Péče o lidi bez domova

Souhrn

Bezdomovectví postihuje více než 580 000 Američanů. Rizikové faktory pro bezdomovectví zahrnují extrémní chudobu, užívání návykových látek a duševní onemocnění. Lidé, kteří zažívají bezdomovectví, mají pravděpodobně více chronických zdravotních nebo duševních onemocnění. Bezdomovectví zvyšuje nemocnost spojenou s kardiovaskulárními, respiračními a infekčními chorobami a úmrtnost ze všech příčin. Vyšetření osob bez domova zaměřené na traumata je nezbytné, protože předchozí vystavení fyzickému nebo sexuálnímu traumatu je v této populaci běžné, zejména u žen. Pozornost by v lékařské péči měla být zaměřena na zjednodušení léčebných režimů, bezpečné skladování léků a řešení expozic okolnímu prostředí. Multidisciplinární přístup, který zahrnuje spolupráci lékárníků, terénních a sociálních pracovníků, zlepšuje výsledky chronických onemocnění. Iniciativy Housing First snižují využití služeb pohotovostních oddělení a hospitalizací. Dostupnost primární péče v azylových domech zlepšuje celkový přístup ke zdravotní péči.

Za článkem následují komentáře

Federální zákon definuje lidi bez domova jako ty, kteří postrádají pevné, pravidelné a přiměřené noční bydliště určené k přespání. To zahrnuje jednotlivce a rodiny, jež čelí bezprostřední ztrátě svého bydlení, aniž by následně bylo identifikováno bydlení, a oběti domácího násilí nebo sexuálního napadení, které žijí v nebezpečné nebo život ohrožující situaci.1 Chronické bezdomovectví je definováno jako nepřetržité bezdomovectví po dobu nejméně jednoho roku nebo přítomnost nejméně čtyř epizod bezdomovectví v předchozích třech letech.2

Demografie Měření prevalence bezdomovectví a demografických charakteristik bezdomovecké populace je obtížné, protože se neustále mění. Většina průzkumů se spoléhá na osobní zprávy a může mít omezený dosah. Tabulka 1 uvádí přibližnou demografii populace bezdomovců.1-4 Tabulka 2 uvádí rizikové faktory pro ztrátu domova a pro zvýšenou nemocnost a úmrtnost v populaci bezdomovců. 5-7 Zvýšené riziko bezdomovectví pro osoby zažívající extrémní chudobu je umocněno nedostatkem cenově dostupného bydlení. Americké domácnosti s nízkými příjmy využívají v průměru nejméně polovinu svých příjmů na bydlení, což dále omezuje jejich zdroje a vystavuje je riziku bezdomovectví. Nabídka levného bydlení od roku 1980 nadále klesá.8 V roce 2017 byla hodinová mzda potřebná k tomu, aby si člověk mohl dovolit průměrný nájemní dům se dvěma ložnicemi ve Spojených státech, téměř o 14 USD vyšší než federální minimální hodinová mzda ve výši 7,25 USD.8 Černošské a hispánské komunity jsou nepřiměřeně postiženy nedostatkem nízkopříjmového bydlení kvůli přetrvávajícím účinkům systémové diskriminace v oblasti bydlení.8

Screening na téma bezdomovectví

Nestabilita bydlení je často spojena s dalšími nepříznivými sociálními podmínkami v souvislosti se špatným zdravím, jako je nedostatek potravin a sociální izolace. Ty se souhrnně označují jako sociální rizikové faktory.9 Se zvýšenou úmrtností, mírou onemocnění a využíváním zdravotnických prostředků souvisí sociální rizikové faktory a jednoho jedince nebo rodinu často ovlivňuje více rizikových faktorů.10 Screening sociálních rizikových faktorů v primární péči je ideálně spojen s mechanismy pro odesílání do sociálních služeb nebo je minimálně začleněn do plánu péče.11-13 Přestože je k dispozici více screeningových nástrojů, výsledné údaje o jejich použití jsou omezené. Výzkum používání screeningových nástrojů pro nestabilitu bydlení v obecné populaci je také omezený.16 V roce 2012 integrovala Veterans Health Administration do elektronických zdravotních záznamů nástroj pro screening nestability bydlení se dvěma otázkami:17, 18

1. Žili jste v posledních dvou měsících ve stabilním bydlení, které vlastníte, pronajímáte nebo v něm bydlíte jako součásti domácnosti? (Negativní odpověď označuje bezdomovectví.)
2. Máte obavy nebo předpokládáte, že v příštích dvou měsících nebudete mít stabilní bydlení, které vlastníte, pronajímáte nebo v něm bydlíte jako součásti domácnosti? (Pozitivní reakce naznačuje riziko bezdomovectví.)

Tento screening, který se provádí u všech ambulantních schůzek, vedl k dřívější identifikaci bezdomovectví a zvýšenému počtu doporučení na využití sociálních služeb.17 Jakmile jsou lidé bez domova identifikováni, měly by u nich být zjištěny rizikové faktory, které mohou zvýšit jejich nemocnost a riziko úmrtnosti (ženské pohlaví, bezdomovectví po dobu delší než pět let, historie nežádoucích příhod v dětství, historie užívání návykových látek, nízká úroveň vzdělání a předchozí uvěznění nebo vojenská služba).8, 19

Počáteční klinické vyšetření

Během prvního klinického vyšetření osoby postižené bezdomovectvím by měli lékaři věnovat čas identifikaci hlavních priorit pacienta. Tito pacienti mohou mít více zdravotních problémů, pravděpodobně s konkurenčními nelékařskými prioritami.6, 20 Lékaři a lidé zažívající bezdomovectví mívají rozdílné vnímání překážek optimálního zvládání onemocnění.21 Identifikace těchto nesrovnalostí může pomoci vybudovat důvěru a stanovit sdílené priority, což je proces, který je zásadní pro úspěch návštěvy a následných plánů.3

Informovanost o traumatech je základní složkou nastolení důvěry.21, 22 Lidé, kteří prožívají bezdomovectví, s větší pravděpodobností zažili trauma nebo byli jeho svědky a je důležité předcházet retraumatizaci.23 Například ženy s anamnézou sexuálního traumatu mohou mít silné fyzické nebo psychické reakce na fyzikální vyšetření.24 Při aktivní snaze o retraumatizaci integruje péče informace o traumatu, porozumění traumatu a jeho průnik do všech opatření, postupů a aktivit.21, 22, 25 Prohlášení o zásadách Americké akademie rodinných lékařů doporučuje, aby byla péče informovaná o traumatu univerzálně přijata pro všechny interakce s pacienty.21 Pacienti by neměli být povinni zveřejňovat předchozí trauma, aby získali traumatickou informovanou péči, a měly by být k dispozici minimálně invazivní možnosti péče k řešení bezprostředních obav.22

Návrhy řešení léčby

Správa a skladování léků jsou často problém pro lidi bez domova, protože nestabilní bydlení omezuje bezpečnost, soukromí a přístup k chladným, suchým a chlazeným skladovacím prostorám. Nežádoucí účinky léků, jako je časté močení nebo průjem, když není k dispozici toaleta, mohou významně ovlivnit adherenci. 26 Ačkoli je někdy užitečné zjednodušení léčebných režimů, existuje křehká rovnováha mezi udržováním optimální léčebné terapie a zlepšováním pacientovy schopnosti dodržovat léčbu.26, 27 Měl by být použit multidisciplinární přístup, který zahrnuje farmaceuty, terénní a sociální pracovníky, protože vede k lepším výsledkům v léčbě chronických onemocnění. 12-14, 28

Tabulka 3 shrnuje doporučení pro péči o osoby bez domova.2, 3, 7, 19, 28-54

Kardiovaskulární onemocnění

Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí u lidí bez domova, pravděpodobně kvůli špatně kontrolovaným komorbiditám a vyšší míře rizikových faktorů (užívání návykových látek, kouření, chronický stres, duševní onemocnění léčená antipsychotiky).55 Provádění změn ve stravování a pravidelné cvičení může být pro lidi bez domova náročné. Kontinuita péče a zapojení multidisciplinárního týmu může zlepšit sledování a pomoci optimalizovat faktory životního stylu. Prevalence užívání tabáku u lidí bez domova je téměř 70 % ve srovnání s 13 % v běžné populaci.56 Pomoc pacientům s odvykáním kouření může mít velký dopad na kardiovaskulární riziko.3, 27 Zdravotní odlehčovací jednotky, jako jsou ty, které provozuje program Zdravotní péče pro bezdomovce, mohou být významnou podporou pro pacienty zotavující se z intervenčních srdečních výkonů.27

Diabetes mellitus

Bezdomovectví představuje mnoho překážek v léčbě diabetu. Nedostatek potravin může ztížit přístup ke zdravým potravinám. Pro lidi bez domova je často náročné dovolit si nebo vhodně skladovat zásoby a léky na cukrovku.20 Je také důležité, aby lékaři zvážili schopnost pacienta udržovat hygienické prostředí pro provádění vpichů do prstů a aplikaci injekcí. Léčebné režimy, které nevyžadují každodenní aplikaci injekcí nebo nevyžadují udržování léků v chladu, mohou zvýšit adherenci k léčbě. Poskytování chlazeného skladování léků na klinikách může pacientům bez spolehlivého přístupu k elektřině umožnit využívat efektivní injekční léky. Lékaři by měli poskytnout jasné pokyny pro použití inzulinové terapie, pokud není k dispozici adekvátní stravování.26

Plicní onemocnění

Lidé bez domova jsou vystaveni zvýšenému riziku exacerbací plicních onemocnění kvůli infekcím nebo alergenům v nevyhovujících životních podmínkách, vystavení nepříznivým povětrnostním podmínkám a vystavení kouři z cigaret a marihuany (aktivní nebo pasivní kouření). Spirometrii lze provést, pokud je k dispozici, ale neměla by zdržovat léčbu. Lékaři by měli zajistit aktuální očkování. 26 Přestože výskyt tuberkulózy (tbc) v běžné populaci klesá, odhadovaný výskyt u lidí zažívajících bezdomovectví je i nadále téměř 50krát vyšší než u běžné populace. Užitečnými strategiemi při detekci a léčbě tuberkulózy jsou použití testů uvolňování interferonu gama, pobídky pro dokončení terapie a přímo pozorovaný týdenní režim 12 dávek isoniazidu a rifapentinu (ve srovnání s denním rifampicinem).57 Při užívání isoniazidu a rifapentinu by měla být sledována funkce jater pacienta kvůli vyšší prevalenci onemocnění jater a cirhózy u lidí bez domova.3 Spolupráce s azylovými domy za účelem poskytování testů na tbc může pomoci s včasnou identifikací případů a prevencí šíření.57

Poruchy duševního zdraví

Prevalence duševních poruch je významně vyšší u lidí bez domova než u běžné populace.58 Poruchy duševního zdraví jsou úzce spojeny s jinými chronickými zdravotními stavy a mohou u lidí bez domova zvýšit úmrtnost až o 70 %. Duševní onemocnění je spojeno s vyšší mírou kriminálního chování a viktimizace. 59 Screeningové nástroje, jako je Dotazník o zdraví pacienta a jednoduchý screeningový dotazník o zneužívání alkoholu a jiných drog, mohou pomoci při identifikaci pacientů, kteří by měli prospěch z lékařské nebo nelékařské terapie. 3 Multidisciplinární přístup zahrnující terénní pracovníky zlepšuje výsledky psychiatrické péče a redukuje užívání návykových látek.27

Infekční nemoci

Infekční onemocnění, která často postihují lidi bez domova, zahrnují krví přenosné, kožní (bakteriální a plísňové), plicní a gastrointestinální infekce a zamoření (včetně parazitů, jako jsou vši a svrab).3, 57 Pacienti si nemusí být vědomi toho, že mají určité krví přenosné infekce v rané fázi průběhu onemocnění, což může vést k přenosu na ostatní v prostředí nitrožilního užívání drog a sdílení jehel.57 Sexuálně přenosné infekce jsou běžné u lidí, kteří zažili bezdomovectví, mohou být dostatečně dlouho asymptomatické, a mohou tak být neúmyslně šířeny.59 Například syfilis může zůstat bez povšimnutí, protože se v primárních stadiích prezentuje jako bezbolestná léze. Nezbytný je tedy přístup k vyšetřením a testování sexuálně přenosných infekcí.21 Nabídka očkování proti infekčním chorobám, jako je hepatitida a lidský papilomavirus, může pomoci snížit přenos, komplikace a závažná onemocnění.3, 57 Špatná hygiena a péče o nohy v důsledku vystavení povětrnostním vlivům, nehygienických životních podmínek, dlouhé chůze a špatně padnoucí obuvi zvyšují riziko zánětlivých a plísňových onemocnění. Je třeba klást důraz na výchovu ke správné hygieně. Zajištění čistých ponožek, správně padnoucí obuvi a léčivých přípravků na nohy jsou důležitým aspektem prevence.3

Povětrnostní podmínky

Povaha bezdomovectví zahrnuje dlouhodobé vystavení živlům v závislosti na dostupnosti přístřeší. Lidé bez domova mají 13krát vyšší riziko úmrtí na podchlazení než běžná populace. Chronické stavy, jako je onemocnění ledvin a srdeční selhání, mohou být zhoršeny významnou expozicí teplu. Spolupráce s místními úřady a azylovými domy na vytvoření systému oznamování extrémních povětrnostních jevů může pomoci předcházet akutním a závažným případům vystavení chladu nebo teplu.60

Zranění

Mezi rizikové faktory akutních zranění patří snížená fyzická funkce a pohyblivost, neléčené záchvatové poruchy, nedostatek spánku a vystavení násilí.61, 62 Odhaduje se, že traumatické poranění mozku je pětkrát častěji rozšířeno mezi lidmi bez domova než v běžné populaci. 3 Screening domácího násilí a vystavení násilí v komunitě může pomoci identifikovat osoby, kterým hrozí zranění. Povzbuzení pacientů k tomu, aby při akutních poraněních využívali konzultaci terénních lékařských pracovníků, může pomoci snížit opakovanou radiační zátěž z výpočetní tomografie a radiografie na pohotovosti, která nemusí být vždy nutná.62

Dlouhodobé výstupy a iniciativy

Bezdomovectví nezávisle na sobě zvyšuje nemocnost spojenou s kardiovaskulárními, respiračními a infekčními chorobami a úmrtností ze všech příčin ve srovnání s osobami s nejnižšími příjmy. 63-65 V posledním desetiletí byl kladen důraz na iniciativy Housing First, jejichž cílem je urychlit umístění lidí bez domova do trvalého bydlení, vs. programy Housing Ready, které nejprve vyžadují, aby se jednotlivci účastnili programů léčby duševního zdraví nebo užívání návykových látek.66 Americká akademie rodinných lékařů podporuje programy Housing First a povzbuzuje lékaře, aby se zapojili do zdravotní péče o lidi bez domova. 67 Sloučení primární péče, duševního zdraví, sociální podpory, lékáren a služeb terénní práce je další efektivní strategií.68 Poskytování těchto služeb v azylových domech může přesunout péči od pohotovostního oddělení a umožnit komplexnější péči.51, 54 Bylo prokázáno, že spolupráce mezi lékárníky a lékaři zlepšuje výsledky v léčbě chronických onemocnění.69, 70 Činnost terénních pracovníků může být užitečná pro organizaci péče o pacienty, kteří navštěvují více specialistů. Sociální pracovníci mohou pomoci při poskytování zdrojů pro bydlení, rehabilitaci, dopravu a terapii.

Tento článek je přehledem předchozích článků na toto téma od Manesse a Khana,3 a Montauka.26

Zdroje dat: Vyhledávání PubMed v klinických dotazech používalo klíčové pojmy bezdomovec, komplexní zdravotní péče, návštěva kliniky, primární péče, demografie, rizikové faktory a pravidelná fyzická prohlídka. Hledání zahrnovalo metaanalýzy, RCT, klinické studie a recenze. Prohledávány byly také AHRQ Effective Healthcare Reports, databáze Cochrane, pokyny pracovní skupiny preventivních služeb USA a Essential Evidence Plus.

Termíny hledání: 1. června 2022 a 1. října 2022. Jakékoli názory nebo tvrzení jsou soukromými názory autorů a nesmí být chápány jako oficiální nebo jako odrážející názory U.S. Army Medical Department nebo US Army obecně.

Informace o autorech:

Jason S. Lanham, MD, MA, FAAFP, je ředitelem Family Medicine Residency Program na Dwight D. Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Ga., a odborný asistent Department of Family Medicine at the Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Md.

Paige White, MD, je rezidentem Family Medicine Residency Program na Dwight D. Eisenhower Army Medical Center.

Brody Gaffney, MD, je rezidentem Family Medicine Residency Program na Dwight D. Eisenhower Army Medical Center.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician. 2022;106(6):684– 693.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP

Chráněno autorským právem