Novorodenecké Clostridioides difficile infekcie –⁠ pravda a mýty

Overview

Infekcie spôsobené toxigénnymi kmeňmi Clostridioides difficile patria medzi najčastejších pôvodcov nozokomiálnych črevných infekcií v dospelej a čiastočne aj v pediatrickej populácii. Spektrum prejavov môže mať rôznu závažnosť –⁠ od mierneho hnačkového ochorenia až po život ohrozujúci stav v podobe paralytického ilea, toxického megakolónu a rozvoja sekundárnej bakteriálnej sepsy. V odborných kruhoch dlhodobo pretrváva názor, že na rozdiel od dospelých nemôžu mať klostrídiové infekcie u novorodencov klinicky významný priebeh. Sporadické, avšak v posledných rokoch pribúdajúce publikované kazuistiky ako aj naše vlastné skúsenosti naznačujú, že klinicky závažné, symptomatické klostrídiové enterokolitídy u novorodencov a malých dojčiat nie sú len mýtom, ale predstavujú novú skutočnosť. Napriek aktuálnym odporúčaniam rutinne netestovať deti mladšie ako 2 roky je možné v individuálnych prípadoch u rizikových novorodencov s protrahovanou brušnou symptomatológiou, vrátane krvavých hnačiek, zvážiť infekciu Clostridioides difficile –⁠ po vylúčení iných, pravdepodobnejších príčin. Cieľom tohto článku je zmapovať vývoj novorodeneckého črevného mikrobiómu a jeho vzťah k infekcii Clostridioides difficile, určiť jej prevalenciu v danej populácii, popísať spektrum klinickej manifestácie a predstaviť najnovšie možnosti diagnostiky a liečby. Na dvoch kazuistikách prezentujeme pacientov so suspektnou infekciou Clostridioides difficile z nášho pracoviska.

Klíčová slova:

novorodenec – Clostridioides difficile – vankomycin – metronidazol – infekcia Clostridioides difficile – novorodenecký črevný mikrobióm

ÚVOD

Rod Clostridium zahŕňa široké spektrum baktérií, ktoré sa prirodzene vyskytujú v prostredí –⁠ najmä v pôde, povrchových a odpadových vodách –⁠ a s rôznou frekvenciou kolonizujú aj tráviaci trakt ľudí a zvierat. Ich schopnosť tvoriť spóry za nepriaznivých podmienok významne zvyšuje odolnosť týchto mikroorganizmov voči vysokým teplotám, fyzikálnym aj chemickým vplyvom prostredia a väčšine bežne používaných dezinfekčných prostriedkov vrátane alkoholových roztokov využívaných v zdravotníckej praxi na dezinfekciu rúk a povrchov.

Toxigénne kmene Clostridioides difficile (ďalej len C. difficile) predstavujú najvýznamnejšiu infekčnú príčinu hnačiek asociovaných s antibiotickou liečbou (antibiotic-associated diarrhea, AAD) a zároveň jednu z hlavných nozokomiálnych infekcií spojených s predĺženou hospitalizáciou a zvýšenou morbiditou i mortalitou pacientov. V posledných rokoch sa pozoruje vzostupný trend výskytu C. difficile infekcií (CDI) aj v pediatrickej populácii. Na rozdiel od dospelých však u detí, a najmä u dojčiat, až približne tri štvrtiny prípadov súvisia s komunitne získanou infekciou [1, 2].

Prenos C. difficile sa uskutočňuje predovšetkým fekálno-orálnou cestou prostredníctvom odolných spór. Diagnostika CDI u detí, najmä u novorodencov, zostáva mimoriadne náročná. Súčasné laboratórne metódy síce dokážu detegovať prítomnosť baktérie alebo jej toxínov, ale nedokážu spoľahlivo rozlíšiť kolonizáciu od skutočnej infekcie. Správna interpretácia výsledkov si preto vyžaduje individuálny klinický prístup, dôkladné zhodnotenie rizikových faktorov, vylúčenie iných pravdepodobných príčin hnačky a sledovanie dynamiky klinického priebehu pacienta.

 

ETIOPATOGENÉZA

C. difficile je anaeróbna, grampozitívna, sporulujúca baktéria. Prvýkrát bola popísaná v stolici zdravých novorodencov v roku 1935 [3]. Pôvodný názov Bacillus difficile odrážal jej náročnú izoláciu a obtiažnosť liečby a kontroly prenosu. Neskôr bola známa pod názvom Clostridium difficile, pričom v roku 2016 bola na základe molekulárnej fylogenetickej analýzy presunutá do nového rodu, čím vznikol aktuálny binomický názov Clostridioides difficile [4].

C. difficile nepatrí medzi invazívne patogény. Jeho spóry sú rezistentné na žalúdočné kyseliny, klíčia v hrubom čreve a adherujú na sliznicu. Toxigénne kmene produkujú vo vegetatívnej fáze termolabilné proteínové toxíny A a B, ktoré sa do prostredia uvoľňujú rozpadom buniek. Tieto toxíny pôsobia synergicky a ich produkcia je spojená s poškodením črevného epitelu. Gény kódujúce toxín A (tcdA) a toxín B (tcdB) sa nachádzajú na tzv. lokuse patogenity (pathogenicity locus, PaLoc) s veľkosťou 19,6 kb spolu s troma génmi regulujúcimi expresiu toxínov [5].

Toxín A je enterotoxín, ktorý indukuje apoptózu enterocytov, aktivuje neutrofily a stimuluje uvoľňovanie prozápalových cytokínov. Výsledkom je zvýšená permeabilita črevnej steny, stimulácia sekrécie tekutín a vznik vodnatých, prípadne hemoragických hnačiek.

Toxín B je cytotoxín, ktorý spôsobuje dezintegráciu buniek poškodených toxínom A. Je považovaný za hlavný patogénny faktor prispievajúci k strate integrity črevnej sliznice. Po poškodení epiteliálnych buniek dochádza k uvoľneniu cytokínov (napr. IL-8), masívnej infiltrácii neutrofilmi a tvorbe pseudomembranóznej kolitídy. Charakteristickým znakom sú žltobiele fibrínové povlaky na sliznici hrubého čreva obsahujúce mŕtve bunky, neutrofily, hlien a baktérie. Pôsobením toxínu B na hladkú svalovinu čreva môže dôjsť k spomaleniu alebo zastaveniu peristaltiky, rozvoju ilea a premnoženiu patogénnych mikroorganizmov. Najzávažnejšími komplikáciami sú toxický megakolón, strata bariérovej funkcie črevnej sliznice, sepsa (často gramnegatívna), septický šok a perforácia oslabeného hrubého čreva. Spektrum klinických príznakov CDI sa pohybuje od miernych po život ohrozujúce [5].

Okrem toxínov A a  B produkujú niektoré kmene aj tzv. binárny toxín. Gény kódujúce binárny toxín (cdtA a cdtB) sa nachádzajú mimo PaLoc. Úloha binárneho toxínu v patogenéze nie je úplne objasnená, avšak jeho prítomnosť spolu s toxínmi A a B zhoršuje priebeh ochorenia a komplikuje liečbu, najmä pri epidemických PCR ribotypoch [6]. Naopak netoxigénne kmene C. difficile sú nepatogénne a nepredstavujú ohrozenie ani pre vnímavého hostiteľa [7].

 

EPIDEMIOLÓGIA

Kolonizácia C. difficile dosahuje najvyššiu mieru v novorodeneckom veku, s incidenciou 25 –⁠ 30 %, ktorá následne klesá na 10 –⁠ 25 % u dojčiat vo veku 1 –⁠ 12 mesiacov, 5 –⁠ 10 % u detí starších ako 1 rok a nakoniec na 0 –⁠ 3 % po 3. roku života, čo je úroveň porovnateľná s dospelou populáciou [2]. Niektoré štúdie uvádzajú dokonca až 70 % kolonizáciu u detí mladších ako 1 rok [9].

Klinicky významná infekcia, prejavujúca sa enteritídou alebo pseudomembranóznou kolitídou, je u detí mladších ako 24 mesiacov vzácna, avšak nie nemožná [10, 11, 12]. Protektívny efekt môže byť spôsobený nezrelosťou receptorov pre toxíny A a  B, hoci dôkazy podporujúce túto hypotézu sú zatiaľ obmedzené a vychádzajú najmä z malých a metodologicky slabších štúdií. Ďalším faktorom môže byť vývojová imunitná tolerancia [2, 42].

Pokles miery kolonizácie C. difficile úzko koreluje s postupným zvyšovaním diverzity črevnej mikrobióty. Rizikovú skupinu pre vznik klinicky manifestnej CDI predstavujú novorodenci s narušenou mikrobiálnou rovnováhou, napríklad po antibiotickej terapii, pri predčasnom pôrode alebo počas dlhodobej hospitalizácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti [13].

Viaceré molekulárne analýzy potvrdzujú, že CDI je spojená s výrazným poklesom diverzity črevnej mikrobioty, s depléciou kmeňov Firmicutes, Bacteroidetes a Actinobacteria a so zvýšeným zastúpením Proteobacteria. Tieto zmeny sú charakteristické znížením počtu butyrát-produkujúcich baktérií a nárastom baktérií produkujúcich mliečny kvas, čo podporuje rast C. difficile. V symptomatických prípadoch sa tieto mikrobiálne odchýlky spájajú so zvýšenými hladinami zápalových markerov, ako je kalprotektín [42].

Nízka diverzita črevnej mikrobióty u novorodencov má fyziologický vývojový základ, avšak oneskorená alebo narušená maturácia črevného mikrobiálneho ekosystému môže za určitých okolností viesť k rozvoju patologických stavov [2].

Na zvyšujúcej sa incidencii ochorení spôsobených C. difficile sa okrem antibiotickej terapie podieľa aj výskyt hypervirulentných kmeňov [14, 15]. Na prelome rokov 2002 a 2003 boli v Severnej Amerike zaznamenané epidémie CDI vyvolané kmeňom 027/NAP1/B1, charakteristickým vysokou produkciou toxínov A a  B, schopnosťou tvoriť viac spór a rezistenciou na fluorochinolóny [16]. Tento ribotyp sa následne rozšíril aj do Západnej Európy. V nasledujúcich rokoch boli opísané ďalšie epidémie spojené s ribotypmi 001, 014, 017, 078 a 176. Ribotyp 176, označovaný aj ako „027-like“, je geneticky príbuzný hypervirulentnému typu 027 a vykazuje podobné fenotypové vlastnosti [17].

 

VÝVOJ ČREVNÉHO MIKROBIÓMU U NOVORODENCOV A JEHO VZŤAH K CDI

Príchodom novorodenca na svet dochádza k intenzívnemu osídľovaniu pôvodne sterilného gastrointestinálneho traktu rôznymi mikroorganizmami z okolia, čo vedie k postupnému formovaniu a dynamickej adaptácii črevného mikrobiómu [18]. Medzi kľúčové faktory ovplyvňujúce zloženie a diverzitu neonatálneho mikrobiómu patria spôsob pôrodu, perinatálna antibiotická liečba a spôsob kŕmenia [19, 20, 21, 22].

Novorodenci narodení vaginálne sú primárne kolonizovaní baktériami materskej vaginálnej a fekálnej flóry, pričom dominantné sú rody Lactobacillus, Bifidobacterium a Bacteroides [21, 23]. Naopak deti narodené cisárskym rezom majú oneskorenú kolonizáciu čreva, pričom mikrobiálna flóra je často prevažne tvorená baktériami kože a nemocničného prostredia, najmä rodmi Staphylococcus, Clostridium a Corynebacterium spp. [23]. Tento spôsob pôrodu sa spája so zníženou mikrobiálnou diverzitou, vyšším rizikom kolonizácie patogénmi vrátane C. difficile a pomalším rozvojom prospešnej črevnej flóry [23, 24].

Podávanie antibiotík ako profylaxia proti infekcii skupiny B hemolytických streptokokov (GBS) počas pôrodu významne modifikuje neonatálny črevný mikrobióm, čo môže znížiť jeho odolnosť voči kolonizácii C. difficile a oslabiť schopnosť nezrelého čreva brániť sa proti toxickým účinkom tejto baktérie [25].

Dojčenie má zásadný pozitívny vplyv na zloženie črevného mikrobiómu novorodencov, hlavne zvýšením populácie probiotických druhov ako Bifidobacterium, ktoré prostredníctvom zníženia pH a konkurenčnej inhibície bránia rastu C. difficile. Naopak kŕmenie náhradnou mliečnou formulou síce vedie k vyššej mikrobiálnej diverzite, je však spojené s nižším zastúpením ochranných bakteriálnych druhov [21].

Diverzita črevnej mikroflóry u predčasne narodených detí a jej súvislosť s kolonizáciou C. difficile je predmetom stálej vedeckej pozornosti. Výsledky z dvoch multicentrických kohort, získané pomocou sekvenovania 16S rRNA génu, ukázali, že alfa diverzita bola významne vyššia u prematúrnych detí kolonizovaných C. difficile v porovnaní s nekolonizovanými. Beta diverzita sa medzi týmito skupinami výrazne líšila. Kolonizácia bola významne asociovaná s absenciou postnatálnej antibiotickej liečby a vyšším gestačným vekom. Taxóny čeľadí Lachnospiraceae, Enterobacteriaceae, Oscillospiraceae a rod Veillonella korelovali s kolonizáciou C. difficile, zatiaľ čo Bacteroidales a Bifidobacterium breve mali negatívnu asociáciu. Po korekcii o kopremenné faktory boli rody Clostridioides, Rothia, Bifidobacterium, Veillonella, Eisenbergiella a rad Enterobacterales výraznejšie zastúpené u kolonizovaných detí. Kolonizácia C. difficile však nebola spojená s výskytom nekrotizujúcej enterokolitídy v tejto populácii. Výsledky naznačujú, že kolonizácia C. difficile u prematúrnych novorodencov môže byť súčasťou normálneho vývoja črevnej mikroflóry [26].

 

DIAGNOSTIKA

Diagnóza CDI sa stanovuje na základe kombinácie klinických symptómov a laboratórnych testov. Vzhľadom na vysokú prevalenciu asymptomatickej kolonizácie u mladších detí American Academy of Pediatrics (AAP) a Infectious Diseases Society of America (IDSA) neodporúčajú rutinné testovanie novorodencov a dojčiat mladších ako 1 rok s hnačkou, pretože pozitívny nález často odráža iba kolonizáciu. U detí vo veku 1 –⁠ 3 rokov je diagnostika CDI indikovaná pri závažnom klinickom obraze, avšak až po vylúčení bežnejších príčin hnačky, ako sú vírusové enteritídy [8]. Podľa aktualizovaných odporúčaní IDSA sa vyšetrenie na prítomnosť C. difficile u detí starších ako 2 roky odporúča v prípade hnačky u pacientov s rizikovými faktormi, ako sú opakovaná antibiotická liečba, imunosupresívne stavy, zápalové ochorenia čriev, Hirschsprungova choroba alebo dlhodobá hospitalizácia [27]. Diagnostický algoritmus u detí starších ako 3 roky je v princípe rovnaký ako u dospelých.

Laboratórne testovanie by malo byť vykonané iba u symptomatických pacientov s dlhotrvajúcou alebo zhoršujúcou sa hnačkou, definovanou ako znížená konzistencia stolice so zvýšenou frekvenciou vyprázdňovania (viac ako trikrát za 24 hodín), alebo prítomnosťou závažnejších príznakov, ako je krvavá hnačka [8, 28].

Kvalita mikrobiologického vyšetrenia závisí od správneho odberu a skladovania vzorky. Odporúča sa odobrať minimálne 2 ml stolice do sterilnej nádobky a spracovať ju do dvoch hodín od odberu. Pri nemožnosti okamžitého spracovania je vhodné vzorku uchovávať pri teplote 4 –⁠ 8 °C, pričom stabilita toxínov je zachovaná do 48 hodín. Na dlhodobé uchovávanie sa vzorky odporúča hlboko zamraziť pri −70 °C.

 

Mikrobiologické metódy diagnostiky CDI [29, 30, 31, tab. 1]

Dôkaz antigénu GDH (glutamátdehydrogenáza): GDH je produkovaný všetkými kmeňmi C. difficile (toxigénnymi aj netoxigénnymi). Test má vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu (NPV) a jeho negatívny výsledok takmer vždy vylučuje CDI. Nevýhodou je neschopnosť odlíšiť toxigénne od netoxigénnych kmeňov a možnosť skríženej reakcie s inými druhmi rodu Clostridium (falošne pozitívne výsledky až v 20 %).

Dôkaz toxínov A/B: Metódy zahŕňajú enzymatickú imunoanalýzu (EIA) a imunochromatografiu. Testy majú vysokú pozitívnu prediktívnu hodnotu (PPV), avšak relatívne nižšiu senzitivitu (do 90 %), čo môže viesť k falošne negatívnym výsledkom.

PCR –⁠ dôkaz génov toxínov: PCR metódy slúžia prevažne ako konfirmačné testy s vysokou senzitivitou (99 –⁠ 100 %) a špecificitou. Vysoká citlivosť však môže viesť k detekcii toxigénnych kmeňov aj pri asymptomatickej kolonizácii, čo znižuje PPV. Moderné súpravy dokážu detekovať gén toxínu B, binárny toxín a delécie typické pre epidemické ribotypy (napr. 027, 176). PCR by mala byť kombinovaná s dôkazom toxínov metódou EIA, ak sa používa ako skríningový test.

Anaeróbna kultivácia: Kultivácia je časovo náročná (2 –⁠ 3 dni) a vyžaduje selektívne pôdy s cefoxitínom a cykloserínom. Odporúča sa pri všetkých GDH-pozitívnych vzorkách, vrátane toxín-negatívnych, najmä pre molekulárnu typizáciu, stanovenie citlivosti na antibiotiká a ďalšie mikrobiologické analýzy.

Dôkaz cytotoxicity na bunkových kultúrach: Historicky zlatý štandard s citlivosťou 94 –⁠ 100 %. Vyšetrenie je náročné, časovo dlhé a s rizikom falošnej pozitivity, preto sa dnes využíva len výnimočne.

Vzhľadom na rozdielnu špecificitu a senzitivitu dostupných diagnostických metód sa v súčasnosti odporúča kombinácia minimálne dvoch až troch testov pri podozrení na CDI. Príkladom je trojstupňový diagnostický algoritmus, ktorý je aplikovateľný aj u novorodencov so suspektnou CDI [29, 30]. Algoritmus je uvedený v schéme 1.

 

Základný postup zahŕňa vyšetrenie vzorky stolice na prítomnosť špecifického antigénu GDH spolu s testom na toxíny A a B. Všetky tieto testy využívajú princíp elektroimunoeseje (EIA). Dôkaz GDH sa považuje za optimálny test na vylúčenie C. difficile –⁠ negatívne vzorky sa považujú za neinfikované.

Ak je GDH pozitívna, ale test na toxíny je negatívny, ochorenie sa hodnotí ako suspektné, pričom treba brať do úvahy možnú falošnú negativitu spôsobenú nestabilitou toxínov pri nevhodnom skladovaní alebo transporte vzorky. Na potvrdenie klostrídiovej etiológie sa odporúča doplniť konfirmačné vyšetrenie, ako je cielená kultivácia stolice alebo PCR detekcia toxigénnych kmeňov.

U starších pacientov môže byť alternatívou kolonoskopické vyšetrenie; endoskopický nález však nemusí byť jednoznačný a vždy vyžaduje koreláciu s laboratórnymi výsledkami a klinickým obrazom.

 

LIEČBA

Diagnostika CDI u novorodencov zostáva náročná vzhľadom na vysokú mieru asymptomatickej kolonizácie a absenciu jednoznačne definovaných diagnostických kritérií. Tieto faktory, spolu s limitovanými farmakokinetickými a bezpečnostnými údajmi dostupných liekov, komplikujú rozhodovanie o terapii. V neonatálnej populácii chýbajú randomizované klinické štúdie hodnotiace účinnosť a bezpečnosť liečby CDI, a preto je terapeutický manažment založený najmä na extrapolácii pediatrických odporúčaní a individuálnom klinickom zhodnotení pacienta. Posledné pediatrické odporúčania vychádzajú z usmernení IDSA a SHEA z roku 2017 [27].

 

Základné terapeutické princípy

Manažment CDI u novorodencov závisí od klinickej závažnosti ochorenia a počtu epizód. Pri prvej epizóde je prvým krokom prerušenie podnecujúcich antibiotík s cieľom minimalizovať negatívny vplyv na črevný mikrobióm.

Antibiotiká prvej voľby v pediatrickej populácii sú perorálny metronidazol alebo perorálny vankomycín. Recentné dáta naznačujú vyššiu účinnosť perorálneho vankomycínu, preto ho niektorí odborníci uprednostňujú aj pri prvej epizóde, ako aj pri recidívach [2, 32]. Fidaxomicín a rifaximín nie sú schválené pre novorodencov, fidaxomicín je indikovaný u detí vo veku ≥ 6 mesiacov [33] a rifaximín nie je schválený FDA pre deti mladšie ako 12 rokov [2].

Štúdia SUNSHINE (2020) preukázala, že fidaxomicín je v pediatrickej populácii porovnateľne účinný ako vankomycín a je spojený s nižším výskytom recidív CDI [34].

Pri prvej recidíve sa odporúča opakovaná liečba perorálnym metronidazolom alebo vankomycínom. Pri ďalších recidívach môžu byť zvážené pulzné režimy vankomycínu alebo kombinovaná liečba vankomycínom a rifaximínom (u detí > 12 rokov). U vysoko rizikových pediatrických pacientov môže sekundárna profylaxia perorálnym vankomycínom počas podávania systémových antibiotík znížiť riziko ďalšej recidívy.

 

Liečba závažného alebo fulminantného priebehu

U detí so závažným priebehom ochorenia sa odporúča perorálny vankomycín, často v kombinácii s intravenóznym metronidazolom. Koncentrácie metronidazolu v črevnom lúmene môžu byť nižšie než pri vankomycíne, avšak intravenózne podanie je výhodné v situáciách, keď perorálna liečba nemôže dosiahnuť miesto infekcie (napr. pri paralytickom ileu alebo toxickom megakolóne). Intravenózny vankomycín sa na liečbu CDI neodporúča, keďže nedosahuje terapeutické koncentrácie v tráviacom trakte.

V prípade toxického megakolónu alebo ileu môže byť indikovaná aplikácia vankomycínu rektálnou cestou formou klyzmy. Pri zlyhaní konzervatívnej liečby alebo pri život ohrozujúcich komplikáciách môže byť nutný chirurgický zákrok (ileostómia, kolostómia). Pri rozvoji septického šoku je nevyhnutná komplexná intenzívna starostlivosť.

 

Mechanizmus účinku antibiotík

Metronidazol je proliečivo aktivované anaeróbnymi nitroreduktázami v črevnom prostredí. Jeho aktívne metabolity spôsobujú fragmentáciu DNA, inhibíciu syntézy nukleových kyselín a následnú smrť baktérií. Je účinný proti anaeróbom, vrátane C. difficile, a niektorým protozoám.

Perorálny vankomycín sa systémovo vstrebáva minimálne (< 10 %) a zostáva prevažne v lúmene tráviaceho traktu, kde dosahuje vysoké lokálne koncentrácie. Tým efektívne redukuje vegetatívne formy C. difficile a produkciu toxínov pri minimálnych systémových účinkoch.

 

Alternatívne a experimentálne možnosti

Transplantácia fekálnej mikroflóry (FMT) a monoklonálna protilátka bezlotoxumab sú zatiaľ skúmané najmä u starších pediatrických pacientov a dospelých [35–38]. Hoci FMT vykazuje sľubné výsledky pri liečbe recidivujúcej CDI, dlhodobé dôsledky na vývoj mikrobiómu a potenciálne súvislosti s autoimunitnými, metabolickými či psychiatrickými ochoreniami zostávajú nejasné. FDA upozorňuje na riziko prenosu multirezistentných mikroorganizmov, vírusu SARS-CoV-2 a vírusu Mpox prostredníctvom FMT [39–41].

 

Záver a klinické odporúčanie

Rozhodovanie o liečbe CDI u novorodencov musí byť striktne individualizované, s dôrazom na pomer rizika a očakávaného terapeutického prínosu. Aj štandardne používané antibiotiká ako metronidazol a vankomycín môžu významne ovplyvniť črevný mikrobióm, podporovať selekciu rezistentných patogénov a zvyšovať riziko dysbiózy. Metronidazol navyše pri dlhodobom alebo opakovanom podávaní môže viesť k neurotoxickým nežiaducim účinkom.

Cieľom liečby je eradikácia vegetatívnych foriem C.  difficile, minimalizácia produkcie toxínov a prevencia recidív. Terapeutický prístup musí zohľadňovať vek pacienta, klinickú závažnosť ochorenia a schopnosť dosiahnuť účinné koncentrácie liečiva v tráviacom trakte. Uvádzané dávkovacie schémy u novorodencov je potrebné interpretovať s opatrnosťou, keďže ide o off -⁠ -label použitie bez jasnej evidence-based podpory (tabuľky 2 a 3).

 

KAZUISTIKY

V súvislosti s predmetnou problematikou prezentujeme kazuistiky dvoch novorodencov hospitalizovaných na našom pracovisku.

Kazuistika 1

Stredne ťažko prematúrne dievča sa narodilo v 32. gestačnom týždni s pôrodnou hmotnosťou 1460 g urgentným cisárskym rezom pre ťažkú preeklampsiu matky. Prenatálna kortikosteroidná príprava na podporu pľúcnej zrelosti nebola realizovaná. Popôrodná adaptácia bola primeraná, Apgar skóre dosiahlo 9/10. Pre klinické prejavy respiračného distress syndrómu bola pacientka ventilovaná pomocou dvojúrovňovej neinvazívnej CPAP ventilácie (bifázická ventilácia, FiO2 0,21) počas 5 dní.

Bolo zahájené včasné trofické enterálne kŕmenie kombináciou materského mlieka a mlieka z banky ľudského mlieka. Dieťa však vykazovalo výraznú intoleranciu stravy, abdominálny meteorizmus a oneskorený odchod smolky, čo si vyžadovalo opakované podávanie klyziem.

Počas hospitalizácie sa opakovane objavili epizódy klinickej enterosepsy s laboratórnymi známkami septikémie (leukocytóza s neutrofíliou a posunom doľava, trombocytopénia, CRP 117 mg/l, elevácia prokalcitonínu a interleukínu 6). Klinický stav si vyžiadal opakovanú intravenóznu antibiotickú liečbu v rôznych kombináciách (ampicilín + gentamicín, cefotaxím + vankomycín, meropenem + metronidazol), iniciálne prostredníctvom umbilikálneho venózneho katétra, od 4. dňa života cez epikutánny centrálny venózny katéter. Test na okultné krvácanie v stolici bol opakovane negatívny.

Počas antibiotickej liečby došlo k prechodnému zlepšeniu celkového stavu, avšak pretrvávala enterálna intolerancia, dilatácia črevných kľučiek a abdominálny meteorizmus. Rádiologické vyšetrenia (RTG a ultrasonografia brucha) nepreukázali známky nekrotizujúcej enterokolitídy ani biliárnej obštrukcie. Zaznamenaná bola tranzientná akalkulózna cholecystitída, ktorá reagovala na konzervatívnu a antibiotickú liečbu.

Na 38. deň života (korigovaný gestačný vek 37 + 2 týždne) bola pacientka preložená na vyššie špecializované pracovisko, kde bola realizovaná endoskopická biopsia rekta s negatívnym nálezom pre Hirschsprungovu chorobu. Napriek tomu pretrvávali závažné klinické ťažkosti –⁠ stolica odchádzala len po klyzmách, brucho ostávalo výrazne meteoristické a došlo k recidíve septikémie vyžadujúcej ďalšiu intravenóznu antibiotickú liečbu (meropenem + linezolid podľa kultivačných nálezov z endotracheálnej kanyly a orofaryngu).

Na 44. deň života bola indikovaná exploratívna laparotómia, pri ktorej neboli zistené známky intestinálnej perforácie ani mechanickej obštrukcie. V pooperačnom období sa objavila zelená stolica, v ktorej bol laboratórne potvrdený pozitívny antigén Clostridioides difficile a toxíny A/B. V korelácii s klinickým obrazom bola suponovaná diagnóza infekcie Clostridioides difficile.

Liečba pozostávala z perorálneho podávania vankomycínu podľa odporúčania chirurgického konzília. Počas nasledujúcich 14 dní boli postupne vysadené intravenózne antibiotiká, perorálny vankomycín bol podávaný celkovo 10 dní. Enterálna výživa bola obnovená pomocou extenzívne hydrolyzovanej náhradnej mliečnej formule (Neocate). Stolica postupne nadobudla fyziologický kašovitý charakter, meteorizmus ustúpil a operačná rana sa zhojila per primam. Na 56. deň života bola pacientka prepustená do domácej starostlivosti s následným sledovaním v gastroenterologickej ambulancii.

 

Kazuistika 2

Ťažko prematúrny novorodenec mužského pohlavia sa narodil v 30. gestačnom týždni akútnym cisárskym rezom pre hypertenziu a patologický vaginálny nález u matky. Pôrodná hmotnosť bola 1500 g, Apgar skóre 8/9. Prenatálne bola realizovaná kompletná kortikosteroidná príprava pľúcnej zrelosti. Popôrodná adaptácia bola prolongovaná, s rozvojom príznakov IRDS, pre ktoré bola zahájená distenčná ventilačná podpora a aplikovaný surfaktant metódou LISA s priaznivou klinickou odpoveďou.

Išlo o prvú rizikovú graviditu, matka mala v anamnéze liečenú sterilitu a prekonanú náhlu cievnu mozgovú príhodu. Počas hospitalizácie dieťa prekonalo dva závažné ataky klinickej enterosepsy s obrazom paralytického ilea.

Prvý atak sa objavil na 9. deň života. Klinický obraz zahŕňal známky septického stavu, hemodynamickú centralizáciu obehu pri febrilitách do 39 °C a výraznú brušnú symptomatológiu s napätým a bolestivým bruchom. Laboratórne bola potvrdená ťažká septikémia (leukocytóza 27,7 × 10⁹/l, CRP 337 mg/l, IL-6 960 ng/l, PCT 8,8 µg/l) s pozitívnym testom na okultné krvácanie v stolici. Rádiologické a ultrasonografické vyšetrenia brucha nevykazovali známky akútnej chirurgickej príhody; stav bol hodnotený ako nekrotizujúca enterokolitída štádia IA s obrazom paralytického ilea. Dieťa bolo liečené intravenóznou trojkombináciou antibiotík (cefotaxím, vankomycín, metronidazol) a totálnou parenterálnou výživou. Počas jedného týždňa došlo k zlepšeniu klinického stavu, obnove črevnej pasáže a tolerancii enterálnej výživy.

Približne týždeň po ukončení antibiotickej liečby sa objavili vodnaté hnačky a na 34. deň života sa rozvinul druhý, prudký atak enterosepsy. Laboratórne bola zaznamenaná mierna granulocytóza s posunom doľava, stredne ťažká hypochrómna anémia a koagulopatia. Vzhľadom na prítomnosť centrálneho venózneho katétra a zvýšené trombotické riziko bol na odporúčanie hematológa zahájený profylaktický nízkomolekulárny heparín (dalteparín). Zápalové parametre boli výrazne elevované (PCT 224 µg/l, CRP 327 mg/l, IL-6 4305 ng/l). Opakované RTG a USG vyšetrenia brucha nepreukázali známky akútnej brušnej príhody ani recidívy NEC.

Vyšetrenia stolice na rota-, noro-, adeno -⁠ a astrovírusy boli negatívne. Počas obdobia črevnej paralýzy bola v stolici detegovaná prítomnosť antigénu Clostridioides difficile a toxínov A/B, na základe čoho bol druhý atak klasifikovaný ako klostrídiová enterokolitída s prejavmi paralytického ilea a septikémie. Kultivačne boli zo sliznice rekta izolované Klebsiella spp. a koaguláza-negatívny stafylokok, z orofaryngu opakovane Klebsiella pneumoniae a Staphylococcus haemolyticus.

Napriek konzervatívnej liečbe (intravenózne meropenem a metronidazol, totálna parenterálna výživa, analgézia) nedošlo k úplnej normalizácii klinického stavu. Črevná pasáž bola len čiastočne obnovená, frekvencia a konzistencia stolíc sa postupne zlepšovali, avšak pretrvávali abdominálne ťažkosti v podobe kolísavého meteorizmu a palpačnej citlivosti. Opakovanými ultrasonografickými vyšetreniami ani kontrastnou pasážou sa nepodarilo potvrdiť lokalizovaný proces v zmysle abscesu alebo striktúry.

Pre dlhodobo neuspokojivý klinický priebeh s pretrvávajúcou eleváciou CRP bolo dieťa preložené na vyššie špecializované pracovisko s cieľom realizácie diagnostickej laparotómie. Peroperačne bol zistený starší úsek intestinálnej perforácie s tvorbou abscesu a nekrózou rozsiahleho úseku tenkého čreva, vyžadujúcej jeho resekciu. Napriek komplexnej chirurgickej a intenzívnej starostlivosti sa nepodarilo obnoviť črevnú pasáž a na 96. deň života došlo k úmrtiu pacienta.

 

DISKUSIA

V oboch prezentovaných prípadoch infekcie spôsobenej Clostridioides difficile (CDI) išlo o nezrelých novorodencov narodených operačným spôsobom, s relatívne priaznivou včasnou popôrodnou adaptáciou primeranou gestačnému veku. U oboch detí bola v priebehu hospitalizácie opakovane indikovaná antibiotická liečba pre klinické známky sepsy. Dominujúcim prvkom klinického obrazu bola identická brušná symptomatológia charakterizovaná abdominálnou distenziou, intoleranciou enterálnej výživy a rozvojom paralytického ilea.

Laboratórne nálezy v čase manifestácie CDI u oboch pacientov zahŕňali leukocytózu, výraznú eleváciu zápalových markerov a hypoalbuminémiu, ktorá si vyžadovala substitučnú liečbu. Opakované septické epizódy viedli k rozvoju anémie, riešenej transfúziou erytrocytového koncentrátu. Pri poruchách koagulácie bola indikovaná antikoagulačná profylaxia a v  prípade hemoragických prejavov bola podaná čerstvá zmrazená plazma.

Zaujímavým zistením bol rozdiel v klinickej manifestácii CDI medzi oboma pacientmi. U dievčatka chýbali typické symptómy infekcie, ako sú hnačky a febrility. Klinickému obrazu dominovala intolerancia stravy, obstipácia a výrazný meteorizmus. Po nasadení perorálnej liečby vankomycínom v dávke 10 mg/kg štyrikrát denne došlo k úplnému klinickému uzdraveniu a pacientka bola prepustená do domácej starostlivosti s hydrolyzovanou náhradnou mliečnou formulou.

Naopak chlapček vykazoval klinické prejavy typickejšie pre CDI, vrátane febrilít, vodnatých hnačiek po nedávnej antibiotickej liečbe a následného rozvoja paralytického ilea. V období našich limitovaných skúseností s manažmentom novorodeneckej CDI bola u pacienta zvolená intravenózna liečba metronidazolom v trvaní 7 dní (úvodná dávka 15 mg/kg dvakrát denne, následne 7,5 mg/kg dvakrát denne). Napriek liečbe pretrvávali redšie žltozelené hlienovité stolice v počte 3 –⁠ 4-krát denne a antigén Clostridioides difficile zostával pozitívny

Retrospektívna analýza prípadu naznačuje, že sústredenie sa primárne na suspektnú CDI mohlo prispieť k oneskoreniu prekladu pacienta na vyššie špecializované pracovisko, rozšírenia diagnostiky a včasnej chirurgickej intervencie. Koexistencia viacerých závažných rizikových faktorov –⁠ extrémna nezrelosť, komplikovaná gravidita, opakovaná antibiotická expozícia, CDI a patologický črevný nález –⁠ viedla u tohto pacienta napriek intenzívnej liečbe k fulminantnému priebehu ochorenia.

Uvedené prípady poukazujú na výraznú klinickú variabilitu novorodeneckej CDI a zdôrazňujú potrebu zvýšenej klinickej ostražitosti pri výskyte brušnej symptomatológie u prematúrnych novorodencov s anamnézou antibiotickej liečby. Zároveň upozorňujú na riziko oddialenia diagnostiky iných závažných intestinálnych patológií (napr. NEC) v prípade predčasného zamerania sa výlučne na CDI.

 

ZÁVER

Prehľadovým článkom spolu s oboma našimi kazuistikami poukazujeme na možný výskyt infekcie spôsobenej Clostridioides difficile aj v novorodeneckom veku. Kombinácia viacerých rizikových faktorov –⁠ ťažká prematurita, operačný pôrod, črevná paralýza, potreba chirurgickej intervencie a predovšetkým opakované podávanie antibiotík pri septických stavoch –⁠ umožňuje zaradiť CDI do diferenciálnej diagnostiky u novorodencov s brušnou symptomatológiou.

Dlhodobé podávanie širokospektrálnych antibiotík v tejto vekovej skupine výrazne znižuje črevnú diverzitu, patologicky mení mikrobióm a predstavuje rizikový faktor pre premnoženie Clostridioides difficile. V kombinácii s paralytickým ileom môže dôjsť k premnoženiu toxigénnych kmeňov, hromadeniu toxínov a spusteniu celého patofyziologického reťazca rozvoja CDI.

Napriek pokrokom v diagnostike zostáva stanovenie diagnózy CDI u novorodencov veľkou medicínskou výzvou. Vysoká kolonizácia tejto vekovej skupiny komplikuje interpretáciu pozitívnych testov, čo zdôrazňuje potrebu ďalšieho výskumu presnejších biomarkerov schopných odlíšiť kolonizáciu od klinicky relevantnej infekcie. Takéto nástroje by mohli výrazne optimalizovať liečebné stratégie a zlepšiť výsledky u rizikových novorodencov.