Manažment a komplikácie syndrómu krátkeho čreva na podklade patofyziologických zmien

Overview

Syndróm krátkeho čreva je závažný stav malabsorpcie spôsobený resekciou čreva, čo vedie v organizme k nedostatku živín, tekutín a elektrolytov a zvyšuje riziko zdravotných komplikácií. U novorodencov najčastejšie vzniká ako komplikácia nekrotizujúcej enterokolitídy, mekóniového ilea, gastroschízy, intestinálnej atrézie alebo volvulu. Prognóza závisí od zostávajúcej dĺžky tenkého čreva, ponechania ileocekálnej chlopne a hrubého čreva. Liečba zahŕňa kombináciu enterálnej a parenterálnej výživy, dopĺňanie tekutín, minerálov a vitamínov, farmakologickú podporu a sledovanie komplikácií ako SIBO alebo cholestáza. Zachovanie aspoň 35 cm tenkého čreva s ileocekálnou chlopňou a hrubým črevom zlepšuje prognózu. V ideálnom prípade sa väčšina pacientov do 24 mesiacov po resekcii postupne stáva nezávislou od parenterálnej výživy.

Klíčová slova:

syndróm krátkeho čreva – parenterálna výživa – syndróm bakteriálneho prerastania

ÚVOD

Syndróm krátkeho čreva (short bowel syndrome, SBS) patrí do skupiny malabsorpčných syndrómov. Redukcia dĺžky a absorpčnej plochy gastrointestinálneho traktu vedie k poruche vstrebávania živín, tekutín a elektrolytov, ktoré sú nevyhnutné pre rast a vývin organizmu. SBS predstavuje významnú príčinu morbidity a mortality, vrátane vzniku intestinálneho zlyhania, cholestázy a opakovaných septických stavov [2]. Etiologicky sa najčastejšie pri SBS uplatňujú nekrotizujúca enterokolitída (35 %), mekóniový ileus (20 %), gastroschíza (12,5 %), intestinálna atrézia (10 %) a volvulus (10 %) [8].

Presné určenie frekvencie výskytu SBS u novorodencov je z metodologického hľadiska komplikované pre nejednotnú definíciu syndrómu. Zvýšený výskyt SBS sa pozoruje predovšetkým u predčasne narodených novorodencov, najmä s pôrodnou hmotnosťou pod 1 500 g, u ktorých literatúra uvádza incidenciu približne 70 na 10 000 živonarodených detí [10].

 

PATOFYZIOLÓGIA SBS

Porozumenie anatómii a fyziológii jednotlivých častí gastrointestinálneho traktu je pri SBS kľúčové z hľadiska výberu optimálneho liečebného prístupu (obr. 1). Dĺžka tenkého čreva sa v poslednom trimestri tehotenstva zdvojnásobuje, kým v 27. –⁠ 29. gestačnom týždni dosahuje približne 100 cm, v 40. gestačnom týždni je to 150 –⁠ 200 cm. Hrubé črevo má v 27. –⁠ 29. gestačnom týždni dĺžku približne 24 cm, v 40. týždni 33 –⁠ 50 cm. Absorpčný povrch sa postupne zväčšuje tvorbou klkov a mikroklkov [4].

 

Z hľadiska prognózy SBS je rozhodujúca dĺžka zostávajúcej časti tenkého čreva, respektíve jej pomer k predpokladanej normálnej dĺžke vzhľadom na gestačný vek. V súčasnosti neexistuje jednotná definícia SBS. U termínových novorodencov sa SBS stanovuje pri zostávajúcej dĺžke čreva kratšej ako 60 cm, pri absencii ileocékalnej chlopne kratšej ako 50 cm. V prípade predčasne narodených novorodencov ide o dĺžku menšiu ako 25 –⁠ 50 % z predpokladanej dĺžky čreva pre daný gestačný vek. O ultrakrátkom čreve hovoríme pri dĺžke kratšej ako 10 –⁠ 30 cm [5, 10].

Z anatomického hľadiska rozlišujeme tri typy SBS: typ 1 –⁠ resekcia tenkého čreva s anastomózou a intaktným hrubým črevom; typ 2 –⁠ resekcia tenkého čreva s parciálnou resekciou hrubého čreva a anastomózou; a typ 3 –⁠ resekcia tenkého čreva s terminálnou jejunostómiou [5].

Strata proximálnej časti tenkého čreva v detskom veku je vo všeobecnosti veľmi zriedkavá. Jej komplikáciou je predovšetkým gastrická hyperacidita, ktorá môže spôsobiť prechodnú malabsorpciu v dôsledku inaktivácie pankreatických enzýmov a precipitácie žlčových kyselín. Hnačky vo väčšine prípadov nie sú prítomné, pretože distálne časti jejuna, ilea a hrubé črevo majú dostatočnú funkčnú rezervnú kapacitu na zvýšenie absorpcie tekutín. Rovnako nie je výrazne ovplyvnené vstrebávanie proteínov a sacharidov, keďže na ich kompletnú asimiláciu postačuje prítomnosť približne jednej tretiny dĺžky tenkého čreva [9].

V prípade lipidov je situácia odlišná, keďže na ich vstrebávanie je potrebná celá dĺžka tenkého čreva; strata akejkoľvek jeho časti môže viesť k malabsorpcii tukov [10].

Resekcia distálnej časti tenkého čreva, najmä ilea, vo významnejšej miere ovplyvňuje vstrebávanie živín, tekutín a elektrolytov v porovnaní s resekciou rovnakej dĺžky proximálneho jejuna. Iba v ileu prebieha absorpcia žlčových kyselín. Pri strate viac ako jednej tretiny ilea už nie je postačujúce kompenzačné zvýšenie syntézy žlčových kyselín v pečeni, čo vedie k malabsorpcii tukov a vzniku steatorey. Mastné kyseliny s dlhým reťazcom sú následne v hrubom čreve hydroxylované koliformnými baktériami. Hydroxylované mastné kyseliny sú osmoticky aktívne, čím dochádza k sekrécii elektrolytov, najmä draslíka a bikarbonátov, do lúmenu čreva a k zvyšovaniu osmotickej nálože. Strata distálnej časti ilea a ileocékálnej chlopne priamo ovplyvňuje motilitu proximálnej časti gastrointestinálneho traktu v zmysle skrátenia intestinálneho tranzitného času. Ileocekálna chlopňa zároveň reguluje prechod tekutín, elektrolytov a nutrientov z tenkého čreva do hrubého čreva a zabraňuje refluxu tekutín a baktérií z hrubého čreva [6].

Klinická manifestácia čiastočnej alebo úplnej straty hrubého čreva je vo veľkej miere závislá od stavu tenkého čreva. U novorodencov s intaktným tenkým črevom a terminálnou ileostómiou je možné vďaka rezervnej absorpčnej kapacite tenkého čreva dosiahnuť pozitívnu tekutinovú a minerálovú bilanciu zvýšením enterálneho príjmu. V prípade terminálnej jejunostómie je situácia odlišná pre sekrečný charakter proximálnej časti gastrointestinálneho traktu. V takomto prípade zvýšenie enterálneho príjmu vedie k zvýšeniu výdaja stómiou, k negatívnej bilancii tekutín a potrebe intravenóznej liečby [10].

 

INTESTINÁLNA ADAPTÁCIA

Intestinálna adaptácia je kompenzačný proces, ktorého cieľom je dosiahnuť črevnú autonómiu. Charakterizovaná je štrukturálnymi a funkčnými zmenami, ktoré kompenzujú stratu absorpčnej a sekrečnej plochy čreva. Makroskopicky dochádza k dilatácii a elongácii zostávajúceho čreva, mikroskopicky vzniká epiteliálna hyperplázia, mení sa výška klkov a hĺbka krýpt a zvyšuje sa proliferácia enterocytov. Z funkčného hľadiska sa zvyšuje expresia kotransportných mechanizmov, mení sa membránová aktivita a permeabilita črevného epitelu a predlžuje sa tranzitný čas. Črevná adaptácia je ďalej sprevádzaná zmenami v zložení črevného mikrobiómu. Je riadená komplexnou interakciou hormonálnych, imunitných a nutričných stimulov [7].

Proces črevnej adaptácie sa začína už 48 hodín po chirurgickom zákroku. V akútnej fáze, ktorá trvá niekoľko týždňov, sú prítomné zvýšené straty stómiou a hypergastrinémia. Nasleduje adaptačná fáza trvajúca 1 –⁠ 2 roky, počas ktorej dochádza k postupnému znižovaniu strát stómiou. Poslednou je udržiavacia fáza. Pravdepodobnosť dosiahnutia plnej enterálnej výživy v tejto fáze závisí od viacerých klinických faktorov [10].

Podľa dostupných údajov 43 –⁠ 84 % detí so syndrómom krátkeho čreva do 24 mesiacov po resekcii čreva nevyžaduje ďalšiu parenterálnu výživu. Dosiahnutie plnej črevnej autonómie závisí od primárnej diagnózy, veku dieťaťa v čase resekcie, dĺžky zostávajúceho tenkého čreva, zachovania terminálneho ilea a ileocekálnej chlopne, prítomnosti IFALD (intestinal failure-associated liver disease), stómie, črevnej dysmotility a syndrómu bakteriálneho prerastania (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) [4].

Prognosticky priaznivými faktormi sú dĺžka tenkého čreva presahujúca 35 cm, zachovanie ileocekálnej chlopne a hrubého čreva. Novorodenci so SBS po nekrotizujúcej enterokolitíde (NEC) majú vyššiu pravdepodobnosť dosiahnutia črevnej autonómie v porovnaní s novorodencami so SBS pri primárnej diagnóze gastroschízy [7].

Pri predikcii intestinálnej adaptácie môže pomôcť stanovenie koncentrácie citrulínu v sére. Citrulín je neproteinogénna aminokyselina syntetizovaná výhradne v enterocytoch. Jeho koncentrácia pozitívne koreluje s dĺžkou čreva a predstavuje senzitívny prediktor možnosti ukončenia parenterálnej výživy u pediatrických pacientov [11].

 

KLINICKÝ MANAŽMENT SBS

Skorá pooperačná fáza je charakteristická pooperačným ileom, ktorý trvá vo väčšine prípadov menej ako týždeň. Keďže je zabezpečená drenáž horného GIT sondou, odpady stómiou sú relatívne nízke. Po obnovení peristaltiky dochádza k variabilnému zvýšeniu výdajov stómiou. Nadmerné straty tekutín sú pri SBS relatívne častou komplikáciou, vznikajú na podklade gastroparézy, gastrickej hypersekrécie, ileózneho stavu a hypermotility čreva. Počas tohto obdobia je dôležitá adekvátna substitúcia tekutín a elektrolytov. Pre sekrečný charakter čreva sú rizikové hlavne proximálne enterostómie s objemom stolice nalačno medzi 30 –⁠ 50 ml/kg/d. K nadmerným stratám tekutín prispieva aj gastrická hypersekrécia, ktorá je častá hlavne pri strate terminálneho ilea. Príčinou je chýbajúca inhibícia prostredníctvom peptidu YY, ktorý sa tvorí v ileu [7].

U novorodencov so SBS existuje predpoklad potreby dlhodobej totálnej parenterálnej výživy (TPN), preto je indikované zavedenie centrálneho venózneho katétra. V niektorých prípadoch je výhodné podávať parenterálnu výživu a roztok na náhradu tekutín a elektrolytov osobitne, čím je možné meniť substitúciu podľa aktuálnych požiadaviek (schéma 1). Zloženie parenterálnej výživy závisí od gestačného a postnatálneho veku dieťaťa, celkového klinického stavu, deficitu minerálov, stopových prvkov a vitamínov. V novorodeneckom veku by malo byť podávanie parenterálnej výživy kontinuálne pre riziko hypoglykémie a narušenia tekutinovej rovnováhy. Cyklické podávanie je možné u starších detí pri dobrej tolerancii enterálneho príjmu a stabilnom metabolizme glukózy [11].

 

Cyklická parenterálna výživa znižuje riziko hyperglykémie, hyperinzulinémie a hepatálnej steatózy, má pozitívny vplyv na psychomotorický vývin a kvalitu života dieťaťa. Jedným z kľúčových faktorov, ktoré ovplyvňujú črevnú adaptáciu pri SBS, je podávanie enterálnej výživy. Prítomnosť stravy v črevnom lúmene priamo stimuluje mukózu, sekréciu gastrointestinálnych hormónov a imunitnú odpoveď, zlepšuje črevnú permeabilitu a funkciu makrofágov. Indikačné kritériá na začatie enterálneho príjmu nie sú presne definované. Dôležitá je absencia pooperačného ilea, obnovenie peristaltiky a stabilný klinický stav pacienta [3, 10].

Rozhodnutie, aký typ výživy (materské mlieko vs. extenzívny hydrolyzát vs. náhradná mliečna výživa na báze aminokyselín) a spôsob podávania (bolusovo vs. kontinuálne, do sondy vs. perorálne), je posudzované individuálne a malo by byť opakovane prehodnocované v čase s ohľadom na klinický stav a potreby pacienta. Zloženie stravy priamo ovplyvňuje črevnú adaptáciu. Ideálna výživa pre novorodencov s SBS nie je známa. V prípade dostupnosti je pre obsah sekrečných imunoglobulínov, hormónov a rastových faktorov pravdepodobne vhodné podávanie materského mlieka. Alternatívou je náhradná mliečna výživa na báze aminokyselín. U novorodencov s cholestázou je preferovaná náhradná mliečna výživa s triacylglycerolmi so stredne dlhým reťazcom (medium-chain triglycerides, MCT), ktoré nevyžadujú emulzifikáciu a esterifikáciu, sú priamo konvertované na mastné kyseliny a transportované do pečene portálnou cirkuláciou aj pri pankreatickej insuficiencii [7, 11].

Optimálny spôsob kŕmenia nie je v literatúre jednoznačne definovaný. Kontinuálne podávanie eliminuje refluxné periódy, zlepšuje absorpciu živín a podporuje intestinálnu adaptáciu. Bolusové kŕmenie je fyziologickejšie, zachováva vyprázdňovanie žalúdka a žlčníka a má nižšie riziko tvorby žlčníkových konkrementov. Nevýhodou kontinuálneho kŕmenia do sondy je vznik orálnej averzie, v prípade bolusového kŕmenia je to prítomnosť intermitentne zvýšenej osmotickej nálože v črevách so vznikom osmotickej hnačky [10].

V úvodnej fáze po resekcii, najmä pri ultrakrátkom čreve, je odporúčané kontinuálne kŕmenie pre lepšiu toleranciu zvyšovania dávky. Iniciálna rýchlosť je 0,5 –⁠ 1 ml/h s úpravou každé 2 –⁠ 4 dni. Pri dostatočnom objeme enterálnej výživy je možná fortifikácia materského mlieka. Pri dlhodobom kontinuálnom podávaní výživy je vhodné zvážiť možnosť čiastočného perorálneho kŕmenia s cieľom zachovania orálno-motorických schopností. Tolerancia enterálneho príjmu je hodnotená podľa klinického nálezu na brušku, prítomnosti vracania a objemu stolice za 24 hodín. Pri objeme stolice viac ako 30 ml/kg/d je vhodné ponechať alebo redukovať aktuálnu rýchlosť či dávku. Pri pretrvávaní vysokých odpadov je nutné prechodné pozastavenie enterálneho príjmu [4, 7].

Z hľadiska klinického manažmentu je dôležité sledovanie a substitúcia minerálov, stopových prvkov a vitamínov. Pri strate duodena je potrebné sledovanie metabolizmu železa. V prípade resekcie ilea dochádza k deficitu vitamínu B12 a vitamínov rozpustných v tukoch [10].

 

FARMAKOLOGICKÝ MANAŽMENT SBS

Intolerancia enterálneho príjmu je pri SBS často spojená s dysmotilitou, hypergastrinémiou a syndrómom bakteriálneho prerastania (SIBO). V liečbe SBS sa podľa pridružených komplikácií často uplatňujú antisekretoriká, antimotiliká, prokinetiká, antibiotiká a digestíva [7].

Pooperačné obdobie je veľmi často komplikované dysmotilitou, súvisiacou s dilatáciou čriev po resekcii. Novorodenci s oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka a častým vracaním môžu profitovať z prokinetickej liečby. Metoklopramid pôsobí priamo na enterický nervový systém a centrálne na dopaminergné receptory. Dlhodobé užívanie môže spôsobiť dystonické reakcie. Gastrická hypersekrécia u novorodencov s SBS zvyšuje straty tekutín a znižuje intraluminálne pH v čreve, čo spôsobuje inaktiváciu pankreatickej lipázy a dekonjugáciu žlčových kyselín, s následnou malabsorpciou tukov. Podanie H2-blokátorov alebo blokátorov protónovej pumpy vo včasnej fáze po resekcii významne znižuje gastrickú hypersekréciu. Preferované sú inhibítory protónovej pumpy pre absenciu rizika vzniku tachyfylaxie spojeného s užívaním H2-blokátorov. Komplikáciou užívania je zhoršenie SIBO, deficit vitamínu B12 a železa [10, 11].

Použitie anionomeničových živíc (cholestyramín) môže mať pozitívny efekt pri resekcii terminálneho ilea, kedy chýba spätná resorpcia žlčových kyselín. Nežiadúcim účinkom je porucha vstrebávania vitamínov rozpustných v tukoch a riziko vzniku enteritídy [1, 10].

Oktreotid je somatostatínový analóg, ktorý znižuje motilitu a má antisekréčny účinok. V niektorých prípadoch jeho použitie viedlo k redukcii chronickej hnačky. Komplikáciou užívania je inhibícia trofických rastových faktorov a riziko vzniku choledocholitiázy.

Frekventné stolice a vysoké odpady do stómie sú častou komplikáciou SBS. Napriek chýbajúcim dátam o použití antimotilik pri SBS je liekom prvej voľby loperamid, ktorý pomáha znížiť frekvenciu stolíc, najmä počas noci. Spomalením črevnej motility znižuje straty vody a minerálov z ileostómie o 20 –⁠ 30 %. Nevýhodou je exacerbácia SIBO; zároveň je kontraindikovaný v prípade aktívnej GIT infekcie pre riziko vzniku toxického megakolonu [10, 11].

Pankreatická insuficiencia pri SBS nie je v súčasnosti pre problematickú diagnostiku potvrdená. Kazuistické sledovania potvrdili priaznivý efekt substitučnej enzýmovej liečby. Závery prebiehajúcej otvorenej štúdie skúmajúcej vplyv substitúcie na možnosť odpojenia od TPN nie sú zatiaľ k dispozícii [10].

Použitie teduglutidu (analógu GLP-2) je v novorodeneckom veku napriek pozitívnym účinkom limitované. GLP-2 je enteroendokrinný peptid, ktorý stimuluje proliferáciu intestinálnej mukózy, zvyšuje výšku klkov, dĺžku čreva a absorbčný povrch. Je indikovaný u detí starších ako jeden rok [1].

 

VYBRANÉ KOMPLIKÁCIE SBS

Syndróm bakteriálneho prerastania je definovaný obsahom enterických baktérií v duodenálnom aspiráte vyšším ako 10^5/ml. Najčastejšie je dôsledkom dysmotility alebo parciálnej obštrukcie čreva s dilatáciou a prítomnosťou dostatočného množstva živín v čreve, ktoré podporujú bakteriálnu proliferáciu. Zachovanie ileocekálnej chlopne výrazne znižuje, ale nevylučuje riziko vzniku SIBO. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí absencia enterálneho príjmu a užívanie H2-blokátorov alebo blokátorov protónovej pumpy. Klinické symptómy SIBO sú podobné ako pri obštrukcii tenkého čreva, najčastejšie je prítomná abdominálna distenzia, nauzea a vracanie. Diagnostika SIBO sa stanovuje dychovým vodíkovým testom alebo kultiváciou duodenálneho aspirátu. Podozrenie na SIBO môže vzniknúť aj pri deficite vitamínu B12 alebo zvýšenej koncentrácii folátu v sére. Napriek absencii anaeróbov v kultiváciách sa v liečbe SIBO často používa metronidazol samostatne alebo v kombinácii s trimethoprim-sulfametoxazolom. Pre častejší výskyt aeróbnych gramnegatívnych paličiek je preferovanou liečbou amoxicilín-klavulanát alebo ciprofloxacín. Širokospektrálne antibiotiká by mali byť indikované uvážlivo pre riziko vzniku multirezistentných kmeňov a vplyvu na bakteriálnu flóru hrubého čreva. Indikácia antibiotickej liečby, či terapeuticky alebo cyklicky profylakticky, by mala brať do úvahy riziko straty mikrobiálnej diverzity, prevahu gramnegatívnych kmeňov s bakteriálnou translokáciou a vznik septických komplikácií [4, 10].

V prípade anastomózy tenkého a hrubého čreva môže vzniknúť osobitná forma SIBO s prerastaním laktobacilov a rozvojom D-laktátovej acidózy. Pri prevencii SIBO bolo skúšané aj použitie probiotík. V súčasnosti, aj napriek pozitívnym výsledkom, chýbajú kontrolované štúdie, ktoré by preukázali jednoznačný benefit liečby. Nežiadúcim účinkom je riziko vzniku laktobacilovej bakterémie, ktoré bolo opísané u dvoch detí s SBS [4].

Hepatopatia spojená s črevným zlyhaním (IFALD) je biochemicky definovaná vzostupom konjugovaného bilirubínu nad 34 μmol/l po dobu dvoch týždňov u detí s potrebou dlhodobej parenterálnej výživy, pri vylúčení inej etiológie. Histologicky je prítomný lobulárny zápal, cholestáza, hyperplázia makrofágov, interlobulárna proliferácia žlčových ciest s rôznym stupňom portálnej a lobulárnej fibrózy. Incidencia IFALD pri SBS je približne 30 %, niektoré štúdie uvádzajú u pacientov s dlhodobou TPN rozpätie 20 –⁠ 75 %. Medzi nutričné rizikové faktory IFALD patrí dĺžka trvania parenterálnej výživy, zloženie a dávka lipidov a absencia enterálnej výživy. Zo strany dieťaťa sú rizikové faktory prematurita, nízka pôrodná hmotnosť, rozsah resekcie čreva a výskyt septických komplikácií. Najväčšia pozornosť pri patogenéze IFALD je venovaná dávke a zloženiu intravenóznych lipidových emulzií. Štandardne používané prípravky na báze sójového oleja obsahujú vyšší podiel fytosterolov a omega-6 mastných kyselín, ktoré pôsobia prozápalovo a ovplyvňujú syntézu žlčových kyselín [11].

Liečba IFALD je najčastejšie spojená s redukciou dávky intravenóznych lipidov, prípadne ich ukončením. Podľa ESPGHAN nie je rozdiel vo výskyte cholestázy pri krátkodobom použití rôznych typov lipidových prípravkov. Pri dlhodobej parenterálnej výžive, napriek nedostatku komplexných dát, existujú dôkazy, že použitie lipidových prípravkov na báze rybieho oleja pri IFALD znižuje koncentráciu konjugovaného bilirubínu [10].

 

PROGNÓZA

Približne 60 –⁠ 70 % novorodencov s SBS je schopných dosiahnuť plnú črevnú adaptáciu s možnosťou ukončenia parenterálnej výživy. Napriek zlepšeniu prežívania, v skupine detí s ultrakrátkym črevom < 10 cm, kde jejunum končí ako terminálna stómia, zostáva morbidita a mortalita vysoká. Multidisciplinárna spolupráca a odoslanie dieťaťa do špecializovaného centra zvyšuje šancu na dosiahnutie plnej črevnej autonómie, znižuje riziko vzniku IFALD a redukuje počet dní na parenterálnej výžive. Vďaka komplexnej starostlivosti celosvetovo poklesol počet transplantácií čreva, predovšetkým v skupine detí do jedného roka [11].

 

Konflikt záujmov: žiadny.

Adresa pre korešpondenciu:
MUDr. Zuzana Uhríková, PhD.
Neonatologická klinika UNM a JLF UK
Kollárova 2
036 01 Martin
Slovenská republika
email: uhrikovazu@gmail.com