Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Kardiovaskulární rizika: Novinky
Kazuistiky
Odborná centra
Odborné společnosti
Standardy péče
Kongresy
Další...
 

Intenzivní komplexní léčba pacientů s diabetem mellitem 2. typu

Specializace: interní lékařství kardiologie praktické lékařství pro dospělé
Téma: Kardiovaskulární rizika

Vydáno: 25.1.2016

Intenzivní komplexní léčba pacientů s diabetem mellitem 2. typu

Cílem léčby pacientů s diabetem mellitem 2. typu by mělo být prodloužení života a zabránění či zpomalení vývoje komplikací, které snižují jeho kvalitu. Studie ukázaly, že intenzivní komplexní léčba diabetu je pro pacienty z hlediska snížení rizika rozvoje mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací velkým přínosem.

Úvod

V roce 2013 bylo v České republice podle údajů publikovaných v roce 2015 Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR registrováno téměř 862 tisíc osob s diabetem mellitem (DM), což představuje nárůst oproti roku 2012 o 20 tisíc (2,4 %). Prevalence tohoto onemocnění tak dosahovala 8,2 %, výrazně častější je DM 2. typu (až 95 % všech případů). Ročně v Česku na následky diabetu zemře více než 20 tisíc pacientů.

U diabetiků dochází k rozvoji závažných komplikací mikrovaskulárních (diabetická retinopatie, diabetická nefropatie) i makrovaskulárních (ateroskleróza, jejímiž důsledky jsou náhlá smrt, ischemická choroba srdeční [ICHS], cévní mozkové příhody, ischemická choroba dolních končetin) nebo z oblasti nervového systému (diabetická neuropatie), které zhoršují kvalitu života pacientů a zvyšují úmrtnost. ICHS je u diabetiků 2–3× častější než u nediabetiků a je hlavní příčinou jejich morbidity a mortality.

K rizikovým faktorům mikro- a makrovaskulárních komplikací se kromě diabetu řadí především dyslipidemie a arteriální hypertenze, jež se u DM 2. typu často vyskytují, dále mikroalbuminurie, prokoagulační stav a kouření. Řada studií již prokázala, že z hlediska dlouhodobé prognózy má ovlivnění těchto rizikových faktorů spolu se správnou léčbou kardiovaskulárních onemocnění pro pacienta nesporný přínos. Terapeutická strategie se proto zaměřuje na komplexní intenzivní intervenci ovlivňující rizikové faktory, aby bylo dosaženo maximálního zlepšení prognózy těchto nemocných.

Studie UKPDS

Prokázáním přínosu intenzivní komplexní intervence či léčby zaměřené na ovlivnění jednotlivých rizikových faktorů se zabývala řada studií. Některé pozitivní výsledky přinesla již v roce 1998 deset let trvající britská prospektivní studie UKPDS, jež porovnávala konvenční a intenzivní kontrolu glykemie u 3867 nově diagnostikovaných diabetiků 2. typu (střední hodnoty glykemie nalačno 6,0–15,0 mmol/l). Pacienti v kontrolní skupině byli léčeni dietou, léky byly podávány pouze při hodnotách glykemií nalačno > 15 mmol/l. V intenzivně léčené skupině byly použity deriváty sulfonylmočoviny (chlorpropamid, glibenklamid či glipizid) nebo inzulin. U intenzivně léčených pacientů bylo cílem dosažení glykemií nalačno < 6 mmol/l.

Studie hodnotila jako cílové parametry jakoukoli změnu zdravotního stavu spojenou s diabetem (náhlá smrt, smrt v důsledku hypo- či hyperglykemie, fatální nebo nefatální infarkt myokardu, angina pectoris, srdeční selhání, iktus, selhání ledvin, amputace, krvácení do sklivce, retinopatie vyžadující fotokoagulaci, monookulární slepota nebo operace katarakty), smrt spojenou s diabetem a mortalitu ze všech příčin.

Intenzivně léčení pacienti měli po 10 letech sledování oproti kontrolní skupině o 11 % nižší hodnoty HbA1c. Intenzivní kontrola glykemie vedla k významnému snížení rizika rozvoje mikrovaskulárních komplikací (o 25 %, p < 0,029). Především tento pokles se také významně podílel na 12% snížení rizika jakéhokoli s diabetem spojeného cílového parametru (95% CI 1–21, p = 0,029). Nežádoucím důsledkem intenzivní léčby byl v porovnání s kontrolní skupinou statisticky významně vyšší výskyt epizod hypoglykemií.

V této studii nebyl prokázán vliv intenzivní léčby na snížení dalších dvou cílových parametrů (s diabetem spojená smrt a mortalita ze všech příčin). Neprokázal se vliv na riziko vzniku makrovaskulárních komplikací, i když 16% snížení rizika rozvoje infarktu myokardu bylo na hranici významnosti (p = 0,052). Přínos intenzivní kontroly glykemie pro snížení rizika ICHS se podařilo prokázat až v roce 2008, kdy byly zveřejněny výsledky desetiletého prodloužení studie UKPDS. Relativní riziko jakéhokoli s diabetem spojeného cílového parametru bylo ve skupině léčené derivátem sulfonylurey nebo inzulinem redukováno o 9 % (p = 0,04), riziko infarktu myokardu o 15 % (p = 0,01), mikrovaskulárních komplikací o 24 % (p = 0,001) a smrti z jakékoli příčiny o 13 % (p = 0,007).

Studie Steno-2

Přínos multifaktoriální intervence hodnotila studie Steno-2, do které byli vybráni vysoce rizikoví pacienti s DM 2. typu s mikroalbuminurií (markerem vaskulárního poškození) a s délkou trvání diabetu v průměru 6 let; čtvrtina z nich měla již v době zařazení do studie v anamnéze prodělanou kardiovaskulární příhodu. Celkem 160 pacientů bylo randomizováno do 2 skupin, z nichž jedna byla léčena konvenční a druhá vysoce intenzivní léčbou, která zahrnovala režimová opatření a podávání kombinace léčiv.

Intenzivní léčba byla zaměřena na snížení hladin glukózy, hodnot HbA1c, systolického a diastolického tlaku a hladin krevních lipidů pod hodnoty nižší než v kontrolní skupině. Cílem intenzivní léčby bylo snížení příjmu tuků pod 30 % a nasycených mastných kyselin pod 10 % celkového denního příjmu energie, zvýšení konzumace ovoce, zeleniny, ořechů a mořských produktů. Cílové hodnoty byly: HbA1c < 47,5 mmol/mol, krevní tlak < 140/85 mmHg a ve druhé polovině studie < 130/80 mmHg, hodnoty celkového cholesterolu < 190 mg/dl (4,92 mmol/l) v první a < 175 mg/dl (4,52 mmol/l) ve druhé polovině trvání studie, hodnoty triglyceridů < 150 mg/dl (1,67 mmol/l).

Z důvodu mikroalbuminurie byli všichni pacienti léčeni inhibitory ACE. Dále byl podáván atorvastatin, u izolované hypertriglyceridemie fibrát, z antidiabetik metformin, a pokud byl kontraindikovaný, pak gliklazid; v případě potřeby byla podávána kombinace těchto dvou látek, při nedostatečné kompenzaci inzulin (při zahájení terapie inzulinem byl vysazen gliklazid a u štíhlých pacientů i metformin). Všichni pacienti s ischemickými potížemi a/nebo periferním onemocněním tepen užívali 150 mg kyseliny acetylsalicylové denně.

Výsledky byly hodnoceny ve 4. a 8. roce léčby. V intenzivně léčené skupině byl při obou hodnoceních zjištěn pokles poměru denního příjmu nasycených oproti nenasyceným mastným kyselinám. Jiných změn v životním stylu (zanechání kouření, zvýšení pohybové aktivity) nebylo ani přes intenzivní edukaci pacientů ani u jedné ze sledovaných skupin dosaženo. Významné rozdíly však byly ve 4. roce zjištěny u dalších rizikových faktorů: v intenzivně léčené skupině bylo oproti kontrolám dosaženo signifikantních rozdílů v hladinách glukózy, hodnotách HbA1c, systolického tlaku a hladinách celkového a LDL cholesterolu, triglyceridů a albuminurie. V 8. roce byly výsledky totožné a došlo i k významnému snížení diastolického tlaku krve.

Multifaktoriální intervence snížila riziko rozvoje nefropatie, retinopatie a autonomní neuropatie. Periferní neuropatie nebyla ovlivněna. Relativní riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění bylo v intenzivně léčené skupině signifikantně sníženo (o 53 %).

Přínos intenzivní léčby rizikových faktorů

Z uvedených rizikových faktorů se ukázalo jako nejobtížněji dosažitelné dostatečné snížení hodnot HbA1c (ve studii Steno-2 bylo v intenzivně léčené skupině dosaženo cílových hodnot jen u 15 % pacientů). Z výsledků obou výše popsaných studií však také vyplynulo, že existuje lineární závislost mezi střední hodnotou HbA1c a rozvojem mikro- a makroangiopatií, tudíž jakékoli snížení HbA1c je pro pacienty prospěšné. Nejvyšší přínos pro snižování kardiovaskulárního rizika má podávání statinů a léčba hypertenze následované léky snižujícími hladinu glukózy a podáváním kyseliny acetylsalicylové. Riziko makrovaskulárních komplikací nejvíce redukují hypolipidemika, riziko mikrovaskulárních komplikací pak především antihypertenziva a látky snižující hladinu glukózy.

Závěr

Intenzivní komplexní léčba diabetu je pro pacienty nesporným přínosem. Jejím limitujícím faktorem může být nedostatečná adherence k léčbě, kterou snižuje nutnost chronického podávání kombinace více jednotlivých léčiv. Zde hraje velkou roli edukace pacienta. Problémem je i uplatňování všech těchto poznatků v praxi. Výsledky epidemiologických šetření ukazují, že se stále nedostatečně vyšetřuje HbA1c, není důsledně využívána edukace ani farmakoterapie, screening komplikací není dostatečný, nejsou důsledně vyšetřovány a léčeny rizikové faktory (hypertenze a dyslipidemie) a uspokojivých hodnot HbA1c, sérových lipidů a krevního tlaku v ČR dosahuje pouze 5 % léčených diabetiků 2. typu.

(blu)

Zdroje:
1. Gaede P., Pedersen O. Intensive integrated therapy of type 2 diabetes: implications for long-term prognosis. Diabetes 2004 Dec; 53 Suppl 3: S39–S47.
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998 Sep 12; 352 (9131): 837–853. 
3. Holman R. R., Paul S. K., Bethel M. A., et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359 (15): 1577–1589.
4. Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Národní diabetologický program 2012–2022. Dostupné na: http://www.diab.cz/narodni-diabetologicky-program-2012-2022.
5. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Aktuální informace 02/2015. Dostupné na: http://www.uzis.cz/rychle-informace/cinnost-oboru-diabetologie-pece-diabetiky-roce-2013.

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     3,3/5, hodnoceno 6x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Současný přístup k terapii diabetu a jeho komplikací

Péče o pacienta s diabetem vždy zahrnuje režimová opatření, farmakologickou léčbu zvolenou dle typu diabetu a terapii komplikací a přidružených onemocnění.

Lepší kontrola glykemie vede ke snížení kardiovaskulárních komplikací u diabetiků 2. typu

Má lepší kontrola glykemie u diabetiků 2. typu vliv na snížení kardiovaskulárních rizik či ovlivňuje celkovou mortalitu? Na tuto otázku se pokusili odpovědět autoři metaanalýzy publikované v časopisu Lancet.

Terapie diabetu

Diabetes mellitus (DM) je chronické heterogenní onemocnění provázené hyperglykemií, která vzniká v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu. Onemocnění lze rozdělit podle současné klasifikace na čtyři skupiny (DM 1. typu, DM 2. typu, ostatní specifické typy diabetu, gestační DM). Jako prediabetes označujeme hraniční glykemii nalačno a poruchu glukózové tolerance. Jednotlivé typy onemocnění se od sebe odlišují etiopatogenezí i léčbou.



Všechny novinky