Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Léčba a prevence tromboembolismu: Novinky
Odborné společnosti
Kongresy
Časopisy
 

Stále se obáváte rizika krvácení antikoagulační léčby při fibrilaci síní?

Specializace: dětská kardiologie interní lékařství kardiologie
Téma: Léčba a prevence tromboembolismu

Vydáno: 16.11.2016

Stále se obáváte rizika krvácení antikoagulační léčby při fibrilaci síní?

"State of Art“ – stratifikace rizika krvácení u pacientů s fibrilací síní prezentovala v sekci „Pokroky ve vědě“ prof. Isabelle C. van Gelder z nizozemského Universitair Medisch Centrum Groningen.

Úvodem popsala, co o antikoagulaci říkají aktuálně platná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu pacientů s fibrilací síní (FS):, „Je-li zahajována antikoagulace nemocných s nevalvulární FS, pak by u těch, pro které jsou vhodná, měla být před antagonisty vitaminu K preferována NOACs“. Nejvyšší třída doporučení a úroveň důkazů IA pro toto tvrzení vychází z metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií, kde byla při snížení rizika cévní mozkové příhody a systémové embolie (CMP/SE) v porovnání s warfarinem prokázána superiorita NOACs, konkrétně apixabanu 5 mg 2× denně (HR 0,79) a dabigatranu 150 mg 2× denně (RR 0,66), nebo v případě dalších jejich non-inferiorita.

Pokud jde o bezpečnost, jako superiorní oproti warfarinu se při snížení rizika závažného krvácení v metaanalýze ukázaly být apixaban 5 mg 2× denně (HR 0,69), dabigatran 110 mg 2× denně (RR 0,8), edoxaban 60 mg 1× denně (HR 0,80) a edoxaban 30 mg 1× denně (HR 0,47).

Aktuálně platná guidelines dále doporučují před začátkem antikoagulační léčby (AK) hodnotit individuální riziko krvácení některým ze standardních skórovacích systémů (HAS-BLED, ATRIA, ORBIT, HEMORR2HAGES, nejnověji i ABC). Toto hodnocení by však nikdy nemělo sloužit k automatickému vyloučení AK léčby. Jeho cílem je identifikovat ovlivnitelné reverzibilní rizikové faktory (hypertenze, nadužívání alkoholu ≥ 8 jednotek týdně, v případě warfarinu i kolísavé INR, resp. jeho hodnoty < 60 % času stráveného v terapeutickém rozmezí) a potenciálně reverzibilní rizikové faktory (anémie, snížená funkce ledvin, nižší počet destiček nebo jejich omezená funkce), na které je potřeba se v dalším managementu onemocnění zaměřit a umožnit tak nemocným s FS profitovat z účinné antikoagulace v prevenci CMP/SE. I. van Gelder pro úplnost dodala, že neovlivnitelnými rizikovými faktory krvácení jsou vyšší věk (udávaný jako > 65 let, resp. ≥ 75 let), závažné krvácení nebo CMP v anamnéze,  transplantace ledvin nebo ledvinné postižení dependentní na dialýze, cirhóza jater, zhoubné nádorové onemocnění či genetické faktory. A blíže se zabývala problematikou bezpečnosti NOACs u pacientů vyššího věku a nebo renálně insuficientních.

 

NOACs a starší pacienti

 

Review publikované Dienerem et al. v European Heart Journal 2016:

doporučuje jako první volbu u nemocných ≥ 75 let apixaban 5 mg 2× denně (resp. 2,5 mg 2× denně, jsou-li přítomny alespoň dva z dalších rizikových faktorů: věk ≥ 80 let, tělesná hmotnost ≤ 60 kg anebo koncentrace sérového kreatininu ≥ 1,5 mg/dl), protože prokazatelně  u nemocných s FS starších 75 let snížil riziko závažného krvácení - 5 mg 2× denně (HR 0,64 oproti warfarinu ve studii ARISTOTLE). Jako druhou volbu doporučuje dabigatran 110 mg 2× denně, rivaroxaban 15 mg 1× denně nebo edoxaban 30 mg 1× denně.

 

NOACs a nemocní s renální insuficiencí

Podle již citovaného review autorů Diener et al.:

– je první volbou u nemocných s FS a chronickým onemocněním ledvin stadia III (clearance kreatininu CrCl 30–49 ml/min) apixaban 5 mg 2× denně, dále také rivaroxaban 15 mg 1× denně nebo edoxaban 30 mg 1× denně,

– druhou volbou je dabigatran 110 mg 2× denně.

Podávání dabigatranu 150 mg 2× denně, rivaroxabanu 20 mg 1× denně ani edoxabanu 60 mg 1× denně u těchto pacientů Diener et. al. nedoporučují.

 

Závěrem I. van Gelder zdůraznila, že:

– NOACs by měla být u všech vhodných nemocných s FS první volbou antikoagulace,

– individuální riziko krvácení pacientů může být hodnoceno s využitím více standardizovaných skórovacích systémů,

– toto hodnocení má sloužit primárně k identifikaci ovlivnitelných rizikových faktorů závažného krvácení, nikoli k automatickému odmítnutí účinné antikoagulace konkrétnímu pacientovi a

– volba antikoagulace a konkrétního NOAC by měla záviset na komorbiditách, věku pacienta a jeho rizikových faktorech pro výskyt krvácení.

 

(red)

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     3/5, hodnoceno 16x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Účinnost a bezpečnost apixabanu, dabigatranu a rivaroxabanu v porovnání s warfarinem u pacientů s nevalvulární fibrilací síní

Zavedení přímých perorálních antikoagulancií do klinické praxe představuje u pacientů s fibrilací síní významný pokrok v profylaxi cévní mozkové příhody (CMP). Jejich účinnost a bezpečnost byla prokázána nejen v klinických studiích, ale již i v několika observačních studiích sledujících běžnou praxi.

Výhody a úskalí terapie novými perorálními antikoagulancii

S příchodem nových perorálních antikoagulancií (NOAC) odpadla nutnost pravidelně monitorovat léčbu, došlo k poklesu rizika lékových a potravinových interakcí, snížil se výskyt závažných krvácení a urychlil se nástup terapeutického účinku. I při podávání nových antikoagulancií je však nutno dodržovat určitá pravidla. Nevhodné dávkování totiž zvyšuje riziko krvácení nebo naopak riziko trombotických příhod.

Apixaban – inhibitor faktoru Xa

Přímo působící inhibitory faktoru Xa, tzv. xabany, jsou antikoagulační léky k perorálnímu užití. Jedním z nich je apixaban, který byl v Evropě představen v roce 2011.



Všechny novinky