Intestinálna pneumatóza u novorodenca ako diferenciálno-diagnostická výzva

Overview

Nález patologickej prítomnosti plynu v črevnej stene sa u novorodencov považuje predominantne za prejav nekrotizujúcej enterokolitídy. Pneumatóza čreva v spojení s prítomnosťou plynu v portálnej žile alebo pneumoperitoneom zvyčajne znamená akútny stav vyžadujúci riešenie. Príčiny intestinálnej pneumatózy môžu byť rôzne a nemusí ísť vždy o život ohrozujúce ochorenie. Predložená práca uvádza všeobecnú etiopatogenézu intestinálnej pneumatózy a sumarizuje jej možné príčiny. Črevnú pneumatózu môžu okrem nekrotizujúcej enterokolitídy spôsobiť napríklad alergia na bielkovinu kravského mlieka alebo infekčná gastroenteritída. V skorom štádiu ochorenia je na rozlíšenie nekrotizujúcej enterokolitídy výhodné použitie abdominálnej ultrasonografie. Prognostický význam intestinálnej pneumatózy u novorodenca je s ohľadom na rôznorodú etiopatogenézu nejednoznačný.

Klíčová slova:

alergia na bielkovinu kravského mlieka – intestinálna pneumatóza – nekrotizujúca enterokolitída

ÚVOD

Intestinálna pneumatóza znamená patologickú prítomnosť plynu v stene tenkého alebo hrubého čreva. Prvý ju popísal Du Vernoy pred takmer 300 rokmi [8]. Príčiny intestinálnej pneumatózy môžu byť vo všeobecnosti veľmi rôznorodé. Vyskytuje sa u pacientov rôznych vekových kategórií so zápalovými črevnými ochoreniami, infekciami, imunodeficitmi, malignitami, liečených chemoterapiou, s ischémiou čreva a nekrózou alebo po úraze či iatrogénnej lézii [17].

Rádiologická detekcia patologickej prítomnosti plynu v črevnej stene sa u dospelých predominantne považuje za prejav infarktu čreva a u  novorodencov za prejav nekrotizujúcej enterokolitídy (NEC). Stavy manifestujúce sa intestinálnou pneumatózou sú často akútne a vyžadujú promptné riešenie, najmä ak sa spájajú s prítomnosťou plynu v portálnej žile alebo s pneumoperitoneom [17]. Treba však pamätať na fakt, že príčiny intestinálnej pneumatózy môžu byť rôzne a nemusí ísť vždy o život ohrozujúce ochorenie.

V súčasnosti sa zdôrazňuje skutočnosť, že pojmom nekrotizujúca enterokolitída sú u novorodencov označované rôzne chorobné procesy vznikajúce na podklade heterogénnych etiopatogenetických mechanizmov [21]. V klinickej praxi sa u novorodencov stretávame s obrazom intestinálnej pneumatózy aj pri iných ochoreniach, než je nekrotizujúca enterokolitída. Prognostický význam preto nemusí byť jednoznačný.

 

VŠEOBECNÁ ETIOPATOGENÉZA INTESTINÁLNEJ PNEUMATÓZY

Patogenéza intestinálnej pneumatózy nie je dostatočne objasnená a pravdepodobne je multifaktoriálna. V niektorých prípadoch je náhodným nálezom spojeným s benígnou etiológiou, zatiaľ čo v iných znamená život ohrozujúci stav, a preto jej dôsledky môžu byť nesprávne interpretované [10].

Intestinálna pneumatóza sa u dospelých klasifikuje na primárnu a sekundárnu. Primárna intestinálna pneumatóza je vzácna, tvorí iba 15 % prípadov. Označuje sa ako pneumatosis cystoides intestinalis a charakterizuje ju idiopatická infiltrácia črevnej steny plynom, ktorý v CT zobrazení pripomína strapec hrozna [17]. Sekundárna intestinálna pneumatóza je významne častejšia a súvisí najmä s črevnou ischémiou a nekrózou. Vyskytuje sa pri lokálnom poškodení čreva, ale aj pri systémových ochoreniach a procesoch.

Intramurálny výskyt plynu môže byť dôsledkom nekrózy čreva, narušenia jeho sliznice, zvýšenej permeability sliznice čreva, ale aj pľúcnych ochorení. Zvýšený intraluminálny tlak spôsobuje mechanické poškodenie črevnej steny a vedie k prestupu plynu z lúmenu čreva do črevnej steny [17]. Podľa mechanickej teórie plyn preniká do steny čreva buď cez trhliny v sliznici, alebo cez serózny povrch pozdĺž mezenterických ciev. Po vniknutí do steny čreva môže plyn následne prestupovať cez mezenteriálne žily do portálneho riečiska a môže sa šíriť pozdĺž mezentéria aj do vzdialených miest [10].

K inému mechanizmu vzniku pneumatózy prispievajú baktérie tvoriace plyn, ktoré vstupujú do submukózy cez trhliny v sliznici. Črevné baktérie po prechode cez sliznicovú bariéru čreva tvoria plyn v stene v submukóznom alebo subseróznom priestore. U pacientov s pneumatosis cystoides intestinalis bol preukázaný vysoký obsah vodíka a dusíka vo vzduchových cystách v črevnej stene a predpokladá sa, že ich zdrojom sú baktérie, nakoľko bunky čreva uvedené plyny neprodukujú [28]. Za dôkaz účasti baktérií na vzniku črevnej pneumatózy sa považuje aj regresia nálezu po antibiotickej liečbe [10].

Pri chronických pľúcnych ochoreniach spôsobuje zvýšený vnútrohrudný tlak ruptúru alveol a následnú difúziu plynu v priebehu ciev vaskulárneho a lymfatického systému smerom k seróze gastrointestinálneho systému, čím vzniká rovnako obraz intestinálnej pneumatózy [17].

 

ZOBRAZOVACIE VYŠETRENIA

Röntgenové vyšetrenie brucha je klasickou zobrazovacou technikou používanou na diagnostiku intestinálnej pneumatózy. U novorodencov primárne zahŕňa natívnu snímku brucha v ľahu na chrbte v predozadnej projekcii, ktorá umožňuje aj analýzu distribúcie plynu v priebehu gastrointestinálneho traktu. Intestinálnu pneumatózu predstavujú cystické prejasnenia v stene čreva, niekedy črevná stena imponuje ako dvojitý lem (obr. 1a, b). Plyn v portálnej véne je na röntgenovej snímke viditeľný ako lineárne alebo stromčekovité prejasnenie nad tieňom pečene. Bočná snímka horizontálnym lúčom sa zvyčajne dopĺňa na vylúčenie pneumoperitonea.

 

Obraz intestinálnej pneumatózy môže na natívnych brušných snímkach napodobňovať stolica v črevnom lúmene, najmä v hrubom čreve [10]. V tomto prípade sa odporúča zopakovať RTG vyšetrenie za 6 hodín. Ak RTG nález suspektný pre intestinálnu pneumatózu pretrváva počas 24 –⁠ 48 hodín a súčasne sa u pacienta vyskytuje distenzia brucha a zvýšené zápalové laboratórne parametre, dá sa u novorodenca predpokladať diagnóza nekrotizujúcej enterokolitídy [21].

U dospelých pacientov sa na diagnostiku intestinálnej pneumatózy používa aj CT vyšetrenie. Uvádza sa, že CT vyšetrenie je citlivejšie ako rádiografia v detekcii pneumatózy črevnej steny aj  plynu v portálno-mezenterických žilách. CT vyšetrenie sa môže vykonať s intravenózne podanou kontrastnou látkou, následne sa zobrazuje arteriálna a venózna fáza a dopĺňajú sa multiplanárne rekonštrukcie. Intestinálna pneumatóza u dospelých je dôležitým znakom, ktorý vyvoláva podozrenie na črevnú ischémiu.

Vhodným zobrazovacím vyšetrením bez rádiologickej záťaže je abdominálne ultrasonografické vyšetrenie. Ultrazvuková detekcia intestinálnej pneumatózy môže byť komplikovaná rušivým účinkom intraluminálneho vzduchu, ale napriek tomu sa v tejto indikácii u novorodencov používa štandardne a je považovaná za vyšetrenie s vysokou senzitivitou [17]. Ultrazvuk vizualizuje plyn v stene čreva (obr.  2), je možné pozorovať absenciu pohybu bublín na periférii črevnej steny aj pri kompresii. Medzi výhody neinvazívneho ultrazvukového vyšetrenia patrí, že sa môže vykonávať pri lôžku pacienta opakovane bez rádiologickej záťaže; kompresný test zároveň umožňuje rozlíšiť intraluminálny vzduch od intramurálneho. V stene čreva sa zobrazujú lineárne alebo fokálne echogénne oblasti. Plyn v portálnom systéme sa zobrazuje ako pohyblivé hyperechogénne reflexy (obr. 3). Je tiež možné zobraziť malé kolekcie tekutiny v dutine brušnej.

 

Ultrazvukové vyšetrenie efektívne dopĺňa nešpecifické RTG nálezy u novorodencov. Medzi nálezy typické pre NEC patria plyn v stene čreva a v portálnej žile, voľný vzduch v brušnej dutine, hrubšia črevná stena, oslabená až chýbajúca peristaltika a voľná tekutina v brušnej dutine. Americkí autori metaanalýzou preukázali nízku senzitivitu, ale vysokú špecificitu (91 –⁠ 99 %) uvedených typických ultrazvukových nálezov v diagnostike NEC novorodencov [7]. Čínski autori v diagnostike NEC vyzdvihujú význam ultrazvukových nálezov zhrubnutej steny čreva šírky viac ako 2,5 mm, plynu v portálno-mezenterických vénach a oslabenej peristaltiky [3]. Abdominálna ultrasonografia je teda neinvazívna a dynamická vyšetrovacia metóda v reálnom čase, ktorá poskytuje vysoký stupeň bezpečnosti a dostupnosti a je výhodnou na použitie u novorodencov [4].

 

PRÍČINY INTESTINÁLNEJ PNEUMATÓZY U NOVORODENCOV

U novorodencov je intestinálna pneumatóza najčastejšie ukazovateľom nekrotizujúcej enterokolitídy. Začína typicky v oblasti distálneho ilea a pravého colonu, postupne sa šíri na celé črevo a spôsobuje nekrózu [17]. U dojčiat už samotná intestinálna pneumatóza nie je patognomickou pre nekrotizujúcu enterokolitídu; pri NEC sa v tomto veku nález intestinálnej pneumatózy spája s distenziou brucha, enterorágiou a paralytickým ileom [16].

Nekrotizujúca enterokolitída je akútne zápalové ochorenie čreva, ktoré zostáva jedným z najnebezpečnejších ochorení novorodencov a vyznačuje sa rýchlou progresiou. Predstavuje najbežnejšiu a súčasne najzávažnejšiu náhlu brušnú príhodu u novorodencov. Tzv. klasická NEC postihuje predčasne narodené deti, zvyčajne medzi 2. a 6. týždňom po narodení [6]. NEC sa môže vyvinúť aj u novorodencov narodených v termíne, hoci výskyt u donosených je oveľa nižší ako u predčasne narodených novorodencov, a prejavuje sa zvyčajne skôr ako u predčasne narodených detí, typicky v prvom týždni života. Vzniká sekundárne pri iných základných ochoreniach, napríklad pri vrodených srdcových chybách [6]. Udáva sa, že len 7 –⁠ 10 % prípadov NEC sa vyskytuje u donosených novorodencov [27]. Tzv. neskorá NEC donosených novorodencov vzniká po prvom týždni života a je pre ňu charakteristická významne vyššia mortalita než pre tzv. včasnú NEC [24].

Profesor Josef Neu upozorňuje, že doposiaľ chýba jednotná a jasná definícia nekrotizujúcej enterokolitídy a na označenie závažnosti NEC sa používajú Bellove kritériá, ktoré boli definované v sedemdesiatych rokoch 20. storočia [21]. Určujú sa podľa klinických príznakov, RTG zmien a výsledkov laboratórnych vyšetrení. Intestinálna pneumatóza je typická pre štádiá II a III. Renomovaní autori odporúčajú používať termíny „medicínska NEC“ a „chirurgická NEC“. Ako medicínska NEC sú definované prípady, kedy sú prítomné klinické príznaky súčasne s RTG zmenami ako napr. s jednoznačnou intestinálnou pneumatózou alebo plynom v portálnej žile. Termín chirurgická NEC sa odporúča používať v prípadoch nekrózy čreva preukázanej makroskopicky počas operácie alebo histologicky [21, 22].

Nekrotizujúca enterokolitída označuje viacero rôznych ochorení alebo viacero tzv. endotypov ochorenia [23]. Niekedy sa do skupiny NEC okrem klasickej formy NEC zaraďujú ischemická nekróza čreva, kongenitálne anomálie gastrointestinálneho traktu, ktoré napodobňujú NEC, či syndróm enterokolitídy vyvolanej potravinovými proteínmi. Ischemická nekróza čreva sa vyskytuje u donosených i nedonosených novorodencov v dôsledku vrodených vývojových chýb srdca, najčastejšie hypoplastického ľavokomorového syndrómu, arteriálneho trunku, koarktácie či interrupcie aortálneho oblúka alebo aortopulmonálneho okna. Ide o kardiogénnu ischemickú nekrózu čreva. NEC spojená s poruchou mezenterického prietoku krvi sa vyskytuje pri stavoch, ktoré zhoršujú prietok krvi v mezenterickej oblasti alebo vedú k mezenterickej ischémii, ako sú napr. perinatálna asfyxia, polycytémia, intrauterinná rastová reštrikcia alebo septický šok. Typicky sa vyskytuje u donosených novorodencov v prvom týždni života. Predpokladaným patogenetickým mechanizmom je kombinácia základných ochorení a stavov, ktoré zhoršujú prietok krvi v mezenterickej oblasti počas kŕmenia [6, 27]. Výnimočne sa pneumatóza vyskytuje už pri narodení dieťaťa, čiže pri absencii enterálnej výživy. Autori popisujú prípady NEC u donosených novorodencov už v prvom dni života, upozorňujú na význam rizikových faktorov vo včasnom postnatálnom období, ako sú napr. široký perzistujúci ductus arteriosus s ľavo-pravým skratom, kŕmenie formulou od prvého dňa života, oneskorená výživa materským mliekom, intrauterinná hypoxia a empirická antibiotická liečba a s ňou súvisiaca dysbióza, ktoré môžu akcelerovať rozvoj NEC [1, 27].

NEC v súvislosti s transfúziou sa prejavuje príznakmi klasickej NEC do 48 –⁠ 72 hodín po podaní transfúzie koncentrátu červených krviniek u inak stabilného predčasne narodeného dieťaťa, ktoré v predchádzajúcom období  niekoľkých týždňov tolerovalo enterálnu výživu. Predpokladá sa multifaktoriálna etiológia stavu, významný je vplyv hypoxémie pri chronickom anemickom stave s následným reperfúznym poškodením v kombinácii s fyziologickými nárokmi na kŕmenie. Navyše zložky v transfúznom prípravku môžu iniciovať zápalové procesy [6].

Medzi anatomické alebo funkčné stavy, ktoré spôsobujú črevnú obštrukciu a môžu viesť k enterokolitíde patrí Hirschsprungova choroba, volvulus, invaginácia alebo mekóniový ileus pri cystickej fibróze. Je dôležité pamätať, že v týchto prípadoch môžu klinické príznaky zodpovedať NEC a môže sa vyskytovať aj obraz črevnej pneumatózy [21].

Spontánna perforácia čreva (spontaneous intestinal perforation, SIP) je entitou, ktorá sa už niekoľko desaťročí vymedzuje zo skupiny NEC a je pre ňu charakteristická izolovaná perforácia terminálneho ilea v antimezenterickej lokalizácii, pričom ostatné časti čreva sú intaktné, intestinálna pneumatóza typicky chýba [21]. V porovnaní s NEC sa spontánna perforácia čreva zvyčajne vyskytuje u extrémne a ťažko nezrelých detí skôr (v priebehu prvého týždňa života) a je nezávislá od kŕmenia, zatiaľ čo NEC sa vyskytuje neskôr a zvyčajne po začatí enterálnej výživy.

Niektorí autori uvádzajú samostatne tzv. pneumatosis coli ako benígnejšiu formu NEC. Novorodenci s pneumatosis coli nemajú typické rizikové faktory vzniku NEC, vyskytuje sa u nich masívne krv v stolici, ale iné brušné a systémové príznaky chýbajú alebo sú minimálne. Typické je izolované postihnutie hrubého čreva s nálezom pneumatózy črevnej steny, chýba postihnutie tenkého čreva [29]. Na základe animálnych štúdií bolo popísané, že znížený prietok krvi v tenkom čreve je spojený s rozsiahlejším poškodením čreva v porovnaní s rozsahom a závažnosťou poškodenia v dôsledku zníženia perfúzie hrubého čreva [13].

Najpravdepodobnejšou formou nežiaducej reakcie po expozícii potravinovým proteínom v dôsledku abnormálnej imunologickej odpovede je u novorodencov a dojčiat alergia na bielkovinu kravského mlieka (ABKM), ktorá sa prejavuje pestrou symptomatológiou (príznaky postihujúce kožu, gastrointestinálny trakt alebo respiračný systém). Môže sa prejavovať distenziou brucha, objemnou stolicou, krvou v stolici, hlienovou stolicou, neprospievaním, nechutenstvom, vracaním, bolesťami brucha a kolikami [19]. Závažnosť nežiaducich reakcií môže kolísať od miernych gastrointestinálnych symptómov až po závažné epizódy imitujúce sepsu v prípade syndrómu enterokolitídy indukovanej potravinovými proteínmi (food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES). U novorodencov s enterokolitídou ide väčšinou o IgE nezávislú (non-IgE mediovanú) reakciu. Pri kožných prejavoch je typická prítomnosť špecifických IgE protilátok [5, 21]. Základom liečby ABKM je eliminácia alergénu, čiže kravského mlieka z diéty. U novorodencov kŕmených odstriekaným materským mliekom a u dojčených detí sa odporúča vylúčenie mlieka a mliečnych produktov z diéty matky. Pri nedostatku materského mlieka sú prvou voľbou formuly s extenzívne hydrolyzovanou bielkovinou kravského mlieka, pre závažné formy ABKM sú rezervované aminokyselinové formuly, ktoré je možné použiť v diagnostickom eliminačnom teste [14]. U novorodencov živených fortifikovaným materským mliekom je nevyhnutné vylúčiť fortifikát na základe kravského mlieka. Uvedený terapeutický prístup je diametrálne odlišný od liečby NEC, ktorej základom je kombinovaná antibiotická liečba, prerušenie enterálnej výživy, dekompresia gastrointestinálneho traktu zavedením gastrickej sondy a plná parenterálna výživa, v určitých prípadoch aj chirurgická liečba. Je preto nesmierne dôležité rozlíšiť NEC a ABKM [26].

ABKM je u predčasne narodených detí menej častá a pred šiestimi týždňami veku sa vyskytuje zriedkavejšie, ale môže byť chybne diagnostikovaná ako NEC. V určitých, najmä závažných prípadoch ABKM môže byť prítomná intestinálna pneumatóza [14]. Prípady ABKM u predčasne narodených novorodencov sú non-IgE mediované a klinické príznaky sú nešpecifické vrátane distenzie brucha a horúčky. Môže sa prejavovať akútne a napodobňovať NEC, sepsu alebo šok [2]. U prematúrnych novorodencov sa ABKM často spája s opakovanou potrebou parenterálnej výživy pre recidivujúcu intoleranciu kŕmenia predtým, ako príznaky ustúpia po zmene formuly na aminokyselinovú [14]. Japonskí autori pozorovali, že ABKM sa u predčasne narodených novorodencov manifestovala vo veku viac ako 32 postkoncepčných týždňov [20]. NEC u extrémne nedonosených novorodencov sa vyskytovala v nižšej miere, ak boli kŕmení výlučne ženským mliekom alebo ženským mliekom fortifikovaným prípravkom na báze ľudského mlieka v porovnaní s deťmi kŕmenými formulami na báze kravského mlieka [25].

Syndróm enterokolitídy indukovanej potravinovými proteínmi je potenciálne závažná porucha hypersenzitívnosti na bielkoviny. Môže napodobňovať septický stav. U predčasne narodených detí môže byť problematické odlíšiť NEC a syndróm potravinovými proteínmi indukovanej enterokolitídy, pretože oba stavy sa môžu prejavovať pneumatózou, hypoalbuminémiou, anémiou i zvýšením zápalových markerov. Pacienti s NEC však majú často (nie vždy) leukopéniu a trombocytopéniu, zatiaľ čo pacienti s akútnym syndrómom enterokolitídy vyvolanej potravinovými bielkovinami majú typicky trombocytózu, leukocytózu a eozinofíliu [14]. U predčasne narodených aj donosených novorodencov s podozrením na nekrotizujúcu enterokolitídu a gastroenteritídu by sa v rámci diferenciálnej diagnostiky malo pamätať na ABKM, pri ktorej bývajú typickými nálezmi krv v stolici a eozinofília v diferenciálnom rozpočte krvných elementov [26]. Pre úplnosť diferenciálno-diagnostickej úvahy je potrebné doplniť, že nekrotizujúca enterokolitída môže byť príčinou sekundárneho malabsorbčného syndrómu.

Infekčná neonatálna enterokolitída ako príčina intestinálnej pneumatózy nie je častá. Jej pôvodcami môžu byť Clostridioides difficile (preklasifikované v roku 2016 z Clostridium difficile), Salmonella, Shigella alebo Campylobacter. Dlho sa predpokladalo, že symptomatické klostrídiové infekcie sa u novorodencov a malých dojčiat nevyskytujú, hoci miera kolonizácie C. difficile je v tejto vekovej skupine vysoká. Predpokladá sa, že v čreve novorodencov chýbajú receptory pre toxíny C. difficile a bunkové signálne dráhy nie sú dostatočne vyvinuté [15]. Literárne údaje aj skúsenosti z klinickej praxe potvrdzujú, že C. difficile môže byť za určitých okolností patogénna aj u novorodencov [23]. Miera nosičstva C. difficile u novorodencov sa udáva 25 –⁠ 30 %, postnatálnym vekom klesá na 10 –⁠ 25 % u dojčiat, do troch rokov veku je prevalencia podobná ako u dospelých (0 –⁠ 3 %) [9]. Podľa niektorých autorov je C. difficile kolonizovaných 25 –⁠ 70 % novorodencov, a preto sa C. difficile môže považovať za súčasť komenzálneho mikrobiómu čreva. U novorodencov sa za patogénnu považuje len malá časť kmeňov C. difficile. Toxigénna C. difficile vyvoláva zápal sliznice a deštrukciu epitelových buniek hrubého čreva, čo vedie k vodnatej alebo krvavej hnačke. Dysbióza po antibiotickej liečbe sa považuje za významnú príčinu vzniku symptomatickej infekcie. Neexistuje konsenzus o potenciáli C. difficile ako pôvodcu krvavej hnačky u novorodencov, ale literárne údaje potvrdzujú prípady infekcie novorodencov toxigénnou C. difficile, u ktorých po cielenej antibiotickej terapii došlo k úplnému vyliečeniu [15]. Je vhodné zahrnúť symptomatické infekcie C. difficile do diferenciálnej diagnostiky (krvavej) hnačky u novorodencov, najmä u pacientov liečených antibioticky. Preukázanie toxínových receptorov v tejto populácii by malo byť predmetom budúcich štúdií [15]. V súčasnosti neexistuje konsenzus o najvhodnejšej metóde na detekciu C.  difficile [9]. Na rozlíšenie medzi infekciou a kolonizáciou je dôležité posúdiť, či sú prítomné toxíny alebo toxigénne kmene C. difficile. Na to je vhodný priamy dôkaz toxínu v stolici alebo preukázanie toxigénnej povahy kultivovaných izolátov C. difficile [15].

Gastroenteritída alebo enterokolitída môže byť u novorodencov spôsobená vírusmi, napríklad rotavírusmi,  enterovírusmi, norovírusmi, astrovírusom, adenovírusmi alebo cytomegalovírusom (CMV). Výsledky observačných štúdií ukazujú, že vírusová infekcia môže byť spojená so zvýšeným rizikom vzniku NEC u novorodencov, pričom toto riziko je významnejšie u novorodencov s veľmi nízkou hmotnosťou (very low birth weight, VLBW) v prípade infekcie CMV, norovírusom a astrovírusom [18]. Keď sa prípady NEC na oddelení kumulujú, je potrebné predpokladať ich vírusovú príčinu. Hoci sa klinický obraz môže líšiť, väčšina prípadov sa prejavuje podobne ako klasická NEC s typickými gastrointestinálnymi príznakmi. Môžu sa vyskytnúť aj systémové prejavy ako horúčka, apnoe, letargia alebo podráždenosť (napr. pri norovírusovej infekcii), extraintestinálne prejavy (napr. respiračné pri enterovírusovej infekcii) alebo hepatálna dysfunkcia (pri cytomegalovírusovej infekcii). Patogenéza vírusovej NEC zahŕňa priamu inváziu vírusu do črevných epitelových buniek, čo vedie k poškodeniu buniek, narušeniu tesných spojení (tight junctions) a strate bariérovej funkcie epitelu. Vírusová infekcia spúšťa zápalovú reakciu, ktorá imituje stav pri klasickej NEC, ale chýba fulminantný priebeh ochorenia [6]. Výsledky niektorých štúdií poukazujú na účasť vírusových infekcií v etiopatogenéze NEC [18].

 

VÝZNAM INTESTINÁLNEJ PNEUMATÓZY V DIFERENCIÁLNEJ DIAGNOSTIKE

Intestinálna pneumatóza sa u novorodencov zvyčajne považuje za patognomickú pre nekrotizujúcu enterokolitídu. Môže byť zapríčinená aj inými stavmi, ktoré vyžadujú odlišný terapeutický prístup. Možné príčiny intestinálnej pneumatózy u novorodencov sumarizuje tabuľka 1. Diferenciálna diagnóza nekrotizujúcej enterokolitídy zahŕňa stavy, ktoré spôsobujú enterorágiu, distenziu brucha, vracanie a žalúdočné reziduá alebo perforáciu čreva. Je potrebné zvažovať nielen infekčnú enteritídu, spontánnu perforáciu čreva (SIP), anatomické alebo funkčné stavy spôsobujúce črevnú obštrukciu až enterokolitídu, ale aj ileus pri sepse, análne fisúry či raritnú neonatálnu apendicitídu.

 

Uvádza sa, že NEC sa od mnohých ochorení odlišuje typicky práve rádiologickým nálezom črevnej pneumatózy v kombinácii s definovanými klinickými príznakmi [14]. Pri spontánnej perforácii čreva intestinálna pneumatóza chýba, typický je nález pneumoperitonea u extrémne nezrelých novorodencov a chýbanie prejavov systémovej infekcie. Novorodenci so sepsou môžu mať ileus, ktorý je ťažké odlíšiť od skorých príznakov NEC (štádium I), ale práve nález črevnej pneumatózy alebo plynu v portálnej véne vylučuje ileus pri sepse a svedčí o diagnóze NEC, ktorá sa vyznačuje vysokou úmrtnosťou [21].

Dôležité je myslieť pri náleze intestinálnej pneumatózy na alergiu na bielkovinu kravského mlieka, resp. syndróm enterokolitídy indukovanej potravinovými proteínmi. Je potrebné zdôrazniť, že v prípade ABKM je indikovaný úplne iný terapeutický postup než pri NEC, a novorodenec nemusí podstúpiť dlhodobé vylúčenie enterálnej výživy a liečbu širokospektrálnymi antibiotikami; naopak, enterálna výživa môže byť začatá včas, ak sa eliminuje bielkovina kravského mlieka [5].

Najčastejšou príčinou krvi v stolici u novorodencov a dojčiat je ABKM, u nedonosených novorodencov NEC [19]. Rozdiel medzi NEC a ABKM je v niektorých prípadoch ťažké rozlíšiť. ABKM a včasné štádiá NEC majú podobné RTG nálezy vrátane dilatovaných črevných kľučiek, intestinálnej pneumatózy a plynu vo vena portae. Ultrasonograficky sa popisuje zhrubnutie steny čreva, oslabená alebo neprítomná motilita čriev, fokálne kolekcie tekutiny a hypoechogénne zmeny steny žlčníka, ktoré možno nájsť u novorodencov s nekrotizujúcou enterokolitídou aj so syndrómom enterokolitídy indukovanej potravinovými proteínmi [5, 11]. U dojčiat s nekrotizujúcou enterokolitídou bola motilita čriev oslabená alebo neprítomná v celom rozsahu a pri syndróme enterokolitídy vyvolanej potravinovými proteínmi sa prejavila iba v izolovanom segmente čreva. Výskyt vyššie uvedených príznakov u pacientov s NEC bol významne vyšší ako pri potravinovým proteínom indukovanej enterokolitíde. Významný je nález oslabenej motility čriev okrem postihnutého segmentu čreva, ktorý sa pozoroval u  100 % novorodencov s nekrotizujúcou enterokolitídou, ale chýbal u všetkých novorodencov so syndrómom enterokolitídy vyvolanej potravinovými proteínmi, a preto by mohol byť považovaný za hlavný identifikačný znak NEC. V skorom štádiu ochorenia možno abdominálnu ultrasonografiu použiť na rozlíšenie NEC a potravinovým proteínom indukovanej enterokolitídy [11].

U predčasne narodených novorodencov môžu klinické prejavy ABKM napodobňovať NEC, a z toho dôvodu môže byť stav nesprávne hodnotený ako NEC. Napríklad u nedonosených novorodencov s viacerými epizódami miernej NEC môže byť ABKM základnou diagnózou [19]. ABKM sa navyše môže vyskytovať súčasne s NEC. Treba tiež pamätať na fakt, že NEC môže byť príčinou sekundárneho malabsorbčného syndrómu.

 

ZÁVER

Intestinálna pneumatóza u novorodencov sa mnohokrát považuje za marker typický pre diagnózu nekrotizujúcej enterokolitídy. Za jej vznik sú u novorodencov zodpovedné rôzne chorobné procesy vznikajúce na podklade heterogénnych etiopatogenetických mechanizmov. V prípade nálezu intestinálnej pneumatózy je potrebné zvažovať ako príčinu aj ABKM, a ak sa u novorodenca opakujú epizódy NEC, realimentácia by mala byť začatá v súlade s protokolom manažmentu ABKM [5]. Na rozdiel od závažnej NEC je ABKM benígnym stavom s priaznivou odozvou na adekvátnu liečbu.