Hemateméza u novorodenca

Overview

Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu je u novorodencov zriedkavé, ale môže byť prejavom závažných porúch hemostázy alebo ochorení pažeráka, žalúdka a duodena, ktoré vyžadujú špeciálny manažment. Stav novorodenca s hematemézou sa môže progresívne zhoršovať a krvácanie môže byť až život ohrozujúce. Predpokladom adekvátnej liečby je rýchla diagnostika, ktorej nevyhnutnou súčasťou je multidisciplinárna spolupráca neonatológa, hematológa a gastroenterológa. Predložená publikácia ponúka prehľad príčin hematemézy u novorodenca, ako aj prehľad aktuálnych odporúčaní týkajúcich sa diagnostického a terapeutického postupu. Jej súčasťou je grafický algoritmus na manažment novorodenca s hematemézou, ktorý bol vytvorený na základe najnovších poznatkov z uvedenej problematiky.

Klíčová slova:

ezofagogastroduodenoskópia – novorodenec – krvácanie – hemateméza – peptické vredy

ÚVOD

Krvácanie je pomerne častým problémom na jednotkách intenzívnej a vysokošpecializovanej starostlivosti o novorodencov. Vysoká incidencia krvácania najmä v skupine predčasne narodených novorodencov súvisí predovšetkým s faktormi, ktoré sú špecifické pre perinatálne a neonatálne obdobie. Tieto faktory zahŕňajú špecifiká transplacentárneho prenosu, prítomnosť materských protilátok proti krvným doštičkám a nezrelosť tkanív a systémov novorodenca vrátane ciev, gastrointestinálneho traktu a systému hemostázy. Okrem toho sú novorodenci náchylnejší na krvácavé komplikácie pre vyššie riziko sepsy so sekundárnym rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (DIC), častejšej potreby mechanickej ventilácie a vysokointenzívnej starostlivosti po narodení.

Krvácanie z gastrointestinálneho traktu (GIT) je u novorodencov pomerne zriedkavé a môže pochádzať z horného alebo dolného GIT (za anatomickú hranicu je považované Treitzovo ligamentum). Prejavom krvácania z horného GIT u novorodencov je najčastejšie hemateméza (vracanie čerstvej alebo natrávenej krvi) [29].

 

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA HEMATEMÉZY U NOVORODENCA

Prvým krokom v diferenciálnej diagnostike hematemézy novorodenca by malo byť potvrdenie, že ide o skutočné krvácanie. Krvácanie z horného GIT môže imitovať vracanie matkinej krvi, ktorá bola prehltnutá počas pôrodu alebo dojčenia. V prípade potvrdenia prítomnosti krvi matky ide o nezávažný stav, ktorý nevyžaduje ďalší manažment [32]. Na odlíšenie krvi matky a novorodenca sa využíva Apt-Downey test, ktorý je založený na rozdielnych denaturačných vlastnostiach fetálneho a maternálneho hemoglobínu v prítomnosti hydroxidu sodného [27, 28, 31].

Diferenciálna diagnostika skutočného krvácania z horného GIT je široká (obr. 1).

 

Veľkú skupinu predstavujú poruchy, pri ktorých je narušený systém hemostázy. Ide o trombocytopénie rôznej etiológie a vrodené a získané poruchy koagulácie. Najčastejšou z nich je krvácanie z nedostatku vitamínu K  (vitamin K deficiency bleeding, VKDB), v minulosti označované ako hemoragická choroba novorodenca. Hoci komplikácie tohto ochorenia môžu byť závažné, výhodou je, že sa im dá predísť profylaktickým podaním vitamínu K. Vylúčenie VKDB by malo byť prvým krokom v diagnostike krvácania [9, 25, 32].

Zriedkavejšiu skupinu príčin hematemézy tvoria patologické stavy, pri ktorých nie je narušená hemostáza. Krvácanie môže byť v tomto prípade klinickým prejavom poškodenia pažeráka, žalúdka alebo duodena. Podľa literárnych údajov môže byť zriedkavou príčinou hematemézy gastroezofageálny reflux (GERD) či alergia na bielkovinu kravského mlieka (ABKM) [20]. V raritných prípadoch môže hemateméza súvisieť s neuromuskulárnymi ochoreniami, vrodenými vývojovými chybami (hiátová hernia, nepriechodnosť čreva alebo stenóza pyloru) alebo s poruchou inervácie čreva. Krvácanie z horného GIT môže byť taktiež následkom infekcie (napr. Candida albicans, herpes simplex, cytomegalovírus), najmä u novorodencov s oslabenou funkciou imunitného systému (chorí alebo predčasne narodení novorodenci) [32]. Podobne môže byť hemateméza súčasťou klinického obrazu nekrotizujúcej enterokolitídy u predčasne narodených novorodencov, hoci typickejším prejavom tohto ochorenia býva krvácanie z dolného GIT [6]. Zriedkavo môže ísť o krvácanie z ezofageálnych varixov pri portálnej hypertenzii následkom pečeňového zlyhania alebo krvácanie v dôsledku vaskulárnych anomálií (napr. gastrointestinálny hemangióm, Dieulafoyova lézia, Mallory-Weissov syndróm alebo krvácajúce teleangiektázie) [7, 32].

Okrem uvedených príčin hematemézy bol v literatúre popísaný raritný prípad krvácania zo žalúdočného polypu u novorodenca narodeného v 34. g. t., u ktorého sa objavila masívna hemateméza po zavedení orogastrickej sondy za účelom kŕmenia na druhý deň života. V dôsledku perzistujúceho krvácania so závažnou anemizáciou (pokles Hb na 67 g/l) dieťa vyžadovalo intenzívnu starostlivosť s nutnosťou orotracheálnej intubácie, umelej pľúcnej ventilácie a transfúznej liečby. Koagulačné parametre boli po celý čas v norme. Endoskopickým vyšetrením bol verifikovaný krvácajúci polyp, ktorý bol poranený pri zavádzaní gastrickej sondy. Polyp bol endoskopicky odstránený a odoslaný na histologické vyšetrenie, ktoré preukázalo, že išlo o benígny nález. Stav dieťaťa sa stabilizoval, bez recidívy krvácania [19].

Neočakávanou, ale možnou príčinou hematemézy u novorodenca sú aj vredy žalúdka a duodena. V tejto súvislosti je potrebné myslieť na možný exogénny vplyv liekov podávaných prenatálne aj po narodení. Najväčšie riziko pre krvácavé prejavy z GIT v neonatológii predstavuje medikamentózny uzáver perzistujúceho ductus arteriosus Botali ibuprofénom alebo liečba systémovými kortikoidmi [4]. V rámci diferenciálnej diagnostiky krvácania z horného GIT je vždy potrebné zvážiť aj možné iatrogénne poranenie sliznice pri zavádzaní gastrickej sondy [32].

 

VREDY ŽALÚDKA A DUODENA AKO NEZVYČAJNÁ PRÍČINA HEMATEMÉZY U NOVORODENCA

Hoci sa na prvý pohľad môže zdať, že prítomnosť žalúdočných vredov je u novorodencov nepravdepodobná, prvé prípady boli popísané už pred takmer 200 rokmi v publikácii Anatomie Pathologique du Corps Humain, ktorú napísal Cruveilhier v rokoch 1829 –⁠ 1835. Autor popísal prítomnosť početných ulcerácií žalúdka u troch novorodencov vo veku 1, 2 a 4 týždňov. Prvý literárny prehľad ohľadom problematiky vredov žalúdka u novorodencov a detí bol publikovaný v roku 1942, v ktorom autorka zhrnula pravdepodobné príčiny vzniku vredov. Za možnú príčinu vzniku vredov u novorodencov bolo považované narušenie prekrvenia gastrointestinálnej sliznice počas protrahovaného pôrodu alebo porucha prekrvenia pri sepse [15].

Miller vo svojej práci uviedol, že kyslosť žalúdočného obsahu novorodenca po pôrode je prekvapivo vysoká a maximum dosahuje vo veku 48 hodín, kedy je porovnateľná s pH žalúdočného obsahu u dospelých. V ďalšom priebehu nastáva prudký pokles kyslosti, ktorý pretrváva počas celého dojčenského obdobia. Vysokú aciditu v prvých hodinách života dával autor do súvisu s možným vznikom žalúdočných vredov [26]. Súčasné literárne údaje hodnotiace aciditu žalúdočného obsahu v prvých dňoch po narodení sú kontroverzné. Niektorí autori sa prikláňajú k pôvodnému názoru o hyperacidite, iní autori uvádzajú, že pH žalúdočného obsahu novorodencov je počas prvých 48 hodín skôr vyššie, čo je pravdepodobne spôsobené nižšou žalúdočnou sekréciou pri nízkom enterálnom príjme a prítomnosťou plodovej vody v žalúdku, ktorá pH žalúdočného obsahu zvyšuje [10, 34].

Peptické vredy vznikajú zvyčajne sekundárne u kriticky chorých novorodencov v šokovom stave, so sepsou, respiračným zlyhaním, závažnou hypoglykémiou a intrakraniálnymi léziami. Podkladom býva sekundárne narušenie prekrvenia steny žalúdka, čo vedie k vzniku povrchových či hlbokých ulcerácií, ktoré môžu byť komplikované perforáciou. Ku vzniku peptických vredov môžu prispieť aj určité perinatálne faktory, ktoré zahŕňajú asfyxiu, protrahovaný pôrod, inštrumentálny pôrod alebo pôrod cisárskym rezom [16].

V literatúre bolo doposiaľ publikovaných aj niekoľko prípadov peptických vredov u zdanlivo zdravých novorodencov [1, 2, 16, 21, 22, 30, 36, 38]. Vo všetkých prípadoch išlo o novorodencov z fyziologickej gravidity narodených spontánne záhlavím v termíne. Všetky pôrody boli nekomplikované a novorodenci mali dobrú popôrodnú adaptáciu. Po narodení im bol podaný vitamín K intramuskulárne. Spočiatku bol priebeh fyziologický, následne sa u každého novorodenca v priebehu prvých 48 hodín objavila masívna hemateméza neznámej etiológie (vo väčšine prípadov do 30 hodín). Žiadny z novorodencov nemal iné krvácavé prejavy a všetky laboratórne hodnoty vrátane zápalových parametrov, počtu trombocytov aj základných koagulačných vyšetrení boli v norme. V každom prípade viedlo masívne krvácanie k závažnej anemizácii s rozvojom šoku a nutnosťou transfúznej liečby (opakované podanie transfúzie erytrocytov a čerstvej mrazenej plazmy). V kazuistike z roku 1979 bol priebeh napriek intenzívnej starostlivosti fulminantný a po hodine od začatia krvácania skončil letálne [30]. Ezofagogastroduodenoskopia u väčšiny novorodencov preukázala nález početných ulcerácií žalúdka, prípadne aj duodena, a v niekoľkých prípadoch bol prítomný nález difúznej hemoragickej gastritídy [1, 2, 16, 21, 22, 36, 38]. V prípade úmrtia novorodenca z roku 1979 boli počas pitvy odhalené dve veľké ulcerácie na zadnej stene a jedna v oblasti veľkého zakrivenia žalúdka [30].

Anamnesticky neboli zistené žiadne krvácavé choroby v rodine a matky počas gravidity neužívali žiadne lieky, ktoré by mohli zvýšiť riziko vzniku vredov. Infekcia zapríčinená baktériou Helicobacter pylori bola vylúčená. V niektorých prípadoch však bola matka počas tehotenstva vystavená nadmernému psychosociálnemu stresu. Autori sa domnievajú, že práve tento faktor by mohol byť príčinou vzniku peptických vredov u novorodenca. Je známe, že nadmerný stres zvyšuje riziko vzniku vredov u dospelých v dôsledku nadprodukcie gastrínu. Predpokladalo sa, že transplacentárny prenos vysokého množstva gastrínu môže viesť k vzniku vredov u novorodenca. V žiadnom z prípadov však nebola preukázaná vysoká koncentrácia gastrínu u dieťaťa a etiológia vzniku vredov nebola zistená. V súčasnosti je teória vplyvu gastrínu na vznik vredov u novorodenca otázna a presná súvislosť medzi psychosociálnym stresom matky a vznikom vredov u dieťaťa nebola doposiaľ objasnená [16]. Na základe dostupných literárnych údajov je známe, že gastrín v dospelej populácii má krátky polčas –⁠ 17 minút [34]. Z uvedeného dôvodu v čase manifestácie vredov u novorodenca už mohla byť jeho koncentrácia nízka, a preto sa vplyv možnej hypergastrinémie matky na vznik žalúdočných vredov novorodenca nedá vylúčiť.

V minulosti bolo publikovaných aj niekoľko prípadov hypergastrinémie v súvislosti s nadprodukciou pri Zollinger-Elissonovom syndróme, hoci ide o raritný výskyt tohto ochorenia v novorodeneckej populácii [12]. Niektorí autori sa tiež domnievajú, že vredy môžu vzniknúť už prenatálne, pretože boli nájdené aj u mŕtvorodených detí [15].

Vo väčšine publikovaných prípadov vredovej choroby došlo k zlepšeniu stavu novorodenca po pridaní inhibítorov protónovej pumpy do liečby, bez recidívy hematemézy.

Dokladom, že pravdepodobne nejde o až tak raritnú diagnózu, je aj sedem prípadov novorodencov z Neonatologickej kliniky JLF UK a UNM, ktoré sa vyskytli v priebehu krátkeho časového obdobia (4 roky). Vo všetkých prípadoch išlo o donosených novorodencov,

u ktorých sa objavila masívna hemateméza v priebehu prvých 24 hodín (obr. 2 a 3). Novorodenci boli hemodynamicky stabilní, lokálny nález na bruchu bol fyziologický. Po vylúčení hematologickej príčiny krvácania bola v rámci diferenciálnej diagnostiky realizovaná ezofagogastroduodenoskopia. U všetkých pacientov bola sliznica žalúdka výrazne fragilná, začervenaná s prítomnými eróziami, ktoré už v čase vyšetrenia nevykazovali známky aktívneho krvácania. V troch prípadoch boli vredy lokalizované v oblasti veľkého zakrivenia žalúdka (obr. 4). Najväčší z nich mal veľkosť 6 mm (obr. 5). V jednom prípade bola prítomná drobná afta na rozhraní tela a antra žalúdka a v ďalšom prípade išlo o lineárnu léziu v oblasti tela žalúdka, ktorá mala v distálnej časti charakter vredovej lézie s navalitými okrajmi veľkosti 3 –⁠ 4 mm (obr. 6). Dvaja pacienti mali prítomné početné erózie v oblasti antra a tela žalúdka charakteru začínajúcich vredov. U všetkých novorodencov došlo po pridaní inhibítorov protónovej pumpy (PPI) do liečby k zlepšeniu stavu, bez recidívy krvácania. Podobne ako v doposiaľ publikovaných prípadoch sa presnú príčinu vredov u novorodencov nepodarilo objasniť.

 

DIAGNOSTICKÝ POSTUP U NOVORODENCA S HEMATEMÉZOU

Základom diagnostiky hematemézy je dôkladné fyzikálne vyšetrenie a podrobná anamnéza zameraná na priebeh tehotenstva, užívanie liekov počas gravidity, priebeh pôrodu a prípadné komplikácie, farbu a dĺžku odtoku plodovej vody, kultivácie matky, bezprostrednú popôrodnú adaptáciu novorodenca, lieky podané dieťaťu vrátane spôsobu profylaxie vitamínom K a výživu novorodenca. Súčasťou anamnézy by malo byť aj cielené pátranie po nadmernom psychosociálnom strese matky počas gravidity, ktoré by mohlo viesť k vzniku vredov žalúdka u novorodenca [32].

Rutinné zavádzanie žalúdočnej sondy a výplach žalúdka u novorodencov s hematemézou sa v súčasnosti neodporúča. Dôvodom je, že novorodenci môžu mať narušenú integritu slizníc a pri zavádzaní gastrickej sondy je vysoké riziko iatrogénneho zhoršenia poranenia s možnou perforáciou. Okrem toho môže byť výplach žalúdka falošne negatívny, čo znižuje negatívnu prediktívnu hodnotu tohto výkonu v prípade krvácania. Má nízku prognostickú hodnotu, a preto by nemal byť používaný ako prediktor vysoko rizikových lézií pri indikovaní endoskopického vyšetrenia [13, 18, 33].

V prípade, že ide o náhle objavenie hematemézy u inak bezpríznakového fyziologického novorodenca, prvým krokom diagnostiky by mala byť realizácia Apt-Downey testu na vylúčenie vracania matkinej krvi, ktorá mohla byť prehltnutá počas pôrodu alebo dojčenia [27, 28, 31]. Počas testu sa krv zmieša s malým množstvom sterilnej vody, aby došlo k hemolýze erytrocytov a uvoľneniu hemoglobínu. Po scentrifugovaní sa ku vzorke pridá 1% NaOH. Ružová farba vzorky po 2 minútach pôsobenia NaOH potvrdzuje prítomnosť fetálneho hemoglobínu, zatiaľ čo žlto-hnedá farba svedčí o prítomnosti adultného hemoglobínu, ktorý je menej stabilný a v zásaditom prostredí sa mení na hematín.

Ak je výsledok Apt-Downey testu negatívny, ďalším krokom v diferenciálnej diagnostike je laboratórne vyšetrenie, ktoré by malo zahŕňať vyšetrenie krvného obrazu na stanovenie počtu trombocytov na vylúčenie trombocytopénie a zistenie koncentrácie hemoglobínu, hoci pri akútnom krvácaní ešte nemusí byť zaznamenaný jeho pokles v krvnom obraze. Podstatnou informáciou je aj počet leukocytov a ich diferenciálny rozpočet, čo môže byť nápomocné pri diagnostike perinatálnej alebo neskorej infekcie, ktoré môžu viesť k rozvoju DIC [32]. Z hľadiska diagnostiky infekcie, ktorá by mohla byť príčinou narušenia hemostázy, je dôležité vyšetriť aj zápalové parametre, hoci ich interpretácia je u novorodencov náročná a negativita nemusí vylučovať prebiehajúcu infekciu [24]. Súčasťou laboratórneho vyšetrenia krvácajúceho novorodenca by malo byť aj vyšetrenie základných biochemických parametrov, ktoré odrážajú funkciu jednotlivých orgánov a môžu upozorniť napríklad na hepatálne poškodenie ako možnú príčinu koagulopatie [29].

Osobitné postavenie v diagnostike krvácania novorodenca má základné vyšetrenie koagulácie. Správna interpretácia výsledkov protrombínového času (PT) a aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (PTT) u novorodencov bez krvácavých prejavov je náročná vzhľadom na vývinové špecifiká unikátneho systému hemostázy u novorodencov. V prípade diagnostiky krvácania novorodenca neznámej etiológie môže byť ale vyšetrenie PT a PTT veľmi nápomocné z hľadiska odhalenia deficitu koagulačných faktorov [9, 25].

Po vylúčení hematologickej príčiny krvácania by malo byť metódou voľby v diagnostike hematemézy novorodenca endoskopické vyšetrenie, ktoré môže odhaliť miesto a príčinu krvácania a v  prípade potreby umožňuje aj priame ošetrenie postihnutého miesta. Vzhľadom na pomerne nízku incidenciu krvácania z horného GIT u novorodenca literatúra donedávna nedisponovala presnými indikáciami na elektívnu endoskopiu u novorodencov a dojčiat s hematemézou. Až v roku 2022 bol publikovaný prvý skórovací systém, ktorý má uľahčiť rozhodovanie pri indikácii akútneho endoskopického vyšetrenia u novorodencov a dojčiat s hematemézou. Po vylúčení vracania matkinej krvi Apt-Downey testom a hematologických príčin krvácania novorodenca sa odporúča stanoviť BLOVO skóre, ktoré zohľadňuje rizikové faktory pokračujúceho krvácania vrátane závažnosti poklesu koncentrácie hemoglobínu, prítomnosti GERD, užívania kortikoidov a NSAiD, stavu po operácii pažeráka alebo žalúdka, prítomnosti melény či vzostupu zápalových parametrov. V prípade vysokého počtu bodov je novorodenec považovaný za vysokorizikového a endoskopické vyšetrenie by malo byť realizované čo najskôr [31].

Literatúra uvádza, že v prípade krvácania z horného GIT by príprava novorodenca pred endoskopickým vyšetrením mala zahŕňať intravenózne podanie PPI. Taktiež by malo byť zvážené intravenózne podanie erytromycínu 30 minút pred vyšetrením. Toto jednorazové podanie by nemalo zvýšiť riziko pylorostenózy, ktorá je popisovaná ako možný nežiaduci účinok lieku [32].

Základné zobrazovacie vyšetrenia (RTG a USG) majú význam skôr v diagnostike krvácania z dolného GIT. Osobité postavenie v diagnostike hematemézy novorodenca má CT angiografia, ktorú je možné realizovať v prípade profúzneho krvácania, ktoré znemožňuje endoskopické vyšetrenie. CT angiografia okrem diagnostiky umožňuje aj lokálne ošetrenie krvácajúcej cievy embolizáciou [32].

V prípade vylúčenia vredov a podozrenia na krvácanie spojené s nadmerným refluxom pri ABKM je potrebné zvážiť expozično-eliminačný test na potvrdenie diagnózy [3]. Stanovenie samotnej diagnózy GERD ako možnej príčiny hematemézy je u novorodencov obtiažne a najskôr je potrebné vylúčiť všetky ostatné patologické stavy, ktoré by mohli viesť k rovnakým príznakom [35].

 

TERAPEUTICKÝ POSTUP U NOVORODENCA S HEMATEMÉZOU NEHEMATOLOGICKÉHO PÔVODU

Liečba hematemézy u novorodenca závisí od vyvolávajúcej príčiny, avšak v prípade závažného akútneho krvácania ide o komplexnú intenzívnu starostlivosť, ktorej cieľom je zabezpečiť a udržať základné životné funkcie a predísť rozvoju hemoragického šoku, prípadne ho rýchlo zvrátiť [32]. Nevyhnutnou súčasťou manažmentu je transfúzna a objemová liečba. Vzhľadom na to, že podanie transfúzie je spojené s určitými rizikami, dôležité je podanie transfúzneho prípravku správne zindikovať. V prípade aktívneho krvácania je podanie transfúzie nespochybniteľné [23].

Ak ide o krvácanie z GIT v súvislosti s ABKM, liečba spočíva v eliminácii bielkoviny kravského mlieka zo stravy (u dojčených detí prísna bezmliečna diéta matky alebo kŕmenie extenzívne hydrolyzovanou mliečnou formulou) [39]. Liečba GERD u novorodencov je veľmi obmedzená a spočíva predovšetkým v nefarmakologickej liečbe (režim a spôsob kŕmenia, polohovanie). Jednoznačná účinnosť a bezpečnosť farmakologickej liečby nebola v novorodeneckej populácii preukázaná [35].

Hoci nejde o štandardizovaný postup, novorodenci s vredmi žalúdka a duodena vo všetkých doposiaľ publikovaných prípadoch boli liečení inhibítormi protónovej pumpy s dobrým efektom. Metaanalýza z roku 2019 (Cochrane), ktorá porovnávala efekt PPI a H2-blokátorov v prevencii a liečbe krvácania z horného GIT u novorodencov a dojčiat, ukázala, že použitie H2-blokátorov znižuje riziko krvácania u vysokorizikových novorodencov. Taktiež bolo preukázané, že H2-blokátory a PPI skracujú dĺžku krvácania z horného GIT a znižujú pravdepodobnosť jeho recidívy, hoci kvalita týchto dôkazov je nižšia. Vplyv použitia inhibítorov žalúdočnej sekrécie na mortalitu a potrebu transfúzie nebol popísaný. Taktiež žiadna štúdia nepotvrdila výskyt nekrotizujúcej enterokolitídy, ventilátorom asociovanej pneumónie, sepsy ani dlhodobých následkov v súvislosti s používaním týchto preparátov, hoci staršie práce uvádzajú, že vzhľadom na vyššie riziko nekrotizujúcej enterokolitídy a sepsy sa použitie H2-blokátorov u novorodencov neodporúča [14]. Z tohto dôvodu je v klinickej praxi preferované používanie PPI. Odporúčaná dávka omeprazolu u novorodencov je 0,5 –⁠ 1,5 mg/ kg 1× denne (dávkovanie je uvedené v aplikácii NeoFax Reference, ktorá obsahuje evidence-based informácie ohľadom použitia a dávkovania liekov v neonatológii, ktoré sú priebežne aktualizované).

V prípade nálezu krvácania z ezofageálnych varixov je indikované intravenózne podávanie vazoaktívnych látok, ktoré ovplyvňujú splachnickú cirkuláciu. Za bezpečnú liečbu je považované podávanie oktreotidu (analóg somatostatínu) alebo vazopresínu (antidiuretický hormón). V klinickej praxi sa ale uprednostňuje liečba okreotidom vzhľadom na to, že vazopresin spôsobuje výraznú periférnu vazokonstrikciu, ktorá by mohla viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek [32, 37].

Praktický návod na diagnosticko-terapeutický postup zameraný na manažment novorodenca s hematemézou je graficky znázornený na obr. 7.

 

ZÁVER

Hemateméza novorodencov je zriedkavá a zvyčajne je zapríčinená poruchou hemostázy, ale môže byť aj prejavom ochorenia pažeráka, žalúdka a duodena. Okrem raritných príčin ide napríklad o alergiu na bielkovinu kravského mlieka, gastroezofageálny reflux a vredy žalúdka a duodena. Hoci je vredová choroba neočakávanou príčinou hematemézy u novorodenca, po vylúčení hematologických príčin je na ňu potrebné myslieť. Dokladom, že nejde o až tak raritnú príčinu hematemézy je aj sedem prípadov donosených novorodencov z Neonatologickej kliniky JLF UK a UNM, ktoré sa vyskytli v priebehu krátkeho časového obdobia (počas 4 rokov). U všetkých z nich bola potvrdená prítomnosť vredov endoskopickým vyšetrením. Literatúra uvádza, že v prípade vylúčenia hematologickej príčiny krvácania by mala byť ezofagogastroduodenoskopia štandardnou súčasťou diagnostického procesu hematemézy u novorodenca. Na uľahčenie správneho načasovania endoskopického vyšetrenia bolo vytvorené BLOVO skóre. Liečba hematemézy u novorodenca závisí od vyvolávajúcej príčiny. U novorodencov s vredmi žalúdka je indikované podávanie inhibítorov protónovej pumpy.