozorovatelů dospělo k témuž závěru ve značném procentu případů, nacházíme vědu cytopatologii. Věda cytopatologie sestává z budování jednoduchých, opakovatelných (reprodukovatelných) kritérií“ [8].

Nyní platný systém pro vyjadřování nálezů cervikální cytologie Bethesda 2001 [21] vychází z klinických poznatků a současného poznání biologie cervikálního karcinomu: je interpretací, screeningovým testem, jenž může v některých případech být i lékařskou konzultací a součástí individuální diagnózy. Vychází vstříc komunikaci laboratoře s poskytovatelem zdravotní péče.

V každém cytologickém preparátu je třeba posoudit buněčný koktejl 50 000 – 300 000 buněk, jejichž variabilita je dána rozdíly diferenciace a vyzrávání a případnými změnami reaktivními nebo transformací s neoplastickým potenciálem, ve dvou epiteliálních buněčných populacích. Screening v laboratoři cytologie není jen inventářem minuciózních morfologických změn. Je směřováním ke včasné detekci a léčbě prekurzorů a preklinických karcinomů děložního hrdla, nikoli diagnostikou nádoru (povrch symptomatického invazivního karcinomu je překryt krví a/nebo produkty nekrózy či rozpadu, objekt není k cytologickému hodnocení způsobilý). Program screeningu proto vyžaduje:

• referenční laboratoř se standardním způsobem přípravy preparátů,
• zpětnou vazbu s termínovanými a definovanými výstupy,
• jednotný způsob vyjadřování nálezů,
• vnitřní i vnější kontrolu kvality.

Cytodiagnostika konvenčních stěrů ve screeningu karcinomu cervixu je práce úmorně jednotvárná, (řada funkčních stavů a reaktivních změn imituje nebo naopak zastírá skutečná ohrožení s onkogenním potenciálem), odpovědná, s řadou omezení i záludností. Mohou ji proto vykonávat jen pracovníci se specializovanou způsobilostí, ve stanovených mezích pracovní nálože pro 24 hodin (v Kanadě 60-80, v USA 75-100, ve Velké Británii 32-60, v České republice 60-80 hodnocení preparátů za den).

Laboratoř má dáno ve screeningových programech vyspělých zemí minimum počtu 15 000 vyšetřených žen za rok, k zabezpečení obratu spektra zvláštností cytologických anomálií v průběhu kalendářního roku [15, 20]. Je zavázána povinností vnitřní kontroly kvality a sledována parametry kontroly vnější [4, 19].

Tyto okolnosti byly upraveny ve Spojených státech zákonem CLIA 88 (Clinical Laboratory Improvement Ammendments Act), v Evropě Federací cytologických společností, komisí QUATE (Quality Assurance Training and Education) od roku 1998, nyní Evropskou směrnicí k zabezpečení kvality ve screeningu karcinomu hrdla 2008 [6, 11]. Výpověď morfologa ve screeningu má být slovní, strukturovaná, se závaznou osnovou:

• zda preparát byl způsobilý k hodnocení;
• určení kategorie jevů buněčné populace v preparátu obsažené:

- NILM= negativní pro intraepiteliální lézi či malignitu,

- epiteliální buněčné abnormality dlaždicových či žlázových buněk,

- maligní buňky karcinomů či jiné provenience, jiné buněčné změny;

• popisná diagnóza cytologická;
• další zpřesnění (např. mikroorganismy) nebo elementy (např. endometriální);
• edukační poznámky a návrhy k případné další diagnostice.

Když prevalence nemoci v populaci vzrůstá, je zřejmý trend nárůstu prediktivní hodnoty pozitivního výsledku testu, ale prediktivní hodnota negativního testu klesá. Tyto statistické jevy jsou nezávislé na kvalitě testu samotného (tj. na jeho senzitivitě a specificitě). Biopsie jako „zlatý standard“ prokazuje zpravidla 51-70% senzitivitu cytologie pro léze vyššího stupně.

Cytologický nález však může být falešně pozitivní i falešně negativní:

• popsané buněčné změny epitelií nekorespondují s histologickou verifikací;
• chyby v odběru, preparaci nátěru a interpretace jsou k tíži cervikální cytologie;
• odběr vzorků atypických buněk žlázových je méně snadný;
• falešná negativita je úměrná vnitřní kontrole kvality a může dosahovat i 15-50 %;
• falešná pozivitita může z týchž příčin dosahovat až 30%, se závažnými důsledky medicínskými (přetrvávající ohrožení s možností progrese nebo maligního zvratu), ekonomickými i právními.

Proto se stále hledají a nalézají další metody s lepší prediktivní hodnotou.

LBC CYTOLOGIE (LIQUID BASED CYTOLOGY)

Odběr materiálu se provádí plastikovým nástrojem tvaru metličky nebo kartáčku (broom, brush), a jeho koncová část zůstává zanořena v nádobce s tekutým médiem. V laboratoři se materiál odstředí centrifugou (Cytyc, PapSpin) nebo sedimentací (AutoCyte, TriPath, Surepath) s užitím filtrů. Preparát je tak zbaven příměsí krve a zánětlivých elementů, nejsou v něm nestejnoměrná navrstvení buněk či fragmenty tkáně, je rozprostřen na omezené ploše podložního skla, v tenké vrstvě (Thinprep). Je méně preparátů nehodnotitelných. Reziduum materiálu lze použít k následnému histopatologickému zpracování.

V USA považují plátci zdravotního pojištění tuto metodu za ekonomicky přijatelnou. Ve Velké Britanii a Skotsku podporuje i Národní zdravotní služba názor, že tato metoda snižuje značný počet nevyhovujících preparátů (které zvyšují náklady a působí obavy vyšetřovaných žen). Větší senzitivita LBC metody vůči konvenčním stěrům však nebyla jednoznačně prokázána.

Na evropském kontinentu jsou postoje plátců pojištění mnohem rezervovanější: klinický význam k náhradě konvenčních preparátů považují za neprokázaný (Dánsko). V Nizozemsku, Švýcarsku a Francii si mohou cytologové zvolit konvenční nebo LBC stěr, avšak za podmínek stejné úhrady [6].

AUTOMATIZOVANÉ HODNOCENÍ CERVIKÁLNÍ CYTOLOGIE

Využívá možností výpočetní techniky, např. systému PAPNET, NEO-PATH. Sestává ze skeneru a automatizovaného chodu mikroskopu s nástavnou videokamerou. Obraz se přenáší k primárnímu třídění. Vybrané obrazy procházejí neuronovou sítí a jsou porovnávány se znalostní bází v ní uloženou.Významné změny ve 128 polích (uchovávané tehdy na optických discích), jsou k dispozici na monitoru jako barevný obraz s vysokým rozlišením.Výběr dále třídí cytolog. Reálné podložní sklo je k dispozici s příslušnými koordinátami sledovaného pole.

Metoda již před 10 lety dovolovala detekci většího počtu epiteliálních abnormalit než manuální zpracování (o 7 až 30 % více) při trojnásobné rychlosti hodnocení. Obchodní projekt výše uvedeného pojmenování ztroskotal pro neúnosnou nákladnost. Rychlý vývoj výpočetní techniky však naznačuje možnost, že tímto směrem se může dále vyvíjet i cytologická metoda screeningu [9].

TESTY PŘÍTOMNOSTI DNA LIDSKÉHO PAPILOMAVIRU

Testy přítomnosti DNA lidského papilomaviru (HPV) vycházejí z poznání, že některý z typů HPV je nezbytně na počátku patogeneze karcinomu cervixu, což bylo prokázáno nade vší pochybnost (99,7 %). Sekvencemi genomů byly identifikovány viry „významného rizika“ a „nízkého rizika“ onkogeneze. Identický genotyp byl prokázán v metastázách i v primárním ložisku téhož maligního tumoru a v laboratorních podmínkách se zdařila viry indukovaná transformace kultivovaných epiteliálních buněk. Sérologické testy nebyly dovedeny ke klinickému použití pro malou antigenicitu virů, absenci virémie a jen částečnou typovou specificitu. Testy mají detekovat přítomnost virové DNA v epiteliálních buňkách. Odběr se provádí kartáčkem z děložního hrdla, aby byla setřena oblast proximální hranice transformační zóny, materiál se vloží do tekutého média i s kartáčkem.

Metodou prvé volby mezi testy HPV je přímá hybridizace specifických RNA sond s DNA odebraného vzorku. V novější verzi HPV DNA HC II (hybrid capture) je jednoduchá, vyznačuje se vysokou senzitivitou a reprodukovatelností. Signál z hybridizace je zesílen amplifikací na mikrotitračních destičkách. Test sleduje přítomnost sekvencí DNA, charakteristických pro kohortu 13 typů významného rizika, senzitivní i na úrovni jediné pozměněné buňky (5 000 kopií viru). Jeho výsledky jsou vyjadřovány v dichotomii pozitivity a negativity, tzv. nálož se uvádí kvantitativním indexem, ta však pro klinické rozhodování patrně nemá význam.

Další komerční produkty jsou sety. Jsou založeny na polymerázové řetězové reakci: ke specifickým zkušebním „próbám“ se přidá produkt reakce, jehož předznačení se pak detekuje reakcí s barevným substrátem. Detekována je vysoce konzervativní oblast L1 kruhového genomu virů HPV:

AMPLICOR HPV (Roche) k detekci 13 typů HPV významného rizika,

INNO-LiPA (Innogenetics) k obrácené hybridizaci 25 typů lidských papilomavirů.

MULTIGENE (Symbiosis) k obrácené hybridizaci 22 typů HPV.

Test přítomnosti aktivních onkogenů virové m-RNA.

Protože karcinom děložního hrdla se nevyskytuje před 19. rokem života a je vzácný u žen i ve věku 25 let, protože genitální infekce HPV je faktem života až 80 % všech dospělých osob, protože v naprosté většině případů jde o banální infekce, které probíhají bezpříznakově nebo jejich projevy spontánně vymizí (clearance virové DNA) do 2 let, vzhledem k vysoké senzitivitě testu (v kombinaci s cytologií až 100% pro CIN 2, 3) a jeho nižší specificitě vůči cytologii, je v Evropě považován test HPV DNA za adjuvantní vyšetření, indikované:

• u žen starších než 30 let,
• v případech opakovaně hodnocených jako ASC-US (dlaždicové buněčné atypie blíže neurčeného původu),
• před ukončením dispenzárního dohledu po léčbě intraepiteliálních lézí cervixu (nikoli dříve než 6 měsíců po léčebném výkonu a spíše později).

Rozhodnutí o léčbě jsou vázána na nálezy morfologické, nikoli na pozitivitu testu HPV. Test HPV není vhodný ke screeningovým účelům pro ženy mladší 30 let, pro ženy s imunosupresí (příjemkyně transplantovaných orgánů, při kontinuální léčbě kortikoidy a při pozitivitě HIV) a pro ženy, jimž byla provedena hysterektomie pro benigní změny. Test není potřebný pro ženy s jednoznačnými nálezy morfologickými, patrnými při základní kolposkopii nebo cytologii.

V USA se již nyní předpokládá použití testů HPV v primárním screeningu, zejména v kombinaci s cytologií případně i samostatně jako test prvé volby. V nálezech shrnujících diagnostické informace má být stručně zmíněna použitá metoda testu HPV, název a výrobce setu. Test je nákladný, vyžaduje sofistikovanou techniku, zatěžuje úhradu tzv. „vyžádané péče“. V Evropě jeho primární užití ve screeningu zatím přesahuje možnosti sociálně orientovaných zdravotnických systémů [3, 13, 16, 23].

MUDr. Vladimír Dvořák

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče

Orlí 10

602 00 Brno

e-mail: ssgcr@ti.cz