Laktobezoár –⁠ raritná príčina črevnej obštrukcie u nedonoseného novorodenca

Download PDF English version

Authors: M. Tešľová ¹; M. Šudák ²; M. Vasilová ³; V. Chovanová ¹
Authors‘ workplace: Oddelenie neonatologickej intenzívnej medicíny, Detská fakultná nemocnica Košice ¹; Oddelenie detskej chirurgie, Detská fakultná nemocnica Košice ²; Novorodenecké oddelenie, Nemocnica Penta Hospitals Humenné ³
Published in: Čes-slov Neonat 2026; 32 (1): 63-67.
Category: Case Reports

Overview

Laktobezoáre predstavujú zriedkavú formu bezoárov tvorenú nestrávenými zložkami mlieka a hlienu, ktoré sa môžu vyskytovať u predčasne narodených novorodencov so zníženou črevnou motilitou a nezrelým tráviacim traktom. Hoci sa najčastejšie nachádzajú v žalúdku, môžu sa vytvoriť aj v črevách, kde predstavujú raritnú, no závažnú príčinu črevnej obštrukcie s rizikom perforácie. Klinický obraz je často nešpecifický a môže imitovať nekrotizujúcu enterokolitídu, čo komplikuje včasnú diagnostiku. Diagnóza sa opiera o kombináciu zobrazovacích metód, niekedy je však stanovená až peroperačne. Liečba závisí od lokalizácie a závažnosti –⁠ konzervatívny prístup je účinný pri žalúdočných formách, črevné laktobezoáre často vyžadujú chirurgický zákrok. Prezentovaný prípad ileálneho laktobezoáru u predčasne narodeného novorodenca poukazuje na rýchlu progresiu príznakov, potrebu operačnej liečby a význam diferenciálnej diagnostiky pri podozrení na črevnú obštrukciu.

Klíčová slova:

novorodenec – predčasný pôrod – parenterálna výživa – laktobezoár – intestinálna obštrukcia – chirurgická revízia

ÚVOD

Laktobezoáre sú zrazeniny nestráveného mlieka a hlienu, ktoré môžu spôsobiť obštrukciu gastrointestinálneho traktu (GIT). Ich výskyt je raritný, avšak môžu viesť k závažným komplikáciám vrátane perforácie čreva.

Predčasne narodené deti predstavujú rizikovú skupinu pre vznik tejto komplikácie vzhľadom na nezrelý tráviaci trakt, zníženú črevnú motilitu a časté používanie fortifikovaných mliečnych formúl s vyšším obsahom bielkovín.

KAZUISTIKA

Predčasne narodené dieťa z tretej rizikovej gravidity matky s vrodenou vývojovou chybou maternice (uterus didelphys cum vagina septa) sa narodilo urgentnou sekciou cesarea v 35. gestačnom týždni pre začínajúcu pôrodnú činnosť (Apgar 10/10, pôrodná hmotnosť 2240 g, dĺžka 45 cm). Po pôrode bolo pre prematuritu preložené na jednotku intenzívnej resuscitačnej starostlivosti novorodencov v spádovej nemocnici.

Stav novorodenca po narodení bol stabilný, dieťa bolo uložené do inkubátora a dostávalo infúznu liečbu. Neboli prítomné známky infekcie, zaznamenaná bola len prechodná elevácia hepatálnych enzýmov a mierny novorodenecký ikterus (max. bilirubín 253,1 μmol/l), ktorý nevyžadoval fototerapiu. Spočiatku bolo dieťa kŕmené odstriekaným materským mliekom, neskôr –⁠ pre jeho nedostatok –⁠ fortifikovanou mliečnou formulou pre predčasne narodené deti.

Na 14. deň života sa objavili krvavé hlieny v stolici a mierna distenzia bruška. Röntgenové vyšetrenie preukázalo dilatované kľučky čreva s podozrením na incipientnú nekrotizujúcu enterokolitídu (obr. 1–3). Napriek antibiotickej liečbe a konzervatívnemu postupu sa klinický stav postupne zhoršoval –⁠ pretrvávala hematochézia a brušná distenzia, pričom kultivácie zostali negatívne.

**Image 1. Natívna RTG snímka bruška v predozadnej projekcii, dilatovaný žalúdok a tenké črevo s naznačeným obrazom „breadcrumb“ (strúhanky) v pravom dolnom kvadrante**

**Image 3. Natívna RTG snímka bruška v bočnej projekcii, dilatované tenké črevo s naznačeným obrazom „breadcrumb“ (strúhanky)**

Pre progredujúcu gastrointestinálnu symptomatológiu bolo dieťa preložené na Oddelenie neonatologickej intenzívnej medicíny DFN Košice. Pri prijatí bolo brucho napäté, mierne bolestivé, prítomná hlienová stolica s krvou, bez rezíduí zo žalúdočnej sondy. Pokračovalo sa v antibiotickej liečbe (meropenem, vankomycín) a parenterálnej výžive. Ultrazvukové vyšetrenie preukázalo prítomnosť inguinálnej hernie bez inej patológie. Opakovane bol konzultovaný chirurg, ktorý odporúčal konzervatívny postup.

Po troch dňoch bola na kontrolnom ultrazvuku zaznamenaná progresia voľnej tekutiny v dutine brušnej a segmentálne rozšírené črevné kľučky so zmiešaným obsahom (obr. 4) bez jednoznačných známok nekrotizujúcej enterokolitídy (NEC). Irigografia vylúčila stenózu, malrotáciu či Hirschsprungovu chorobu (obr. 5). Vzhľadom na pretrvávajúcu poruchu pasáže bez zjavnej infekčnej etiológie bola indikovaná chirurgická revízia (20. deň života).

**Image 4. Ultrazvukový obraz hyperechogénnych más v čreve**

**Image 5. Kontrastné vyšetrenie hrubého čreva bez patologického nálezu (irigografia), na snímke zachytená teplotná sonda**

Peroperačne boli zistené dilatované kľučky tenkého čreva s kompletnou obturáciou približne 10 cm pred ileocekálnou chlopňou. Obštrukciu spôsoboval tuhý, žltobelavý útvar (2 × 1 cm) tvorený zrazeným mliekom –⁠ laktobezoár –⁠ presvitajúci cez stenčenú črevnú stenu. Útvar bol mechanicky rozdelený na menšie časti a pretlačený do céka, kde sa nachádzali početné menšie bezoáre. Všetky boli postupne evakuované do hrubého čreva a odstránené cez anorektum (obr. 6–9).

**Image 6. Perioperačný nález, dilatované kľučky tenkého čreva s kompletnou obturáciou (približne 10 cm pred ileocekálnou chlopňou)**

**Image 7. Perioperačný nález, kľučky tenkého čreva po manuálnom pretlačení obsahu per vias naturales**

**Image 8. Perioperačný nález, laktobezoár**

Pooperačný priebeh bol stabilný, s krátkodobou hypotenznou epizódou vyžadujúcou nízku dávku dopamínu. Dieťa bolo extubované 1. pooperačný deň, antibiotická liečba trvala celkovo 10 dní. Enterálna výživa bola znovu zavedená 3. pooperačný deň –⁠ najskôr čaj, následne hydrolyzát a materské mlieko. Ako prevencia recidívy bol pridaný Solmucol (N-acetylcysteín). Dieťa bolo prepustené v dobrom stave, s plnou toleranciou perorálnej výživy.

DISKUSIA

Laktobezoár je mimoriadne zriedkavá, no klinicky významná príčina črevnej obštrukcie u novorodencov. Väčšina prípadov sa vyskytuje u predčasne narodených detí na náhradnej mliečnej formule s vysokým obsahom bielkovín. Prvýkrát bol popísaný v roku 1959 [12] a súborný prehľad v Orphanet Journal of Rare Diseases [3] uvádza 96 publikovaných prípadov do roku 2011, všetky s lokalizáciou v žalúdku.

Ojedinele sa popisujú črevné formy s rizikom perforácie [1].

V posledných dvoch desaťročiach možno pozorovať mierny nárast výskytu laktobezoárov, čo sa spája s častejším používaním fortifikovanej mliečnej výživy u novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou, kde kombinácia nezrelosti tráviaceho traktu a vysokého nutričného zaťaženia predstavuje významný predispozičný faktor pre vznik tejto patológie [6, 4].

K rozvoju laktobezoárov prispievajú exogénne faktory, ako vysoký obsah kazeínu, fortifikácia výživy či dehydratácia, ktoré v kombinácii s endogénnymi faktormi (nezrelosť gastrointestinálneho traktu, spomalená črevná pasáž, sepsa, hypoxicko-ischemické poškodenie) vytvárajú podmienky pre stázu črevného obsahu a precipitáciu nestrávených zložiek [11].

Klinický obraz je variabilný –⁠ od nenápadnej distenzie brucha po dramatické symptómy imitujúce NEC [1, 5]. Diagnostika sa opiera o kliniku, ultrazvuk (echogénne štruktúry v GIT) (obr. 10) [8, 9] a RTG s typickým „breadcrumb“ obrazom (obr. 11) [10]. V niektorých prípadoch sa diagnóza stanoví až perioperačne [2].

**Image 10. Ultrasonografický obraz hyperechogénnych más v tenkom čreve [9]**

**Image 11. Ultrasonografický obraz „breadcrumb“ (strúhanky) a dilatácia proximálnej kĺučky [9]**

Liečba závisí od lokalizácie –⁠ konzervatívny prístup (vysadenie stravy, parenterálna výživa) býva úspešný pri laktobezoároch lokalizovaných v žalúdku, avšak črevné formy často vyžadujú chirurgické riešenie [2, 7]. Podávanie N-acetylcysteínu môže napomôcť rozpadu mukoproteínových väzieb bezoáru [10].

Náš prípad bol výnimočný skorou manifestáciou (už 7 dní po začatí podávania náhradnej mliečnej formuly, čo je kratší interval než zvyčajne uvádzaný v literatúre –⁠ priemerne 14 dní), svojou ileálnou lokalizáciou bezoáru a perioperačným spôsobom odstránenia bez nutnosti incízie čreva.

ZÁVER

Prezentovaný prípad ilustruje raritnú, no klinicky významnú príčinu črevnej obštrukcie u predčasne narodeného novorodenca. Laktobezoár by mal byť súčasťou diferenciálnej diagnostiky pri podozrení na nekrotizujúcu enterokolitídu predčasne narodených novorodencov, najmä s anamnézou príjmu potravy fortifikovanou mliečnou formulou.

Z dôvodu výnimočného výskytu si táto diagnóza vyžaduje vysokú klinickú bdelosť a medziodborovú spoluprácu neonatológov, chirurgov a rádiológov.

Konflikt záujmov: žiadny

Adresa pre korešpondenciu:
MUDr. Tešľová Mária
Oddelenie neonatologickej intenzívnej medicíny
Detská fakultná nemocnica, Tr. SNP 1
040 11 Košice
Slovenská republika
e-mail: maria.teslova@gmail.com

Sources

1. ElKhouli M, Aleali F, Alzamrooni A, Chiu P, Gauda E. Ileal lactobezoar in extreme premature infant complicated by intestinal perforation: a case report. Int J Surg Case Rep 2022; 96 : 107303. Dostupný z: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S2210261222005491?via%3Dihub.

2. Flikweert ER, La Hei ER, De Rijke YB, Van de Ven K. Return of the milk curd syndrome. Pediatr Surg Int 2003; 19(9–10): 628–631.

3. Heinz-Erian P, Gassner I, Klein-Franke A, Jud V, Trawoeger R, Niederwanger C, Mueller T, Meister B, Scholl-Buergi S. Gastric lactobezoar –⁠ a rare disorder? Orphanet J Rare Dis 2012; 7 : 3. Dostupné z: https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/1750-1172-7-3.

4. Kempley ST, Sinha AK, Thomas MR. Which milk for the sick preterm infant? Curr Paediatr 2005; 15 : 390–399. Dostupné z: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1440-1754.1996. tb02551.x?sid=nlm%3Apubmed.

5. Kuhl M, Breuer L. Intestinal obstruction in neonates. J Neonatol 2018; 45(2): 123–130. Dostupné z: https://karger.com/neo/ article-abstract/115/3/211/231677/Milk-Curd-Obstruction-in-Human-Milk-Fed-Preterm?redirectedFrom=fulltext.

6. Longardt AC, Loui A, Bührer C, Berns M. Milk curd obstruction in human milk-fed preterm infants. Neonatology 2019; 115(3): 211–216. Dostupné z: https://karger.com/neo/article-abstract/115/3/211/231677/Milk-Curd-Obstruction-in-Human-Milk-Fed-Preterm?redirectedFrom=fulltext.

7. Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC. Neonatal-perinatal medicine. 8th ed. Philadelphia (PA): Mosby Elsevier 2006.

8. Pérez G, Gutiérrez E. Surgical and conservative treatment of ileal lactobezoar in preterm infants. J Pediatr Surg 2020; 55(1): 80–85.

9. Ramírez Díaz R, Ibarra Rodríguez I, Gavilanes Salazar GM, Moreno Hurtado C, Chamorro Juárez MR. Fortified milk: a rare cause of intestinal obstruction in pre-term patients. Cirugía Pediátrica 2024; 37 : 137–140. Dostupné z: https://secipe. org/coldata/upload/revista/2024_37-3_137.pdf.

10. Savva DA, Crist M, Lardieri A. N-Acetylcysteine for gastric lactobezoars in a 1-month-old. J Pediatr Pharmacol Ther 2019; 24(3): 247–250. Dostupné z: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC6510517/.

11. Wagener S, Cartwright D, Bourke C. Milk curd obstruction in premature infants receiving fortified expressed breast milk. J Paediatr Child Health 2009; 45(4): 228–230. Dostupné z: https:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1754.2008.01460.x.

12. Wolf RS, Bruce J. Gastrotomy for lactobezoar in a newborn infant. J Pediatr 1959; 54(6): 811-812. Dostupné z: https://www. jpeds.com/article/S0022-3476(59)80150-5/abstract.

Labels

Neonatology Neonatal Nurse

EDITORIAL

Akútne zlyhanie pečene

Hemateméza u novorodenca

Intestinálna pneumatóza u novorodenca ako diferenciálno-diagnostická výzva

Moderné prístupy v manažmente nekrotizujúcej enterokolitídy

Novorodenecké Clostridioides difficile infekcie – pravda a mýty

Manažment a komplikácie syndrómu krátkeho čreva na podklade patofyziologických zmien

Funkčné poruchy gastrointestinálneho traktu u novorodencov

Cystické útvary v ústnej dutine novorodenca

Postavení nirsevimabu v prevenci závažných RSV infekcí u novorozenců a kojenců

Article was published in

Czech and Slovak Neonatology

2026 Issue 1