Potenciál revaskularizace autotransplantovaných zubů s ukončeným vývojem kořene: je ošetření kořenových kanálků vždy nezbytné?

Overview

Úvod a cíl: Autotransplantace zubů u dospělých pacientů představuje výzvu kvůli nízké pravděpodobnosti revaskularizace zubní dřeně vyžadující ošetření kořenových kanálků. Toto ošetření nejen komplikuje celkové ošetření, ale v některých případech jej činí neproveditelným. Cílem této práce je prozkoumat alternativní postupy pro autotransplantaci zubů u dospělých pacientů, které by eliminovaly potřebu následného ošetření kořenových kanálků donorového zubu.

Metodika: Pro zodpovězení této otázky provedl autor rešerši v online databázích Scopus, Web of Science a MEDLINE.

Výsledky: Současné protokoly pro autotransplantované zuby s ukončeným vývojem doporučují ošetření kořenových kanálků před operací anebo 14 dní po operaci. Studie řídící se těmito protokoly prezentují vysokou úspěšnost a prediktabilitu. Alternativním přístupem je zahájit ošetření kořenových kanálků pouze v případě výskytu postoperačních komplikací. Tento přístup však přináší výzvy v postoperačním hodnocení klinického stavu zubní dřeně. Pro zvýšení potenciálu zubní dřeně pro revaskularizaci lze provést extraorální resekci kořenového hrotu (EORR).

Závěr: Pro klinickou praxi je důležitý správný výběr případů i s ohledem na anatomii endodontu. Riziko komplikací alternativních postupů ve srovnání se současnými protokoly zastiňuje potenciální benefity. EORR v kombinaci s metodami umožňujícími objektivní měření revaskularizace zubní dřeně může představovat možnosti pro další výzkum.

Klíčová slova:

autotransplantace zubů, ukončený vývoj kořene, ošetření kořenových kanálků, revaskularizace, extraorální resekce kořenového hrotu

ÚVOD

Jednou z možností náhrady chybějícího zubu je chirurgický přesun zubu z jednoho místa na jiné neboli autotransplantace [1]. U mladých pacientů je autotransplantace často preferovanou metodou, a to díky méně komplikovanému průběhu chirurgického výkonu, schopnosti zubní dřeně revaskularizovat a dokončit vývoj kořene. Tato metoda je podpořena lety výzkumů [2], množstvím vědecké literatury s dlouhodobými výsledky [3, 4]. U dospělých pacientů je však léčba složitější kvůli komplexní anatomii kořenů, která komplikuje atraumatickou extrakci a vyžaduje následné ošetření kořenových kanálků [5]. Komplikované ošetření kořenových kanálků prodlužuje a prodražuje celé ošetření, v některých případech dokonce činí výkon nemožným. Proto je pro lékaře častokrát vhodnější zvolit místo autotransplantace raději dentální implantáty. Pokud by bylo možné předejít nutnosti ošetření kořenových kanálků, výrazně by se zvýšila šance na úspěch tohoto výkonu a rozšířila by se jeho využitelnost i u dospělých pacientů.

Cílem této práce je prozkoumat možnosti revaskularizace u autotransplantovaných zubů s dokončeným vývojem kořene a zvážit alternativní postupy, které by eliminovaly nutnost následného ošetření kořenových kanálků donorového zubu.

METODIKA

Pro zodpovězení výše uvedené otázky provedli k datu 18. září 2023 dva autoři rešerši v online databázích Scopus, Web of Science a MEDLINE. Hledané výrazy v rozšířeném vyhledávání byly „autotransplant*“ v titulech, „root*“ a „matur*“ OR „complete*“ v názvu nebo abstraktu. Byly použity pouze články v anglickém jazyce. Nalezené články publikované v rozmezí let 1990–2023 byly roztříděny podle typu studie. Duplikáty a články nesouvisející s autotransplantací zubů byly vyloučeny za pomoci software EndNote 20. Veškerá dostupná literatura byla důkladně prozkoumána s cílem identifikovat všechny postupy ošetření kořenových kanálků autotransplantovaných zubů včetně alternativních postupů. Články s nedefinovaným stadiem vývoje kořene případně obsahující také zuby s neukončeným vývojem kořene byly vyloučeny ze souboru.

Pro stanovení běžných postupů ošetření kořenových kanálků u autotransplantovaných zubů s ukončeným vývojem kořene byly zvoleny klinické studie s mediánem sledování alespoň pět let a souborem alespoň 30 subjektů. Články s alternativním přístupem k ošetření kořenových kanálků, spočívajícím v neprovedení tohoto ošetření a případné úpravě donorového zubu, byly sesbírány a roztříděny podle typu studie.

VÝSLEDKY

Celkový počet nalezených článků činil 336. Po odstranění všech duplikatur zůstalo 164 článků. Hlavní autor provedl iniciální rešerši článků ve smyslu přečtení abstraktů. Celkem 13 dlouhodobých studií se souborem alespoň 30 pacientů bylo zahrnuto do určení běžných postupů ošetření kořenových kanálků autotransplantovaných zubů s ukončeným vývojem kořene. Tyto studie jsou zobrazeny v tabulce 1. Čtyři studie Yoshina a kol. pracovaly s obdobným souborem pacientů, proto je uvedena pouze studie s největším souborem pacientů [6].

 

Současná literatura a aktuální protokoly               

Současné protokoly pro autotransplantaci zubů – A step-by step guide for autotransplantation of teeth od Tsukiboshiho z roku 2023 [7] a protokoly ze sympozií v Rotterdamu v roce 2023 a Kodani v roce 2024 kladou důraz na důsledné plánování, správný výběr případů a prezervaci vitality periodontálních vláken pro dosažení optimálních výsledků. U zubů s ukončeným vývojem kořene je podle těchto protokolů vždy nutné provést ošetření kořenových kanálků před provedením chirurgického výkonu nebo 14 dnů po provedení operace. Nutnost provedení ošetření kořenových kanálků v souvislosti s nepravděpodobností revaskularizace zubní dřeně u zubů, které dokončily vývoj kořene a mají uzavřený apikální otvor, byla definována na přelomu století v publikacích Andreasena a kol. a Tsukiboshiho [8, 9]. Načasování ošetření kořenových kanálků před provedením transplantace nebo dva týdny po provedení transplantace snižuje prevalenci postoperačních komplikací, jak lze vidět v aktuálních publikacích s rozsáhlými soubory pacientů [10, 11].

 

Historický pohled na alternativní přístupy

Většina autorů v nalezených publikacích prováděla ošetření kořenových kanálků u všech autotransplantátů s ukončeným vývojem kořene v časovém rozmezí dvou až čtyř týdnů po provedení autotransplantace, přičemž se opírala o již výše zmiňované protokoly Andreasena a kol. [8] a Tsukiboshiho [9]. Toto načasování souvisí s dobou hojení periodontálních vláken [12]. Mimo ošetření kořenových kanálků postoperačně autoři prováděli toto ošetření rovněž před provedením výkonu a bylo možné doplnit je následnou resekcí kořenového hrotu s retrográdním plněním během operace, nebo provést celé ošetření kořenových kanálků ortográdně extraorálně během operace. Poslední varianta však s sebou nese riziko postoperačních komplikací v souvislosti s prodlouženým extraorálním časem [12].

I přes množství studií, kde bylo prováděno ošetření kořenových kanálků u všech donorových zubů s ukončeným vývojem kořene, lze nalézt také publikace, kde autoři prováděli ošetření kořenových kanálků pouze v případě vzniku postoperačních komplikací [13, 14]. Protokol, ze kterého tito autoři vycházeli, byl publikován v roce 1987 a je známý jako Pogrelův protokol [15].

Další alternativní postup zmiňovaný pouze v jedné klinické studii s menším souborem pacientů [16] a v několika kazuistikách [17, 18] popisoval provedení extraorální resekce kořenového hrotu (EORR) pro zvýšení pravděpodobnosti revaskularizace autotransplantátů. Tento přístup byl poprvé prezentován ve studiích se zvířaty již v 80. letech [19].

KRITICKÉ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ÚSPĚŠNOST REVASKULARIZACE ZUBNÍ DŘENĚ

Anatomické a biologické faktory

Revaskularizace zubní dřeně je možná u zubů s nedokončeným vývojem, u zubů s ukončeným vývojem kořene však představuje výzvu. V České republice je vývoj kořene zubů nejčastěji klasifikován do pěti stadií podle Cveka. V zahraniční literatuře se však v souvislosti s autotransplantací častěji používá klasifikace podle Moorreese a kol. [20] se sedmi stadii vývoje kořene. Tato klasifikace umožňuje přesnější definici konečné fáze vývoje kořene, jelikož poslední tři stadia detailně charakterizují stav apikálního otvoru a periapikálních tkání při dosažení plné délky kořene.

Pro lepší pochopení potenciálu revaskularizace zubní dřeně je nezbytné definovat kritický rozměr defektu, tedy oblasti tkáně vyžadující obnovení cévního zásobení, které bylo ztraceno během výkonu. Kritický rozměr defektu je determinován délkou kořene a průměrem fyziologického apikálního otvoru. Podle klinických studií [8] je revaskularizace zubní dřeně nejpravděpodobnější u zubů s apikálním otvorem o průměru alespoň 1 mm² a délkou kořene do 14 mm. Revaskularizační procesy však byly ve výjimečných případech pozorovány i u menšího apikálního průměru nebo u delšího kořene, avšak s výrazně nižší pravděpodobností úspěchu. Podobné závěry přinášejí i histologické studie, které prokazují vrůstání nové tkáně do zubů i v případech s menším apikálním rozměrem [21].

 

Faktory spojené s chirurgickým výkonem

Histologické studie zabývající se revaskularizací autotransplantátů s ukončeným vývojem kořene jsou vzácné, přičemž většina z nich byla provedena na zvířecích modelech [21], nejčastěji po provedení EORR [19, 22]. Série starších studií od Skoglunda ukázala, že odontoblastická vrstva autotransplantovaných zubů jen zřídka přežívá [19]. Po přerušení cévního zásobení během výkonu nastává ischemie tkáně uvnitř kořenového systému. Význam přítomnosti této tkáně na revaskularizaci je však sporný. Starší studie na zvířecích modelech prokázaly možnost vrůstání nové tkáně do autotransplantovaných zubů s neukončeným vývojem [23]. Naopak mladší studie se souborem zvířat s ukončeným vývojem kořene naznačují, že přítomnost ischemické tkáně podporuje revaskularizaci [24]. Podobné výsledky lze nalézt i v publikaci série případů, kde při regenerativní endodoncii autotransplantovaná zubní dřeň podpořila revaskularizaci [25].

Na základě poznatků z publikací zaměřených na regenerativní endodoncii lze předpokládat, že za úspěšnou revaskularizaci autotransplantátu jsou s největší pravděpodobností zodpovědné migrující mezenchymové kmenové a progenitorové buňky [26], které pocházejí buď z periodontálních vláken, nebo z kostní dřeně [24, 27]. U zubů s neukončeným vývojem se jedná o buňky z apikální papily a Hertwigovy pochvy [28]. Obliterace kořenového systému, ke které dochází v případě úspěšné revaskularizace [8], je tvořena převážně ostrůvky cementoidní nebo kostní tkáně [29, 30].

Za předpokladu, že progenitorové buňky periodontálních vláken plní významnou roli v revaskularizaci, zůstává klíčové zachování vitality periodontálních vláken během výkonu. Zkrácení extraorálního času, jakož i snížení traumatu povrchu kořene autotransplantátu jsou zásadní [12]. K dosažení těchto cílů může v současné době výrazně napomoci 3D zobrazovací technika a použití CARP (computer-aided rapid prototyping) modelů donorových zubů během operace [31].

Postoperační sledování a komplikace

Podle stávajících protokolů je doporučený follow-up po autotransplantaci zubu prováděn jednou měsíčně během prvních tří měsíců, následně šest měsíců po autotransplantaci a poté jednou ročně [7]. Zuby jsou sledovány kvůli možnému vzniku postoperačních komplikací, které lze rozdělit do dvou skupin: parodontální a endodontické [10].

Parodontální komplikace jsou definovány jako porušení povrchu kořene, jehož následkem vzniká náhradová resorpce a ankylóza. Tyto komplikace jsou často spojeny s chirurgickým traumatem donorového zubu [12]. Trauma v cervikální oblasti zubu může rovněž vytvořit místo pro invazi tkáně, což může vést ke vzniku ECIR (externí cervikální invazivní resorpce).

Endodontické komplikace jsou definovány jako komplikace spojené s bakteriální infekcí nekrotické zubní dřeně a lze je rozdělit na časné – zánětlivou resorpci kořene (inflammatory root resorption, IRR), a pozdní – apikální patologii. IRR vzniká v důsledku poškození povrchu kořene zubu v kombinaci s bakteriální infekcí. Její průběh lze zastavit včasným zahájením ošetření kořenových kanálků. Konvenční protokoly [8, 9], včetně aktuálního protokolu [7], proto doporučují eliminovat riziko vzniku IRR ošetřením kořenových kanálků u autotransplantátů s ukončeným vývojem kořene buď před chirurgickým výkonem, nebo 14 dnů po něm.

U alternativních přístupů byly návštěvy v rámci follow-up plánovány na jeden, tři, šest a devět měsíců, poté každých šest měsíců až do čtvrtého roku a následně jednou ročně [14]. Diagnostika endodontických komplikací při použití těchto postupů se obvykle pohybovala v rozmezí prvních tří let, přičemž zevní IRR byla nejčastěji diagnostikována kolem devátého měsíce, apikální patologie kolem jednoho roku a vnitřní IRR kolem dvou a půl roku [14].

POROVNÁNÍ ÚSPĚŠNOSTI KONVENČNÍCH A ALTERNATIVNÍCH PŘÍSTUPŮ

Dlouhodobá míra přežití a úspěšnosti

V souvislosti s dlouhodobými výsledky autotransplantovaných zubů lze hodnotit dvě proměnné: míru přežití, definovanou jako přítomnost zubu v dutině ústní, a míru úspěšnosti, která zahrnuje fyziologickou pohyblivost zubu, absenci klinických známek patologie a normální nález při rentgenovém vyšetření – tedy přítomnost normální periodontální štěrbiny a absenci známek resorpce kořene nebo apikální patologie podle Tsukiboshiho [9].

U konvenčních přístupů jsou často publikována data pro obě proměnné. Naopak u alternativních přístupů, kdy je ošetření kořenových kanálků odloženo až do vzniku endodontických komplikací, a kde lze proto očekávat nižší míru úspěšnosti, pokládají autoři za směrodatnou zejména míru přežití. Míra přežití autotransplantátů s ukončeným vývojem kořene v dlouhodobých studiích publikovaných do záři 2023 dle typu donorového zubu a načasování ošetření kořenových kanálků je zobrazena v tabulce 1.

 

Úspěšnost a komplikace u konvenčního přístupu          

Současné protokoly Tsukiboshiho a kol. z roku 2023 [7] a protokoly ze sympozií v Rotterdamu z roku 2023 a Kodani z roku 2024, které doporučují provést ošetření kořenových kanálků před transplantací, pokud je donorový zub přístupný, nebo 14 dnů po provedení chirurgie dosahují dlouhodobě stabilní výsledky s vysokou mírou přežití i úspěšnosti. Studie s rozsáhlými soubory pacientů řídící se aktuálními protokoly [10, 11] vykazují desetileté přežití autotransplantovaných premolárů s ukončeným vývojem u pacientů do 18 let v rozmezí 95,7 % až 100 % a u pacientů ve věku vyšším než 18 let 83,3 % až 87,5 %. Míra úspěšnosti v těchto studiích byla u pacientů mladších než 18 let 95,5 až 96,3 % a u starších se pohybovala v rozmezí 83,3 až 87,5 %. Je nutno poznamenat, že za použití současného protokolu byla prevalence endodontických komplikací u zubů s ukončeným vývojem rovna nule.

 

Úspěšnost alternativních přístupů (odložené ošetření kořenových kanálků, EORR)

Alternativní přístupy, kdy je autotransplantát s ukončeným vývojem kořene ponechán bez ošetření kořenových kanálků do diagnostiky prvních známek endodontických komplikací, vykazovaly pětileté přežití 90,5 % [14] a 83 % při průměrném sledování 14,5 let [13]. V první studii však nelze vyloučit možnou míru bias (systematické chyby při sběru nebo vyhodnocení dat), protože vývojové stadium kořene bylo určeno pouze na základě věku pacienta. Kromě toho byla ve studii zaznamenána vysoká míra ztráty pacientů během dlouhodobého sledování, která dosahovala 48 % již ve druhém roce, s následnou ztrátou 73,5 % v pátém a 90,5 % v desátém roce. Soubor donorových zubů byl smíšený, s dominantním zastoupením špičáků, a průměrný věk pacientů byl 18,7 let (s rozmezím 10 až 58 let). Výsledkem této studie bylo, že 59,3 % z donorových zubů s ukončeným vývojem neprojevovalo známky endodontických komplikací a nevyžadovalo ošetření kořenových kanálků. Zbytek ze souboru 184 zubů vyžadoval ošetření kořenových kanálků po časné diagnostice postoperačních endodontických komplikací. Ve druhé studii 65 % transplantovaných špičáků s ukončeným vývojem kořene vyžadovalo ošetření kořenových kanálků v souvislosti s endodontickými komplikacemi.

Vědeckých publikací, kde bylo provedeno EORR, je pouze omezené množství. Jedná se především o kazuistiky úspěšných případů autotransplantace zubů s ukončeným vývojem kořene po EORR u pacientů ve věkovém rozmezí 14–22 let [17, 18]. Většina těchto zubů byla zkrácena za účelem snížení traumatu při preparaci, zejména kvůli nedostatku místa v příjmové oblasti, a byly sledovány maximálně po dobu tří let. Zavedení EORR do klinické praxe bylo publikováno teprve nedávno. V jedné krátkodobé studii, která zahrnovala deset pacientů, u nichž bylo provedeno EORR [16], a série pěti případů byla publikovaná v roce 2023 [32]. V první zmíněné studii s pětiletým sledováním hlásili autoři jedno selhání z důvodu ECIR a jeden zub vyžadoval ošetření kořenových kanálků z důvodu endodontické komplikace. Publikovaná série případů zaznamenala jednu parodontální komplikaci, přičemž žádný ze zubů nevyžadoval ošetření kořenových kanálků.

Přehled publikací klinického využití EORR u autotransplantace zubů s ukončeným vývojem kořene je zobrazen v tabulce 2.

DISKUSE

Význam ošetření kořenových kanálků u autotransplantovaných zubů

Ošetření kořenových kanálků u autotransplantátů s ukončeným vývojem kořene statisticky významně snižuje výskyt postoperačních endodontických komplikací. Nedávné studie řídící se současnými protokoly vykazují nulovou míru časných endodontických komplikací u autotransplantátů s ukončeným vývojem kořene a míru pozdních endodontických komplikací statisticky srovnatelnou s neukončeným vývojem [10, 11]. I přes dobrou dlouhodobou míru přežití [13] lze u alternativních postupů pozorovat téměř o řád vyšší prevalenci endodontických komplikací než při konvenčních postupech [14]. Je nutno dodat, že IRR, která je jedním z hlavních důvodů selhání autotransplantovaných zubů [3], se u alternativních postupů vyskytovala častěji než u postupů konvenčních.

 

Omezení alternativních metod a možnosti pro budoucí výzkum         

Úskalí v případě alternativních metod spočívá v jejich nepředvídatelných výsledcích a nemožnosti objektivního zhodnocení revaskularizace zubní dřeně. U Pogrelova postupu, při kterém je zub ponechán bez ošetření kořenových kanálků a následně sledován do doby vzniku komplikací, je nutné důkladné postoperační sledování včetně rentgenologického vyšetření. Ani přes toto sledování však nemusí být komplikace zachyceny včas, což může vést ke ztrátě zubu v důsledku endodontických komplikací [14]. Navíc míra endodontických komplikací vyžadujících ošetření kořenových kanálků v těchto studiích častokrát převyšuje 50 % [13]. Přestože existují ojedinělé úspěšné pokusy na zvířecích modelech [21], nelze v klinických podmínkách předpokládat u zubů s ukončeným vývojem revaskularizaci zubní dřeně bez předchozí úpravy [8].

EORR byla doposud prezentována pouze v jedné krátkodobé klinické studii [16], v sérii kazuistik [32] a několika dalších kazuistikách, kde byla resekce provedena primárně kvůli deficitu vertikálního rozměru v příjmové oblasti [17, 18]. Uvedená klinická studie dosáhla 90% míry přežití v krátkém časovém horizontu a 10% míry endodontických komplikací. Ve většině těchto publikací byla revaskularizace autotransplantovaných zubů měřena za pomoci elektrického pulp testeru [17, 18]. Elektrický pulp tester a chladová zkouška nicméně hodnotí stav zubní dřeně pouze na základě subjektivní reakce pacienta, což může být nedostatečné pro validní měření revaskularizace.

Možnost dalšího výzkumu představuje kombinace EORR s objektivním měřením revaskularizačních procesů po provedení transplantace. Pokud by revaskularizační procesy nebyly objektivně pozorovány v předem stanovené době, bylo by možné zahájit ošetření kořenových kanálků ještě před výskytem endodontických komplikací. Starší studie využívající alternativní postupy i histologické studie sledující revaskularizaci v případech autotransplantace a regenerativní endodoncie mohou poskytnout užitečná data pro určení mezního času, kdy lze revaskularizaci považovat za neúspěšnou, a tím předejít postoperačním komplikacím.

 

Potenciál nových technologií a přístupů

Moderní technologie, jako je CBCT (cone beam computed tomography) a CARP, umožňují přesný přehled o anatomii donorového zubu a přispívají k přesnějšímu plánování
autotransplantace zubů, čímž zlepšují výsledky ošetření. Současné protokoly [7] kladou důraz na využívání 3D modelů zubů během operace za účelem snížení extraorálního času donorového zubu, čímž se minimalizuje trauma buněk periodontálních vláken. Význam kmenových/progenitorových buněk derivovaných z periodontáních vláken a z kostní dřeně v revaskularizaci byl popsán ve studiích regenerativní endodoncie [27, 28].

Problematika objektivního měření revaskularizace zubní dřeně autotransplantovaného zubu nabízí několik technologických možností. Magnetická rezonance (MRI) s kontrastní látkou byla ověřena jako nástroj pro hodnocení revaskularizace ve studii z roku 2023 [33]. Ve zmíněné publikaci byl transplantovaný zub s ukončeným vývojem po provedení EORR extrahován z důvodu ECIR a validita měření byla potvrzena histologickým vyšetřením.

Dalšími perspektivními možnostmi objektivního měření revaskularizace zubní dřeně by mohly být LDF (laserová dopplerová fluxmetrie) a pulzní oxymetrie. LDF poskytuje vysokou validitu při hodnocení stavu zubní dřeně ve srovnání s jinými metodami [34]. Pulzní oxymetrie nabízí objektivní měření saturace zubní dřeně s dobrou validitou [35]. Nicméně její limitací je absence specifického přístroje určeného pro stomatologii a skutečnost, že saturace zubní dřeně může být ovlivněna systémovými i orálními patologiemi.

ZÁVĚR

Současné protokoly umožňují autotransplantaci zubů s ukončeným vývojem kořene s mimořádně vysokou úspěšností a prediktabilitou. Pro klinickou praxi je klíčový správný výběr případů a zohlednění anatomie donoru včetně systému kořenových kanálků. Alternativní přístupy, kdy je ošetření kořenových kanálků odloženo, jsou spojeny s vysokým rizikem endodontických komplikací a vyžadují pečlivé postoperační sledování. Metoda EORR zatím nebyla dostatečně prozkoumána na větším souboru s delším sledováním. Zavedení této techniky by však vyžadovalo kombinaci s metodami umožňujícími objektivní měření revaskularizace zubní dřeně.

 

Poděkování

Autoři by chtěli poděkovat RNDr. Daně Šubové, Ph.D., za pomoc při vyhledávání materiálů v elektronických databázích.

Zdroje financování

Tento výzkum neobdržel žádné externí
financování.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři prohlašují, že nemají žádné střety zájmů.

Podíl autorů na publikaci:

Formulace koncepce J. M., literární rešerše J. M., metodika J. M., validace J. M. a G. S., napsání prvotního rukopisu J. M. a G. S., revize a formulace definitivního rukopisu T. K. a J. M., řízení projektu Z. P.

 

MDDr. Juraj Marton

Klinika zubního lékařství Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Fakultní nemocnice Olomouc Palackého 12 779 00  Olomouc

e-mail: juraj.marton@upol.cz