Obstrukční spánková apnoe a možnosti její terapie pomocí mandibulárního protraktoru

Overview

Úvod a cíl: Obstrukční spánková apnoe (OSA) představuje v současnosti stále častěji zmiňovaný problém, a to nejen kvůli rostoucímu počtu diagnostikovaných případů, ale také díky novým poznatkům o její patofyziologii a zdravotních důsledcích. Článek si klade za cíl poskytnout přehled poznatků a nových informací z aktuální odborné literatury, týkajících se konzervativní terapie OSA u dospělých pacientů, se zaměřením na použití mandibulárního protraktoru (MAD).

Metodika: Pro zpracování článku byly využity databáze PubMed, Scopus, Google Scholar a Ebsco. Byly shrnuty klíčové informace a výsledky z jednotlivých studií.

Výsledky: V současné době se na téma OSA a MAD publikuje stále více odborných článků. Neexistují však žádná přesná doporučení a postupy v návrhu aparátu, typu použitého aparátu ani režimu používání, proto je třeba v této problematice dalšího výzkumu.

Závěr: Přestože trvalý přetlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure – CPAP) zůstává nejúčinnější formou léčby, MAD nabízejí slibnou alternativu pro některé pacienty, kteří CPAP netolerují. Z přehledu také vyplývá, že je zapotřebí dalších studií, které by prozkoumaly dlouhodobou účinnost a bezpečnost MAD při léčbě OSA.

Klíčová slova:

obstrukční spánková apnoe, mandibulární protraktor, MAD

ÚVOD

Spánková apnoe se vyskytuje ve třech hlavních typech:

1.                 Obstrukční spánková apnoe (OSA) je charakterizována opakujícími se kolapsy horních cest dýchacích během spánku, což vede k poklesu saturace kyslíkem a fragmentaci spánku.
2.                 Centrální spánková apnoe (CSA) je definována jako zástava dýchání způsobená chybnými nebo chybějícími povely z centrálního nervového systému, přičemž na rozdíl od OSA dochází k absenci dýchacích pohybů hrudníku a břicha během apnoe.
3.                 Smíšená spánková apnoe kombinuje symptomy centrální a obstrukční spánkové apnoe.

V článku se zaměříme pouze na obstrukční spánkovou apnoi.

Článek si klade za cíl poskytnout z aktuální odborné literatury přehled poznatků a nových informací týkajících se konzervativní terapie OSA u dospělých pacientů, se zaměřením na použití mandibulárního protraktoru (MAD).

METODIKA

Pro tento přehledový článek byly využity databáze PubMed, Scopus, Google Scholar a Ebsco. Studie byly vyhledávány v českém a anglickém jazyce za pomoci klíčových slov: obstrukční spánková apnoe, mandibulární protraktor, MAD. Jako zdroje byly použity především články publikované mezi roky 2000 a 2024. Pro úplnost osvětlení problematiky byly zařazeny i starší články.

DEFINICE, PREVALENCE, ETIOLOGIE

Obstrukční spánková apnoe je porucha spánku, která se vyznačuje opakovanými zástavami dechu během spánku, trvajícími nejméně deset sekund a objevujícími se více než pětkrát za hodinu. Tento stav je způsoben obstrukcí horních cest dýchacích, která brání volnému průchodu vzduchu. Závažnost OSA se stanovuje pomocí Apnea-Hypopnea Indexu (AHI), který udává počet apnoických (úplných zástav dechu) a hypopnoických (částečných omezení dýchání) epizod za hodinu spánku.

Prevalence poruchy se neustále zvyšuje. V dospělé populaci vyspělých zemí dosahuje přibližně 10 % u žen a 20 % u mužů. Nárůst lze částečně vysvětlit rostoucím výskytem obezity, která je jedním z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění [3]. S přibývajícím věkem dochází k vyrovnání procentuálního zastoupení výskytu OSA mezi ženami a muži. Ženy po menopauze jsou vystaveny zvýšenému riziku vzniku obstrukční spánkové apnoe, což je způsobeno hormonálními změnami, které ovlivňují svalový tonus a distribuci tělesného tuku, a tím přispívají k rozvoji této poruchy [4, 5, 6].

Etiologie obstrukční spánkové apnoe u dospělých pacientů je komplexní a multifaktoriální. Klíčovým faktorem je stav horních dýchacích cest, které jsou hlavním místem vzniku obstrukce. K obstrukci mohou přispívat jak anatomické změny na měkkých tkáních, tak i strukturální abnormality skeletálního podkladu. Z pohledu otorinolaryngologie může jít například o deviaci nosní přepážky, zvýšenou poddajnost hltanu, hypertrofii patrových tonzil nebo zvětšený kořen jazyka [7, 8]. Z ortodontického hlediska mohou být příčinou retrogenie, mikrogenie nebo retropozice maxily [9, 10, 11]. Mezi další rizikové faktory patří obezita, zvýšený obvod krku, distribuce tukové tkáně do parafaryngeálních oblastí, poloha těla během spánku a genetická predispozice [7].

PŘÍZNAKY A RIZIKA SPOJENÁ S OBSTRUKČNÍ SPÁNKOVOU APNOÍ

Během apnoických pauz dochází k postupnému prohlubování hypoxie a stoupající hyperkapnii, což vede ke zvýšení negativního nitrohrudního tlaku, který má nepříznivý vliv na kardiovaskulární systém. Na konci apnoe tělo reaguje na hypoxii a hyperkapnii změlčením stadia spánku a probouzecími reakcemi, které si pacient většinou neuvědomuje. Během těchto reakcí dochází také k aktivaci sympatického nervového systému [12, 13].

Příznaky obstrukční spánkové apnoe mohou zahrnovat hlasité chrápání, probouzení s pocitem dušení, fragmentaci spánku, denní ospalost a únavu, což zvyšuje riziko vzniku mikrospánků během dne [14, 15]. OSA má závažné dopady na celkové zdraví, přičemž mezi hlavní rizika patří zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění, včetně komorových arytmií, srdečního selhání a arteriální hypertenze [16, 17, 18, 19]. Opakované probouzecí reakce narušují fyziologické zastoupení jednotlivých spánkových stadií, což může vést ke snížené výkonnosti a zhoršení kognitivních funkcí [20, 21]. Navíc vzestup aktivity sympatiku během probouzecích reakcí negativně ovlivňuje hormonální rovnováhu [22].

Negativní vliv OSA se neomezuje pouze na samotného pacienta, ale zasahuje i osoby žijící v jeho blízkosti. Hlasité chrápání často způsobuje partnerovo nevyspání a apnoické pauzy mohou vyvolávat u partnera strach o život pacienta.

DIAGNOSTIKA, ROZDĚLENÍ A TERAPIE

Každý typ obstrukční spánkové apnoe má své specifické příznaky a příčiny, což zdůrazňuje důležitost důkladné diagnostiky pro výběr vhodné léčby. Diagnostika OSA má za cíl nejen potvrdit nebo vyloučit přítomnost této poruchy, ale také stanovit její závažnost a určit, kde přesně dochází k obstrukci během spánku. Komplexní diagnostický proces zahrnuje pečlivý odběr anamnézy, analýzu výsledků spánkové monitorace a vyšetření horních cest dýchacích [23]. Léčba OSA je následně prováděna ve specializovaných spánkových laboratořích a centrech, která poskytují odbornou péči zaměřenou na zvládnutí této poruchy.

V klinické praxi se nejčastěji používá klasifikace obstrukční spánkové apnoi založená na frekvenci obstrukčních příhod, vyjádřená pomocí indexu AHI [24, 25], jak je uvedeno v tabulce 1.

AHI se vypočítává jako počet respiračních událostí (apnoe, hypopnoe) dělený počtem zdokumentovaných hodin spánku během polysomnografické studie (PSG). Tento index pak slouží jako základ pro určení následné léčebné strategie. Obecně se u všech forem OSA nejprve doporučují režimové změny, jako je redukce hmotnosti, omezení konzumace alkoholu a zvýšení fyzické aktivity [26]. U lehkých a středně těžkých forem OSA může být vhodná chirurgická terapie zaměřená na odstranění nalezených překážek v dýchacích cestách, například chirurgie měkkého patra nebo korekce nosní přepážky [27, 28]. U závažnějších forem středně těžké a těžké OSA je však preferována konzervativní léčba pomocí přetlaku (CPAP), protože obstrukce je natolik výrazná, že chirurgický ORL zákrok by buď neměl trvalý efekt, nebo by jeho účinnost byla pouze částečná [26, 29].

Pro pacienty s těžkou OSA může být efektivním řešením maxilomandibulární předsun (MMA), což je chirurgický výkon s vysokou úspěšností (až 85 %). Tento výkon zlepšuje průchodnost celého faryngu, včetně velofaryngeální a retrobazilingvální části. Nicméně vzhledem k náročnosti operace a pooperační péče, jakož i změně vzhledu obličeje, je třeba pečlivě zvážit výhody a rizika tohoto výkonu. Při operaci je ventrokaudálně posunuta část maxily uvolněná osteotomií v linii Le Fort I. Z dolní čelisti se posunuje fragment uvolněný bilaterálně osteotomií též ventrálně. Fragmenty jsou fixovány titanovými dlahami. Variantou operace podle nálezu může být mandibulární předsun (mandibular advancement), operace rozšiřující hlavně předozadní rozměr retrobazilingválního prostoru.

Další možností je genioglossus advancement, při kterém se osteotomií části mandibuly posouvá a předsouvá úpon svalu m. genioglossus. Tento výkon pomáhá rozšířit průsvit orofaryngu a oddálit kořen jazyka od zadní stěny hltanu [33].

Terapie přetlakem není vždy dobře tolerována všemi pacienty, a její účinnost navíc závisí na aktivní spolupráci pacienta [30]. U pacientů, u nichž je obstrukce způsobena dorzální polohou mandibuly, což vede k zúžení v oblasti orofaryngu nebo hypofaryngu, je možné zvážit alternativní konzervativní přístup. Ten zahrnuje použití snímacích aparátů, které předsouvají dolní čelist, známých jako mandibulární protraktory [30, 31, 32].

KONZERVATIVNÍ TERAPIE OSA POMOCÍ MANDIBULÁRNÍHO PROTRAKTORU

MAD jsou zařízení vyvinutá pro léčbu prosté ronchopatie a lehkých až středně těžkých forem obstrukční spánkové apnoe. Tato zařízení se používají v dutině ústní během spánku s cílem zabránit kolapsu tkání v oblasti orofaryngu a kořene jazyka [34]. MAD jsou obecně konstruovány tak, aby způsobovaly a udržovaly předsunutí dolní čelisti během spánku. Ventrální posun dolní čelisti zvyšuje napětí m. genioglossus a svalů supra a infrahyoidních, což vede k rozšíření vzduchového prostoru v oblasti hltanu [35]. Díky tomu dochází k redukci nebo úplnému zamezení vzniku obstrukcí během spánku.

I když se MAD obvykle používají jako samostatná zařízení, mohou být také kombinovány s CPAP terapií. Kombinace však může být problematická, protože pacienti často upřednostňují léčbu pomocí MAD kvůli vyššímu komfortu ve srovnání s CPAP přístroji. Uvádějí, že MAD jsou pohodlnější a snáze se používají, což může ovlivnit jejich ochotu dlouhodobě dodržovat předepsanou terapii [36, 37].

TYPY MANDIBULÁRNÍCH PROTRAKTORŮ

Existuje široká škála komerčně dostupných mandibulárních protraktorů s různými konstrukčními prvky [38]. Mezi nejznámější patří Klearway, SomnoDent, TAP device a Narval CC device. MAD mohou být buď individuálně zhotovené, nebo prefabrikované. Individuálně zhotovené aparáty jsou vyráběny na základě sádrových nebo 3D modelů pacientova chrupu a registrace skusu provedené zubním lékařem. Vanderveken a kol. ve studii prokázali, že na míru vyrobené MAD jsou účinnější při snižování závažnosti obstrukční spánkové apnoe než prefabrikované tepelně tvarované MAD [39]. V praxi se dvoudílné aparáty často preferují před jednodílnými, protože jednodílné verze mohou omezovat pohyby dolní čelisti a způsobovat temporomandibulární diskomfort. Titrovatelné MAD, které umožňují jemné doladění posunu dolní čelisti díky samostatným, ale dynamicky propojeným částem, nabízejí další výhodu [40, 41]. Pépin a kol. v roce 2019 prokázali, že termoplastický tepelně tvarovaný titrovatelný MAD nebyl z krátkodobého hlediska horší než individuálně vyrobený akrylový MAD, což naznačuje, že může být použit jako jednoduchá a rychlá metoda pro identifikaci pacientů, kteří mohou mít prospěch z dlouhodobé terapie MAD [42]. Velikost předsunutí dolní čelisti je klíčovým faktorem pro optimalizaci účinnosti MAD, přičemž větší předsunutí ne vždy přináší lepší výsledky [43]. Standardně se mandibula předsunuje o 60 % až 75 % z maximálního možného předsunutí, přičemž tento rozsah lze přizpůsobit individuálním a anatomickým potřebám pacienta [44]. Různé studie ukazují, že větší předsunutí mandibuly vede k výraznějšímu rozšíření horních cest dýchacích, což má za následek snížení počtu apnoí a hypopnoí během spánku [35, 45, 46]. Někteří autoři však doporučují předsunutí o 50 % jako kompromis mezi efektivitou a vedlejšími účinky, zaměřujíc se na vyvážení terapeutického přínosu s potenciálními negativními účinky [47, 48]. Optimální předsunutí pro terapii MAD by mělo být stanoveno individuálně pro každého pacienta a následně upraveno podle snášenlivosti a účinnosti [49]. Doposud však neexistuje standardizovaný postup pro určování tohoto optimálního předsunutí. Většina studií používá „protokol subjektivní titrace“, který zohledňuje jak fyzické limity pacientovy mandibuly, tak vývoj symptomů, jako chrápání nebo denní spavost [50, 51]. Subjektivní zlepšení symptomů však nemusí vždy poskytovat nejpřesnější ukazatel pro účinnou titraci MAD [52, 53]. S rozvojem 3D technologií a 3D tisku dochází k modernizaci v oblasti mandibulárních protraktorů, což vede k nahrazování laboratorně zhotovených aparátů (obrázek 1) [54]. Výroba těchto zařízení pomocí 3D tisku přináší výhody, jako přímou výrobu bez nutnosti laboratorního zpracování, což urychluje celý proces a snižuje náklady. Pacienti také oceňují vyšší komfort při používání těchto aparátů, což přispívá k jejich spokojenosti a ochotě dlouhodobě pokračovat v léčbě [55].

EFEKTIVITA MANDIBULÁRNÍCH PROTRAKTORŮ

Účinnost MAD závisí na pečlivém výběru pacientů. Klíčové je, aby byla obstrukce dýchacích cest v oblasti orofaryngu, kde může MAD efektivně působit. Účinnost terapie spánkové apnoe je obvykle vyjádřena jako pokles AHI. Terapie pomocí MAD nejen redukuje chrápání, ale také zlepšuje polysomnografické parametry, včetně snížení AHI a míry desaturace kyslíkem, což následně vede k významnému zlepšení každodenních funkcí a kvality života pacientů [31, 56–59].

Studie vedená Sutherlandovou a kol. zjistila, že přibližně u jedné třetiny pacientů podstupujících terapii MAD došlo k úplnému vymizení obstrukční spánkové apnoe s dosažením AHI za méně než pět hodin. Další třetina pacientů vykazovala pokles AHI o 50 % nebo více, zatímco poslední třetina pacientů zaznamenala pouze zanedbatelné zlepšení závažnosti OSA [60]. Tyto výsledky jsou v souladu s výzkumem Lowa a kol., kteří uváděli, že 80% úspěšnosti bylo dosaženo u pacientů s lehkou formou OSA a 60% u pacientů s těžkou formou OSA [61].

Většina studií se shoduje na tom, že terapie CPAP i terapie MAD účinně snižují závažnost OSA, avšak CPAP je v tomto ohledu obecně účinnější, zejména u pacientů se středně těžkou až těžkou formou OSA [62–64].

VEDLEJŠÍ EFEKTY LÉČBY MANDIBULÁRNÍMI PROTRAKTORY

V počáteční fázi léčby mandibulárními protraktory jsou často hlášeny mírné a přechodné nežádoucí účinky. Mezi krátkodobé nežádoucí účinky patří sucho v ústech, nadměrné slinění, citlivost zubů po sundání aparátu, citlivost svalů, myofasciální bolest, bolest temporomandibulárního kloubu a citlivost dásní [65–67]. Tyto příznaky jsou většinou dočasné a při pravidelném používání a vhodném nastavení přístroje obvykle odezní během několika dnů až týdnů. Pokud jsou však tyto příznaky závažnější a trvalejší, zejména bolestivost temporomandibulárního kloubu, může to vést k nutnosti ukončení terapie [68–71]. Mezi hlavní dentální změny, které se mohou vyskytnout při dlouhodobém používání MAD, patří redukce předkusu a překusu, retruze horních řezáků, protruze dolních řezáků, distální sklon horních molárů a meziální sklon dolních molárů. Tyto změny se jeví jako progresivní v průběhu času [67]. Zároveň dochází ke zvýšení dolní obličejové třetiny, což je způsobeno tím, že během používání MAD dochází k extruzi molárů. To vede ke zvětšení interincizální vzdálenosti, známé jako vertikální rozměr [38, 72]. Změny okluzních poměrů mohou pacientovi přinášet diskomfort, ohrožovat zdraví závěsného aparátu zubu a temporomandibulárního kloubu. Pravidelné a důkladné kontroly a úpravy aparátu během terapie MAD jsou nezbytné k tomu, aby bylo možné předejít nežádoucím účinkům spojeným s používáním těchto přístrojů.

ZÁVĚR

V současné době se na téma OSA a MAD publikuje stále více odborných článků. Neexistují však žádná přesná doporučení a postupy v návrhu aparátu, typu použitého aparátu ani režimu používání, proto je třeba v této problematice dalšího výzkumu.

Používání MAD představuje účinnou a stále častěji využívanou alternativu v léčbě OSA. Ačkoli terapie CPAP zůstává zlatým standardem pro léčbu OSA, MAD nabízejí přijatelnou alternativu zejména pro pacienty, kteří CPAP netolerují nebo jej odmítají. Úspěšnost MAD spočívá v jejich schopnosti efektivně snižovat závažnost OSA, zlepšovat kvalitu života pacientů a minimalizovat obtěžující symptomy. Přestože se v posledních letech zvyšuje počet studií zaměřených na účinnost MAD, je zapotřebí dalších výzkumů, které by poskytly další důkazy o jejich dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti. Zejména sledování možných dlouhodobých vedlejších účinků je nezbytné pro optimalizaci této léčby a zajištění nejvyšší úrovně péče pro dospělé pacienty s OSA.

 

Zdroje financování

Podpořeno z programu COOPERATIO Program (Charles University), Research Area Dental Medicine.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři tohoto rukopisu nemají žádné finanční ani osobní zájmy, které by mohly ovlivnit zpracování tohoto článku.

Podíl autorů na publikaci

ER se podílela na plánování výzkumu, připravila metodiku, provedla vyhledání a zpracování literatury a připravila rukopis. HB a LH se podíleli na plánování výzkumu, provedli korekci a revizi rukopisu. Všichni autoři schválili konečnou verzi rukopisu.

 

MDDr. Eva Řezáčová

Stomatologická klinika Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova Fakultní nemocnice Plzeň alej Svobody 923/80 323 00  Plzeň

e-mail: rezacovae@fnplzen.cz