Prolongovaná forma trazodonu má co nabídnout i pacientům dispenzarizovaným od dětství – kazuistika
Doc. MUDr. Dana Končelíková, Ph.D., z Kliniky psychiatrie LF UP a FN Olomouc se – po shrnutí základních poznatků a zjištění ze studie TED – ve druhé části svého sdělení podělila o zkušenosti s trazodonem z vlastní praxe.
Dosavadní průběh − diagnostika a léčba
Jedná se o ženu narozenou v roce 1996, studentku posledního ročníku Univerzity Palackého v Olomouci, od roku 2019 žijící ve stabilním partnerství. Psychiatricky dispenzarizovaná byla už v pubertě, vystřídala řadu psychiatrů. V dětství měla špatné rodinné zázemí – matka alkoholička, otec se výchovy neúčastnil, o 10 let mladší bratr bydlí u babičky a s pacientkou nemá žádný kontakt.
Na pracoviště přednášející poprvé přišla v roce 2018 – v noci se dostavila do akutní ambulance, v zápisu stálo, že se jedná o úzkostnou pacientku, která neví co dál, je po rozchodu s přítelem a nemůže spát. Byla konstatována úzkostná symptomatika, vydány benzodiazepiny, situace se více neřešila.
V roce 2019 byla na olomoucké klinice poprvé hospitalizována, a to pod obrazem adaptační poruchy – úzkostná reakce na rozchod s partnerem. Byla stanovena diagnóza emočně nestabilní poruchy osobnosti.
V roce 2023 došlo k plánované hospitalizaci a podle aktuální diagnózy se jedná o pacientku s depresí nedostatečně odpovídající na farmakoterapii. Spádový psychiatr zvažoval bipolární afektivní poruchu.
Na pracoviště přednášející přišla řádně zaléčená, užívala venlafaxin 300 mg, trazodon 75 mg v kombinaci s mirtazapinem 45 mg a započala titraci lamotriginu (50 mg). Při diferenciálně diagnostické rozvaze pro správné rozhodnutí o léčbě bylo vzato v potaz, že je dlouhodobě psychiatricky léčená, obtíže má od dětství, v anamnéze má nestabilní výchovu, sebepoškozování, užívání návykových látek, bouřlivé vztahy, poruchu příjmu potravy. Potvrdila se diagnóza F60.3 − emočně nestabilní porucha osobnosti.
Nežádoucí účinky léčby a jejich řešení
Pacientka si stěžovala na hypoenergii, narušení spánku, pokles nálady, pasivitu, k tomu se potýkala s hypohedonií, hypobulií, hypoprosexií, hyperfagií (zejména večer), a to již týdny, respektive měsíce. Vypověděla, že si je vědomá své impulzivity a výkyvů, ale nově má prapodivné, nepredikovatelné úzkosti. Byla stanovena diagnóza depresivní fáze, BAP vyloučena (sice se vyskytovalo kolísání nálady, ale odpovídající emočně nestabilní poruše osobnosti, nikoliv hypománii).
Z medikace byl postupně vysazen venlafaxin (úzkostná symptomatika mohla souviset s užívanou dávkou, která už odpovídala těžké depresivní fázi, což pacientka rozhodně neměla). Dále byla změněna kombinace mirtazapin plus trazodon – jedná se o 2 sedativní antidepresiva, pacientka je obézní a v noci se impulzivně dojídá, mirtazapin byl rovněž postupně vysazen.
Už psychiatr, k němuž docházela předtím, začal titrovat lamotrigin i přes nejednoznačnou evidenci pro terapii emočně nestabilní poruchy osobnosti – pacientka měla pocit, že jí může pomoci. Ve FN Olomouc tedy došlo k dohodě s ní, že dostane dávku, u které lze očekávat nějaký efekt, tj. proběhla postupná titrace do 200 mg.
V dalším kroku se řešil trazodon. Pacientka ho dobře tolerovala, měl dobrý efekt na spánek i na poruchy nálady. Dostala 150 mg prolongované formy ráno a 150 mg AC formy večer.
Dopad úprav medikace
Efekt medikace byl postupný, což lze připsat velmi rychlým a velmi drastickým změnám antidepresiv. Spánek byl nejdřív fragmentovaný, postupně se ale upravoval, později spala celou noc, referovala pocit odpočinku. Paralelně s vysazováním venlafaxinu odeznívala zmíněná podivná úzkostná symptomatika – ukázala se jako iatrogenně vytvořená vysokou dávkou venlafaxinu. Po vysazení mirtazapinu přestalo večerní dojídání. Pacientka cítila návrat energie a větší vůli něco se sebou udělat.
Byla objednána k psychoterapeutickému pobytu na pracovišti přednášející – docentka Končelíková vyjádřila naději, že díky psychoterapii pacientka zvládne napsat diplomovou práci a vše dobře dopadne.
Závěr
Autorka sdělení apelovala na auditorium, aby při léčbě deprese myslelo na existenci prolongované formy trazodonu, která je účinná v léčbě úzkosti, nespavosti i deprese. Zdůraznila, že antidepresivní efekt závisí na dávce – u nízkých dávek nemá být očekáván, dostavuje se při podávání 150–300 mg. Vyzdvihla, že tento lék má co nabídnout i rizikovým či polymorbidním pacientům a je bezpečný.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Končelíková D. „Cesta dlouhá tisíc mil začíná jedním krokem.“ (Konfucius). 20. Česko-slovenský psychiatrický sjezd, Brno, 2. 11. 2023.
