Funkčné poruchy gastrointestinálneho traktu u novorodencov

Overview

Funkčné gastrointestinálne poruchy predstavujú heterogénnu skupinu stavov charakterizovaných opakujúcimi sa alebo chronickými gastrointestinálnymi príznakmi bez identifikovateľných organických, štrukturálnych alebo biochemických abnormalít. Ich patogenéza je multifaktoriálna a odráža komplexné interakcie medzi vyvíjajúcim sa systémom črevnej motility, dozrievaním neuromuskulárneho aparátu gastrointestinálneho traktu, imunologickými a neuroimunitnými mechanizmami, zložením a funkciou črevnej mikrobioty a celým radom environmentálnych vplyvov, vrátane nutričných faktorov a perinatálnych stavov. Prehľadový článok sumarizuje aktuálne poznatky o poruchách vyskytujúcich sa v novorodeneckom veku.

Klíčová slova:

reflux – zápcha – funkčné poruchy – rezíduum

ÚVOD

Funkčné gastrointestinálne poruchy (FGP) sú charakterizované chronickými alebo opakujúcimi sa gastrointestinálnymi ťažkosťami, ktoré nemožno pripísať biochemickým ani štrukturálnym abnormalitám gastrointestinálneho traktu [22]. Napriek absencii organickej príčiny môžu významne ovplyvňovať komfort postihnutých detí a v rodinách vyvolávať stres či úzkosť.

Prehľad literatúry hodnotiaci prevalenciu FGP u dojčiat poukazuje na širokú variabilitu výsledkov, ktorá vyplýva z heterogenity diagnostických kritérií použitých v jednotlivých štúdiách. Najkomplexnejšia klasifikácia funkčných porúch tráviaceho traktu je uvedená v Rímskych kritériách. Posledná verzia, Rome IV, bola vydaná v roku 2016; v súčasnosti sa pripravuje verzia Rome V, v ktorej sa termín „funkčné poruchy“ nahrádza pojmom „poruchy interakcie GIT –⁠ CNS“ [19]. Medzi najčastejšie funkčné gastrointestinálne poruchy patria regurgitácia / gastroezofágový reflux (GER), syndróm ruminácie, syndróm cyklického vracania, infantilná kolika, funkčná hnačka, dyschézia a funkčná zápcha. Najčastejšie sa s nimi stretávame u detí v batoleneckom veku.

U nezrelých novorodencov sa často pozoruje gastroezofágový reflux, prítomnosť žalúdočných rezíduí a zápcha, ktoré vznikajú v dôsledku nedostatočného vyprázdňovania žalúdka a oslabenej črevnej motility. Klinicky sa prejavujú distenziou brucha a oneskoreným odchodom mekónia [10, 23, 26].

 

Fyziológia a vývoj gastrointestinálneho systému

Dôležitú úlohu v postnatálnom vývine novorodencov zohráva plnohodnotné fungovanie gastrointestinálneho systému. Patológia spojená s nedostatočnosťou tráviaceho systému sa vyskytuje v  33,8 % až 53,45 % prípadov [11].

Predčasne narodené deti majú v porovnaní s deťmi narodenými v termíne vyšší výskyt dojčenskej koliky, syndrómu ruminácie, funkčnej zápchy a dojčenskej dyschézie [3]. Nedostatky v procesoch trávenia, absorpcie a motility gastrointestinálneho traktu súvisia s morfologickou a funkčnou nezrelosťou predčasne narodených novorodencov, čo spôsobuje ťažkosti s enterálnou výživou. Funkčná nedostatočnosť gastrointestinálneho systému sa najčastejšie pozoruje u novorodencov s gestačným vekom pri narodení kratším ako 32 týždňov a hmotnosťou nižšou ako 1 500 g. Títo novorodenci majú zároveň vysoké nutričné nároky, ktoré je ťažké uspokojiť len prostredníctvom enterálnej výživy [7, 18].

Po narodení prebieha v organizme predčasne narodených novorodencov funkčné a štrukturálne dozrievanie gastrointestinálneho systému, ktoré umožňuje začatie procesov trávenia a vstrebávania živín. Dôležitý je rozvoj črevnej motility, koordinácie satia a prehĺtania, tonusu gastroezofágového zvierača, ako aj adekvátne vyprázdňovanie žalúdka a črevná peristaltika.

 

Patogenéza a rizikové faktory

Patofyziológia FGP nie je dodnes úplne objasnená. Viaceré výskumy sa zameriavajú na rôzne mechanizmy, ako sú napríklad os mozog –⁠ črevo, diétne faktory, genetické predispozície, infekcie, zmeny črevnej mikrobioty, mierny zápal sliznice, imunitná aktivácia, zmenená permeabilita čriev či poruchy metabolizmu žlčových solí a 5-hydroxytryptamínu [14].

V dôsledku vegetatívno-viscerálnej dysfunkcie v kombinácii s perinatálnou patológiou sa u novorodencov môžu vyskytovať príznaky kombinovanej dysfunkcie tráviaceho systému, ktorá sa prejavuje oslabením alebo absenciou sacieho reflexu, regurgitáciou, črevnou stázou a parézou, oneskoreným odchodom mekónia a prechodnej stolice či plynatosťou.

Predčasný pôrod sa považuje za rizikový faktor pre rozvoj niektorých FGP, najmä dojčenskej koliky a regurgitácie. Vo všeobecnosti majú predčasne narodené deti počas novorodeneckého obdobia viac komplikácií, ako je dlhšia doba hospitalizácie, väčšia potreba invazívnych a bolestivých zákrokov či častejšie podávanie liekov. Tieto faktory môžu viesť k zmenám vo vývine a dozrievaní niektorých orgánov, ako sú mozog a črevá. Uvedené zmeny by mohli vysvetľovať abnormality v spracovaní bolesti a tým prispievať k vzniku FGP. U predčasne narodených detí a novorodencov boli identifikované rizikové faktory: nízky gestačný vek (< 32 týždňov), nízka pôrodná hmotnosť (< 1,5 kg), cisársky rez, umelá výživa vs. dojčenie, podávanie antibiotík v neonatálnom období, dlhšia hospitalizácia, vystavenie pasívnemu fajčeniu [4].

 

REGURGITÁCIA / GASTROEZOFÁGOVÝ REFLUX

Regurgitácia označuje spätné prúdenie obsahu žalúdka do pažeráka a následne do úst, pričom často dochádza aj k uvoľneniu obsahu z ústnej dutiny. Nekomplikovaná regurgitácia sa prejavuje výtokom mlieka z úst počas alebo po kŕmení. Medzi najčastejšie príčiny patria prejedanie sa, prehĺtanie vzduchu počas kŕmenia, plač alebo kašeľ. Pri fyzikálnom vyšetrení býva nález v norme a prírastok hmotnosti je primeraný.

Fyziologický gastroezofágový reflux (GER) je stav, pri ktorom sa obsah žalúdka vracia späť do pažeráka. Zvyčajne ide o prechodný vývinový jav, ktorý spontánne ustupuje s dozrievaním tráviaceho systému. Výskyt fyziologického GER stúpa medzi 2. a  6. mesiacom veku (pravdepodobne v dôsledku väčšieho objemu tekutín prijímaných pri každom kŕmení) a po 7. mesiaci postupne klesá. U približne 90 % dojčiat reflux ustúpi do 12. mesiaca života a u 99 % do 18. mesiaca [8]. U dojčiat, ktoré nemajú žiadne iné symptómy okrem regurgitácie, sa zvyčajne nevyžaduje ďalšie vyšetrenie ani liečebná intervencia.

Patologický gastroezofágový reflux (GER) alebo gastroezofágová refluxná choroba (GERD) sa vzťahuje na novorodencov s regurgitáciou a vracaním, ktoré sú spojené so slabým prírastkom hmotnosti, respiračnými príznakmi alebo ezofagitídou. GERD predstavuje častú diagnózu u novorodencov a postihuje približne jedno z desiatich detí prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti o novorodencov.

Refluxné epizódy vznikajú najčastejšie počas prechodných relaxácií dolného pažerákového zvierača, ktoré nie sú sprevádzané prehĺtaním, čo umožňuje žalúdočnému obsahu prúdiť späť do pažeráka. Menšia časť epizód sa vyskytuje vtedy, keď dolný pažerákový zvierač nedokáže zvýšiť tlak pri náhlom zvýšení intraabdominálneho tlaku alebo keď je jeho pokojový tlak chronicky znížený.

Medzi komplikácie spôsobené GERD patria opakované vracanie, aspiračná pneumónia, podráždenosť, neprospievanie a zhoršenie respiračných príznakov vrátane chronického ochorenia pľúc. Je však pravdepodobné, že u mnohých dojčiat s týmito prejavmi nie je samotný reflux základnou príčinou.

 

Diagnostika GERD

U predčasne narodených detí je diagnostika náročná, keďže príznaky sú vo všeobecnosti nešpecifické a dostupné diagnostické testy majú obmedzenú výpovednú hodnotu pre technické ťažkosti aj pre komplikovanú interpretáciu výsledkov v novorodeneckom veku. Vo väčšine prípadov sa diagnóza opierao  klinické zhodnotenie, pri ktorom lekár posudzuje pravdepodobnosť, že pozorované patologické prejavy konkrétneho dieťaťa sú spôsobené GER, a zároveň systematicky vylučuje iné etiológie symptómov. Keďže poruchy rastu, apnoe predčasne narodených detí či chronické pľúcne ochorenia nebývajú u väčšiny pacientov primárne dôsledkom GER, invazívne diagnostické vyšetrenia GER sa zvyčajne nepovažujú za vhodné, s výnimkou starostlivo vybraných prípadov [20].

 

Manažment predpokladaného GERD

Manažment predpokladaného gastroezofágového refluxu s klinickými príznakmi (slabý prírastok hmotnosti, odmietanie kŕmenia alebo výrazná podráždenosť naznačujúca bolesť pažeráka) a bez dôkazu inej základnej príčiny sa realizuje postupne podľa nasledujúceho algoritmu.

 

Konzervatívne opatrenia

 

Dávkovanie a spôsob kŕmenia

Dočasné zníženie objemu dávky, predĺženie trvania kŕmenia (niekedy až po zavedenie kontinuálneho kŕmenia), odstránenie nutričných prísad alebo dočasné prerušenie enterálnej výživy sú možné stratégie v závislosti od klinického stavu dieťaťa. Kontinuálne kŕmenie materským mliekom môže viesť k vychytávaniu mliečneho tuku v sonde a spôsobiť neprospievanie.

Zahusťovanie stravy

Zahusťovanie môže znížiť počet epizód regurgitácie, avšak neovplyvňuje kyslý reflux GERD. Odporúča sa u niektorých dojčiat s problematickým refluxom, najmä pri nadmernom vracaní spojenom so suboptimálnym prírastkom hmotnosti. Používané zahusťovadlá zahŕňajú ryžové cereálie, želatínu, karobovú gumu alebo galaktomanán. Podľa stanoviska [2] nie je možné jednoznačne odporúčať antirefluxné mliečne formuly u detí s fyziologickým refluxom. U dojčených detí sa zvyčajne zahusťovanie neodporúča. U predčasne narodených detí však tieto opatrenia neboli dostatočne preskúmané, a preto ich účinnosť zostáva nejasná [20]. Niektoré zahusťovadlá (napr. guarová guma, polysacharidy zo sóje) môžu znižovať absorpciu tukov, cukrov, vápnika, zinku a železa [21]. FDA a AAP upozorňujú na možnú súvislosť medzi zahusťovaním stravy a rozvojom nekrotizujúcej enterokolitídy (NEC) u predčasne narodených detí. U nezrelých novorodencov (< 37 t. g.) sa neodporúča použitie zahusťovadiel na báze pektínu, karobovej alebo xantánovej gumy. Špeciálne „antirefluxné“ receptúry určené pre donosené deti nie sú vhodné pre predčasne narodené deti kvôli ich odlišným nutričným potrebám. Možné vedľajšie účinky zahusťovadiel zahŕňajú: hypernatrémiu, malabsorpciu, zápchu, dehydratáciu, oneskorený gastrointestinálny tranzit, znížený príjem potravy či predĺžený čas dosiahnutia plného enterálneho príjmu [12].

Polohovanie

Antirefluxná poloha: udržiavanie dieťaťa vo vzpriamenej polohe (napr. na ramene opatrovateľa, ktorý stojí alebo sedí) 20 –⁠ 30 minút po kŕmení. Dojčatá s refluxom, rovnako ako všetky dojčatá, by mali spať v polohe na chrbte. Poloha na bruchu znižuje reflux, ale výrazne zvyšuje riziko syndrómu náhleho úmrtia dojčiat (SIDS). Poloha v poloľahu na chrbte (napr. v detskej autosedačke) je neúčinná a môže reflux zhoršiť. Poloha na boku môže zvýšiť riziko SIDS a jej vplyv na reflux je nejednoznačný [12, 20].

 

Stravovacia intervencia pri pretrvávajúcich príznakoch

Ak príznaky pretrvávajú, odporúča sa skúška bezmliečnej alebo bezsójovej diéty, pretože intolerancia potravinových bielkovín (najmä kravského mlieka) môže napodobniť GERD. Táto skúška je obzvlášť dôležitá u pacientov s krvou v stolici, ekzémom alebo silnou rodinnou anamnézou atopických ochorení. Pri nedostatočnej odpovedi na stravovaciu intervenciu je potrebné zvážiť ďalšie diagnostické možnosti. U donosených novorodencov je vhodná 1 –⁠ 2-týždňová skúšobná diéta s extenzívne hydrolyzovanou výživou. U predčasne narodených detí je bezpečnou a rozumnou liečbou vylúčenie kravského mlieka a vajec z materskej stravy na 2 –⁠ 4 týždne [12]. Prechod predčasne narodených detí na náhradnú výživu pred 34. –⁠ 36. týždňom sa neodporúča, a to ani pri prítomnosti symptómov GERD vzhľadom na zvýšené riziko nekrotizujúcej enterokolitídy [25].

 

Farmakologická liečba

Farmakologická liečba by sa nemala používať u dojčiat s nekomplikovaným GER ani pri epizódach apnoe či kyslíkovej desaturácie, keďže v tejto populácii nebola preukázaná jej bezpečnosť ani účinnosť. U starostlivo vybraných dojčiat, u ktorých zlyhajú nefarmakologické opatrenia a existuje silné klinické podozrenie, že GER prispieva ku komplikáciám, možno zvážiť časovo obmedzený terapeutický pokus s liečbou potláčajúcou žalúdočnú aciditu (napr. jeden týždeň). Ak sa v priebehu niekoľkých dní nepreukáže jednoznačné zlepšenie symptómov, liečba by sa mala ukončiť.

Ak sa farmakologická liečba predsa len indikuje, najvhodnejšie sú lieky znižujúce produkciu žalúdočnej kyseliny –⁠ inhibítory protónovej pumpy (PPI) alebo antagonisty H2-receptorov (H2RA). Tieto lieky je však potrebné používať uvážlivo a v časovo limitovanom režime, keďže účinnosť pri zlepšovaní symptómov u dojčiat nie je jednoznačne potvrdená a ich podávanie môže byť spojené s nežiaducimi účinkami. Prokinetiká a antacidá sa vo všeobecnosti neodporúčajú na liečbu GER u predčasne narodených ani donosených dojčiat vzhľadom na riziko závažných nežiaducich účinkov a neistý terapeutický prínos [20].

 

Manažment GERD potvrdenej biopsiou

U pacientov, ktorí podstúpili endoskopiu a u ktorých biopsia potvrdila ezofagitídu, závisí výber a trvanie liečby potláčajúcej kyslosť od závažnosti ochorenia.

 

Mierna ezofagitída

Pri diagnostikovanej miernej ezofagitíde u dojčiat sa začína 2-týždňovou liečbou blokátormi H2-receptorov alebo inhibítormi protónovej pumpy. Ak liečba zaberie, v podávaní sa pokračuje.

 

Stredne ťažká alebo ťažká ezofagitída

V prípade  stredne ťažkého až ťažkého zápalu  je štandardom 3 –⁠ 6-mesačná kúra PPI, ktorá je účinnejšia než H2-blokátory. Kvôli riziku vážnych infekcií (napr. sepsa alebo pneumonia) je však nutné k týmto liekom pristupovať obozretne a ich predpisovanie minimalizovať.

 

ŽALÚDOČNÉ REZIDUÁ

Rutinné meranie žalúdočných reziduí pred kŕmením u predčasne narodených novorodencov kŕmených sondou je bežnou praxou. Používa sa na rozhodovanie o prerušení enterálneho kŕmenia, začatí a postupnom zvyšovaní dávok výživy, overení správnej polohy výživovej sondy, ako varovný znak infekčného ochorenia, na žalúdočnú dekompresiu a prevenciu aspirácie žalúdočného obsahu.

Fyziologická prítomnosť žalúdočných reziduí však môže byť nesprávne interpretovaná ako potravinová intolerancia. Zmeny v množstve žalúdočných reziduí, ak nie sú sprevádzané inými klinickými príznakmi, môžu byť spôsobené aj inými faktormi, ako sú poloha predčasne narodeného dieťaťa, teplota, typ mlieka, spôsob kŕmenia, používané lieky či veľkosť žalúdočnej sondy.

Okrem toho je rutinné meranie žalúdočných reziduí spojené s rizikom poškodenia žalúdočnej sliznice, črevného krvácania, zápalu a zmien črevnej mikrobioty [6].

Aby sa minimalizovali negatívne účinky rutinného odsávania žalúdočných reziduí, zvýšilo prežívanie novorodencov a znížilo iatrogénne poškodenie, v ostatných rokoch sa uskutočnili viaceré štúdie skúmajúce, či túto prax v neonatologickej starostlivosti podporiť alebo odmietnuť. Viaceré randomizované štúdie ukázali, že vynechanie rutinného odsávania žalúdočných reziduí, na rozdiel od jeho pravidelného vykonávania, vedie k rýchlejšiemu dosiahnutiu plných enterálnych objemov [5]. Okrem toho skracuje dĺžku hospitalizácie a znižuje výskyt sepsy. Zároveň neexistuje žiadny dôkaz, že by sledovanie gastrických rezíduí znížilo výskyt NEC [1]. Funkcia gastrointestinálneho traktu, črevný zápal a krvácanie zo sliznice boli porovnateľné medzi skupinou novorodencov, u ktorých sa vykonávalo rutinné odsávanie, a skupinou, u ktorej sa neodsávalo. Systematický prehľad a metaanalýza šiestich štúdií so súhrnným počtom 451 účastníkov ukázala, že odsávanie žalúdočných zvyškov pred kŕmením by sa malo zrušiť, ak nie sú prítomné iné príznaky potravinovej intolerancie. Napriek tomu, že dôkazy sa prikláňajú ku konsenzu neodporúčať túto prax, v mnohých novorodeneckých jednotkách je stále rutinne používaná [6].

Neexistuje formálny konsenzus o definícii abnormálneho žalúdočného rezídua. Žalúdok je sekrečný orgán –⁠ bazálne žalúdočné sekréty u predčasne narodených detí dosahujú v priemere objem 2,8 ml za 4 hodiny; preto žalúdočné rezíduá môžu obsahovať normálne bazálne sekréty spolu s enterálnou výživou. Objem teda sám osebe nie je spoľahlivý marker patologického stavu. V literatúre sa považuje za potenciálne nefyziologické, ak objem aspirátu prekročí 50 % objemu posledného podania, ak objem rezídua opakovane (napr. 2 –⁠ 3-krát po sebe) dosiahne viac ako 30 % (skôr signál na sledovanie než dôvod na zastavenie enterálnej výživy).

Stanovenie absolútneho objemu u novorodenca je problematické, lebo žalúdok je malý a meranie nepresné.

Nameraný objem žalúdočného rezídua je variabilný a závisí od viacerých externých faktorov. Kľúčovú úlohu zohráva poloha novorodenca, pričom poloha na bruchu alebo na pravom boku urýchľuje vyprázdňovanie žalúdka. Významný vplyv má aj typ stravy –⁠ materské mlieko sa trávi dvakrát rýchlejšie než umelá výživa, hoci jeho fortifikácia (obohacovanie) môže tento proces spomaliť. Vyššie rezíduá sa spájajú aj s podávaním chladného mlieka, použitím širších sond, kontinuálnym spôsobom kŕmenia (v porovnaní s bolusovým) a samotnou technikou aspirácie či polohou sondy.

Súčasné poznatky naznačujú, že objem ani charakter žalúdočného rezídua nie sú spoľahlivými prediktormi intolerancie kŕmenia či nekrotizujúcej enterokolitídy. Hoci sa u patologických stavov môže objem rezíduí zvýšiť, chýba presná definícia hraničnej hodnoty pre klinickú prax. U novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou sú rezíduá často len prejavom nezrelosti črevnej motility, nie ochorenia. Izolovaná prítomnosť žlče alebo krvi bez ďalších klinických symptómov (ako distenzia brucha nad 3,5 cm či zmena vitálnych funkcií) nevyžaduje prerušenie kŕmenia. Je dôležité zdôrazniť, že vzhľad aspirátu nie je dôkazom správneho umiestnenia sondy, keďže podobný sekrét sa môže nachádzať aj v dýchacích cestách [12].

 

Manažment

Všeobecné odporúčania pri abnormálnom žalúdočnom aspiráte (> 50 % objemu kŕmenia) zahŕňajú nasledujúce [12]:

 

Posúdenie kvality aspirátu

Pred prerušením kŕmenia je nutné zvážiť, či sa objem aspirátu zvyšuje po každom kŕmení, či obsahuje prímes krvi alebo žlče, a to u donoseného aj predčasne narodeného dieťaťa. Tieto znaky môžu naznačovať závažnejší stav.

 

Vyhodnotenie stavu dieťaťa

Ak má dieťa normálny fyzikálny nález (brucho bez distenzie, citlivosti, zmien sfarbenia či hmatateľných črevných kľučiek) a nevykazuje iné znepokojujúce klinické príznaky (napr. zhoršujúce sa apnoe alebo bradykardiu, nestabilnú teplotu, časté vracanie, prítomnosť krvi v stolici, retenciu stolice alebo zníženú frekvenciu vyprázdňovania), je možné pokračovať v kŕmení za prísneho monitorovania. Rezíduá obsahujúce nestrávenú výživu je možné znovu podať. Rezíduá obsahujúce žlč, nadbytočný hlien alebo väčšie množstvo krvi je potrebné odstrániť. U donoseného dieťaťa je vhodné zvážiť základné rtg vyšetrenie brucha, najmä pri opakovaných alebo objemných abnormálnych aspirátoch.

Ak má dieťa abnormálny fyzikálny nález a/alebo znepokojujúce klinické príznaky, odporúča sa vykonať röntgenové vyšetrenie brucha. V prípade, že je rtg nález:

• abnormálny (napr. prítomný voľný vzduch, známky nekrotizujúcej enterokolitídy, „gasless“ bruško –⁠ neprevzdušnené, fixované dilatované črevné kľučky, známky ilea), je nutné prerušiť kŕmenie (per os nič nepodávať), zabezpečiť intravenóznu hydratáciu, vykonať laboratórne vyšetrenia, zaviesť oro -⁠ alebo nazogastrickú sondu na dekompresiu žalúdka, privolať detského chirurga.
• nejasný, treba zvážiť prerušenie kŕmenia, stav dieťaťa opätovne prehodnotiť a za 6 –⁠ 8 hodín vykonať kontrolný RTG. Ak dôjde k zlepšeniu a rtg nález je normálny, možno znovu zaviesť kŕmenie. Ak nedôjde k zlepšeniu a rtg nález zostáva nezmenený, prípadne sa zhoršuje, je nutné ďalšie vyšetrenie pri prerušenom kŕmení.
• normálny, ale fyzikálne vyšetrenie a/alebo klinické príznaky sú znepokojujúce a nie je zrejmá jednoznačná príčina distenzie brucha (ako napr. nafúknutie brucha spôsobené dýchaním cez CPAP), odporúča sa zastaviť kŕmenie a stav dieťaťa znovu vyhodnotiť v priebehu nasledujúcich 6 –⁠ 8 hodín.

 

Manažment podľa typu žalúdočných rezíduí

 

Rezíduá s prímesou žlče

Nesprávne umiestnená oro -⁠ alebo nazogastrická sonda: Ak röntgenové vyšetrenie brucha potvrdí, že sonda je distálne v dvanástniku, sondu je potrebné vybrať alebo premiestniť do žalúdka.

Gastrointestinálna patológia: Väčšina stavov sa spočiatku lieči prerušením perorálneho kŕmenia a zavedením oro -⁠ alebo nazogastrickej sondy na dekompresiu gastrointestinálneho traktu počas diagnostického vyšetrenia. Odporúča sa zároveň zabezpečiť intravenózny cievny vstup pre podávanie tekutín, súčasne vykonať laboratórne vyšetrenia a podľa klinickej potreby zvážiť podanie antibiotík a konzultovať detského chirurga.

Rezíduá bez prímesi žlče

Rezíduum obsahujúce nestrávenú výživu: Ak objem nestrávenej výživy nepresahuje 50 % objemu predchádzajúceho kŕmenia a fyzikálne vyšetrenie aj vitálne funkcie dieťaťa sú v norme, žalúdočný obsah je možné vrátiť späť. Neexistujú dôkazy o výhodnosti opätovného podania rezídua u novorodencov; tento prístup sa podporuje predovšetkým u dospelých. Žalúdočné rezíduá obsahujú esenciálne látky, ako sú kyselina chlorovodíková (dôležitá na reguláciu bakteriálneho rastu v čreve) a pepsín (enzým podieľajúci sa na trávení v žalúdku), ktoré napomáhajú tráveniu. Odstraňovanie žalúdočných rezíduí vedie k strate kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, čo môže zvýšiť množstvo baktérií v čreve, podporiť črevný zápal a zvýšiť riziko nekrotizujúcej enterokolitídy a vzniku neskorej sepsy. Ak žalúdočné rezíduá pretrvávajú, ale fyzikálne vyšetrenie a vitálne funkcie dieťaťa sú v norme, možno zvážiť ďalšie postupy:

• Časový interval medzi kŕmeniami nemusí byť dostatočný na úplné trávenie. Ak je dieťa kŕmené každé 2 hodiny a rezíduá pretrvávajú, je možné interval kŕmenia predĺžiť na 3 hodiny.
• Zníženie objemu podávanej stravy.
• Zavedenie kontinuálneho kŕmenia sondou; pacient môže byť zároveň kŕmený intravenózne, aby si črevo mohlo oddýchnuť.
• Ak pretrváva väčší objem rezíduí alebo ak objem presahuje 50 % objemu predchádzajúceho kŕmenia, dieťa musí byť prehodnotené. Pri abnormálnom fyzikálnom náleze je potrebné prerušiť kŕmenie, vykonať dôkladné vyšetrenie a indikovať röntgen brucha.

Rezíduá obsahujúce natrávenú výživu: Zvyčajne sa vyhadzujú, najmä ak obsahujú veľké množstvo hlienu. Ak sú fyzikálne vyšetrenie a vitálne funkcie dieťaťa normálne, je možné pokračovať v kŕmení. Ak zvýšené rezíduá pretrvávajú, dieťa musí byť prehodnotené. Pri normálnom vyšetrení treba zvážiť zníženie objemu dávky. Počet podávaných kalórií by zvyčajne nemal presiahnuť 130 kcal/kg/d, aby sa predišlo prekrmovaniu.

 

Polohovanie

Predčasne narodené deti sa po kŕmení –⁠ v rôzne dlhých intervaloch –⁠ najčastejšie ukladajú do jednej zo štyroch polôh: na chrbát (supinačná poloha), na brucho (pronačná poloha), na pravý bok alebo na ľavý bok. Každá z týchto polôh má svoje výhody aj nevýhody.

Poloha na bruchu zvyšuje saturáciu kyslíkom, znižuje výskyt regurgitácie a počet epizód apnoe. Medzi jej nevýhody však patrí zvýšené riziko syndrómu náhleho úmrtia dojčaťa (SIDS) a oneskorený motorický (svalový) vývoj.

Niekoľko štúdií uvádza, že uloženie dieťaťa do polohy na bruchu počas jednej hodiny po kŕmení vedie k zníženiu objemu žalúdka a k menšiemu výskytu regurgitácie. Chen a kol. potvrdili, že objem žalúdka bol v polohe na bruchu menší než v polohe na pravom boku. Cohen a kol. však zistili, že po troch hodinách nebol medzi jednotlivými polohami (na bruchu, na chrbte, na pravom a ľavom boku) významný rozdiel [16]. Hussein uviedol, že poloha na pravom boku ani na chrbte počas jednej hodiny po kŕmení neznižuje objem žalúdka [15].

Systematický prehľad a metaanalýza [13] preukázali, že u predčasne narodených detí vedie uloženie do polohy na pravý bok alebo na brucho k nižšiemu objemu žalúdočného rezídua v porovnaní s polohou na chrbte alebo na ľavom boku.

 

ONESKORENÝ ODCHOD STOLICE

Mekónium je prvá látka prítomná v črevách vyvíjajúceho sa plodu a tvorí prvú stolicu novorodenca. Mekónium môže mať zelenú, hnedú alebo žltú farbu.

Prvá stolica sa vyprázdni do 24 hodín po narodení u 99 % zdravých donosených detí a do 48 hodín u všetkých zdravých donosených detí. Ak sa u donoseného novorodenca nedôjde k odchodu mekónia v priebehu prvých 24 hodín, malo by to vyvolať podozrenie na črevnú nepriechodnosť. Väčšina predčasne narodených detí má oneskorený odchod stolice –⁠ podľa jednej štúdie vyprázdnilo stolicu do 24 hodín 37 % novorodencov, 32 % malo odchod prvej stolice oneskorený po 48 hodinách. U  99 % predčasne narodených detí sa prvá stolica vyprázdnila do 9. dňa po narodení [12]. Oneskorený odchod mekónia sa zistil u 81 % detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou. Štúdie tiež uvádzajú, že chlapci vyprázdňujú stolicu neskôr ako dievčatá. Oneskorený odchod mekónia môže byť predisponujúcim faktorom pre perforáciu čriev. Triáda príznakov, tj. zlyhanie vyprázdnenia mekónia, vracanie a distenzia brucha, je vysoko podozrivá pre črevnú obštrukciu.

Vylúčenie mekónia do 24 –⁠ 48 hodín po pôrode naznačuje, že črevá novorodenca sú intaktné a priechodné. Toto hodnotenie je dôležité pri počiatočnom vyšetrení novorodenca.

Ak donosený novorodenec nevylúči mekónium do 48 hodín, môže to naznačovať ochorenie alebo črevnú obštrukciu.

 

Patofyziológia

Oneskorený odchod smolky u predčasne narodených novorodencov spočíva v nedostatočnej motilite intestína. U nezrelých sú nezrelé enterické nervové plexy (Auerbachov, Meissnerov), je nízka bazálna peristaltika a chýbajú propagované kontrakcie. Zároveň je znížená odpoveď na gastrín a motilín, čo vedie k pomalšiemu tranzitu a retencii smolky [17]. Smolka je u nezrelých relatívne hustejšia v dôsledku vyššieho obsahu bielkovín a bunkových elementov, slabšie sa premiešava s črevnými sekrétmi. Nízky intraluminálny objem pri minimálnej enterálnej výžive s malými objemami enterálnych podaní len minimálne stimuluje peristaltiku, takže vyvstáva riziko funkčnej obštrukcie.

 

Rizikové faktory a pridružené stavy

Na vyprázdňovanie má vplyv aj kritická choroba a liečba. Hypoxia a acidóza znižujú motilitu, sedatíva či opioidná analgézia inhibuje peristaltiku. Dlhodobá totálna parenterálna výživa bez enterálneho kŕmenia vedie k atrofizácii sliznice so slabšou motilitou. Hemodynamická nestabilita v zmysle hypotenzie, steal fenoménu pri PDA a hypoxii pri zníženej splanchnickej perfúzii vedie k spomaleniu tranzitu. Funkčný ileus sa môže rozvinúť pri infekcii (sepsa, pneumónia), pri elektrolytovej dysbalancii, pri črevnej dysmotilite vrátane Hirschsprungovej choroby.

 

Diferenciálna diagnostika

V diferenciálnej diagnostike je nutné vylúčiť anatomické abnormality –⁠ nesprávnu polohu konečníka, neperforovaný konečník, atréziu čreva, duplikácie, fistulu, kloakálnu malformáciu, prípadne stavy akútneho brucha, ako je malrotácia alebo volvulus. Črevná motilita je ovplyvnená pri cystickej fibróze (častý rozvoj mekóniového ilea) a hypotyreóze.

 

Manažment

Základom manažmentu je v prvom rade vylúčenie jednoduchej zápchy, identifikovanie akejkoľvek základnej príčiny, ktorú možno liečiť (napr. infekcia, syndróm respiračnej tiesne, porucha elektrolytov, hypotyreóza), a vysadenie liekov podávaných matke alebo dieťaťu, ktoré by mohli ovplyvňovať vyprázdňovanie [12].

U predčasne narodených detí je potrebné vylúčiť patologickú príčinu oneskoreného odchodu stolice oproti normálnemu oneskoreniu. Keďže odchod mekónia môže byť u predčasne narodených detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou fyziologicky oneskorený, nemusí vždy indikovať ochorenie gastrointestinálneho traktu. Diagnostické vyšetrenie na črevnú obštrukciu sa odporúča len u predčasne narodených detí, u ktorých sa vyskytujú ďalšie príznaky ochorenia gastrointestinálneho traktu, ako je progresívna abdominálna distenzia alebo vracanie. Pri oneskorenom odchode mekónia u predčasne narodených detí boli skúmané rôzne intervencie ako napríklad klystír a glycerínové čapíky. Systematický prehľad a metaanalýza uvádzajú, že oneskorený tranzit mekónia sa považuje za rizikový faktor pre intoleranciu výživy u predčasne narodených novorodencov. Šesť randomizovaných kontrolovaných štúdií (n  =  442), ktoré hodnotili účinok glycerínových čapíkov, klystíru alebo kontrastnej látky u predčasne narodených detí s gestačným vekom pod 32 týždňov, prinieslo zmiešané výsledky [9].

U donosených novorodencov s oneskoreným odchodom stolice je potrebné vyšetrenie vykonať skôr, pretože zlyhanie vylúčenia mekónia u donoseného dieťaťa je vysoko podozrivé z črevnej obštrukcie.

Pri novorodencoch s distenziou brucha a respiračnou tiesňou je prioritou stabilizácia vitálnych funkcií (O2 podpora, ventilácia) a zastavenie kŕmenia s intravenóznou rehydratáciou. Na dekompresiu gastrointestinálneho traktu sa zavádza orogastrická sonda (Fr 8 alebo 10). Diagnostický manažment sa opiera o natívnu rádiografiu (predozadná a bočná projekcia) na posúdenie distribúcie plynov a hladiniek. Pri rtg obraze distálnej obštrukcie je indikovaná kontrastná klyzma, ktorá môže mať aj terapeutický efekt. Ak nález svedčí pre proximálnu obštrukciu, realizuje sa kontrastné vyšetrenie horného GIT na vylúčenie volvula či malrotácie. V diferenciálnej diagnostike Hirschsprungovej choroby sa zvažuje anorektálna manometria a biopsia v úzkej spolupráci s detským chirurgom [12].

 

ZÁVER

Funkčné poruchy gastrointestinálneho traktu u novorodencov a dojčiat sú bežné, zvyčajne prechodné stavy, ktoré vyplývajú z nezrelosti tráviaceho a nervového systému a interakcie medzi nimi. Príčiny súvisia s adaptáciou tráviaceho systému na mimomaternicový život a nezrelosťou tráviacich enzýmov a črevnej mikroflóry. Diagnóza funkčnej poruchy sa stanovuje na základe klinických symptómov a dôkladného vylúčenia organického ochorenia. Funkčné gastrointestinálne poruchy vo všeobecnosti nepredstavujú závažné ochorenia, ale môžu spôsobovať diskomfort dieťaťu aj rodičom. Vo väčšine prípadov ide o benígne a prechodné stavy, ktoré si vyžadujú najmä podporný manažment a edukáciu rodičov. Nie sú indikáciou na ukončenie dojčenia, naopak, je potrebné dojčenie aktívne podporovať. Pri absencii organického ochorenia je nepravdepodobné, že by akýkoľvek farmakologický zásah bol užitočný. Je dôležité, aby rodičia v prípade pretrvávajúcich ťažkostí alebo varovných príznakov okamžite vyhľadali lekársku pomoc, aby sa vylúčili závažnejšie ochorenia. 

 

Konflikt záujmov: žiadny.

Adresa pre korešpondenciu:
MUDr. Klaudia Demová, PhD
Neonatologická klinika
FNsP Nové Zámky
Slovenská 11 A
94034 Nové Zámky
Slovenská republika
e-mail: klaudia.demova@nspnz.sk