Jak postupovat při hematurii? Krok za krokem

Stáhnout PDF

Autoři: Dr. med. Tratz Florian ¹; prof. Dr. med. Reich Oliver ²; prof. Dr. med. Cohe Clemens ³
Působiště autorů: Facharztweiterbildung Nephrologie an der Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Rheumaerkrankungen, München Klinik Harlaching ¹; Chefarzt der Klinik für Urologie an der München Klinik Harlaching ²; Chefarzt der Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Rheumaerkrankungen an der München Klinik Harlaching ³
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 1, 2020, č. 2, s. 19-23
Kategorie: Medicína ve světě: překladový článek s komentáři

Souhrn

Průkaz krve v moči patří mezi časté nálezy každodenní praxe. Červené krvinky, které detekujeme, mohou pocházet ze všech částí močových cest: od glomerulárního filtračního aparátu až po ústí močové trubice. Hematurie může poukazovat i na závažná onemocnění, a proto v tomto článku uvedeme přehledný postup, jímž bychom rádi tuto problematiku objasnili.¹

Klinicky rozdělujeme hematurii na makroskopickou (okem viditelné červené zbarvení moči erytrocyty) a mikroskopickou, kdy při pouhém pohledu na vzorek moči není vidět červené zbarvení, ale v mikroskopickém vyšetření moči je počet erytrocytů větší než 3 erytrocyty v zorném poli při zvětšení 400×.2 Prevalence hematurie závisí na vyšetřované skupině pacientů, druhu a četnosti vyšetření – pohybuje se od < 1 do 39 %.^1,3,4

Poznámka

Za makroskopickou hematurií stojí tumor mnohem častěji než za hematurií mikroskopickou.⁵

Etiologie

Pro určení místa původu erytrocytů dělíme příčiny hematurie na glomerulární a neglomerulární (tab. 1). Pokud se glomerulární hematurie vyskytne bez proteinurie, vysokého krevního tlaku a bez zhoršení renálních funkcí, hovoříme o tzv. izolované hematurii, ke které dochází např. při IgA nefropatii, Alportově syndromu či při syndromu tenkých bazálních membrán.⁶ Také zánětlivé procesy glomerulů (glomerulonefritidy) se mohou projevit hematurií, např. IgA nefropatie, lupusová glomerulonefritida nebo ANCA-asociované vaskulitidy. V těchto případech se k hematurii často přidává albuminurie a zhoršení renálních parametrů v séru.⁷ Mezi nejčastější neglomerulární příčiny hematurie patří záněty močových cest, urolitiáza nebo také benigní hyperplazie prostaty. Maligní tumory močových cest bývají příčinou hematurie hlavně u kuřáků, mužského pohlaví a pacientů starších 35 let.³

**Tab. 1. – Nejčastější příčiny hematurie (příklady) [7–9]**

Poznámka

Často se hematurie objeví u pacientů užívajících antikoagulancia, u nichž upozorní na onemocnění ledvin či močových cest.¹⁰

Krok za krokem

Krok 1:

Pohled První krok je znázorněn na obrázku 1. Červeně zbarvená moč by nás měla vést k těmto diferenciálnědiagnostickým úvahám:

hematurie
hemoglobinurie
myoglobinurie
zbarvení léky či potravinami (např. červená řepa, rifampicin)
porfyrie
amorfní uráty¹¹

Podívejte se na vzorek moči: makrohematurie
vpravo – mikrohematurie vlevo? — **Obr. 1. Podívejte se na vzorek moči: makrohematurie vpravo – mikrohematurie vlevo?**

Krok 2: Test močovým papírkem

Druhý krok je znázorněn na obrázku 2. Zbarvení políčka „krev“ na diagnostickém papírku funguje na principu pseudoperoxidázové reakce hemoglobinu, který katalyzuje oxidaci chromogenů v indikátoru a tím způsobí změnu jeho barvy. Zbarvení indikačního pole může být i falešně pozitivní, např. u hemoglobinurie (při systémové hemolýze) či hemoglobinurii (při poškození kosterních svalů). Hematurii mohou doprovázet též leukocyturie a pozitivní nitrity, které ukazují na zánět močových cest (pozn. překladatelky: nitrity jsou pozitivní u G-infekcí).

Test diagnostickým papírkem je pozitivní,
když se zbarví políčko indikující erytrocyty — **Obr. 2. Test diagnostickým papírkem je pozitivní, když se zbarví políčko indikující erytrocyty**

Hematurie s proteinurií nás mohou upozornit spíše na glomerulopatie.

Poznámka

K diferenciální diagnostice glomerulární a neglomerulární příčiny hematurie je třeba vyšetření močového sedimentu.

Krok 3: Anamnéza a vyloučení reverzibilních příčin

Hematurii může způsobit mnoho rozmanitých příčin (např. obr. 3). Proto je důležité odebrat od pacienta pečlivě anamnézu a nejprve vyloučit reverzibilní příčiny hematurie (tab. 2).

**Obr. 3. Objasnění příčiny hematurie: v tomto případě může být příčinou zavedení katétru.**

**Tab. 2. – Reverzibilní příčiny hematurie [3, 12]**

Na co se nezapomenout zeptat:

rizikové faktury malignit močových cest (viz infobox)
časté nucení močit, slabý proud moči, retardace startu močení, časté noční močení (= symptomy benigní hyperplazie prostaty, která může být též příčinou hematurie)
jednostranná bolest v bedrech vystřelující do třísel (= symptomy urolitiázy)
informace vedoucí k nefrologické příčině hematurie, např.:
- pozitivní rodinná anamnéza na renální onemocnění či vysoký krevní tlak
- nedávno proběhlý infekt dýchacích cest v kombinaci s nově vzniklou hematurií (může poukazovat na IgA nefropatii nebo postinfekční glomerulonefritidu)

Krok 4: Mikroskopické vyšetření močového sedimentu

Čtvrtý krok je znázorněn na obrázku 4. Vyšetření močového sedimentu je podrobně představeno například v článku Krok za krokem autorů Kimmela, Bieggera a Alschera, který vyšel v časopise Deutsche Medizinische Wochenschrift v roce 2018.13 Čerstvě odebraná moč se centrifuguje a sediment se kvalitativně i kvantitativně vyšetří pod mikroskopem s fázovým kontrastem. Pokud se v močovém sedimentu nachází více než 5 % akantocytů z celkového počtu erytrocytů, jedná se o glomerulární příčinu hematurie. Stejně tak pokud v sedimentu nalezneme více než 60 % dysmorfních erytrocytů či erytrocytární válce.

– A – mikroskopické vyšetření moči, B – normální erytrocyty svědčící pro neglomerulární příčinu hematurie,8
C – akantocyty (erytrocyty s trnovitými výběžky
membrány) svědčící pro hematurii glomerulární etiologie, D – erytrocytární válce jsou patognomické pro glomerulonefritidy — Obr. 4. – A – mikroskopické vyšetření moči, B – normální erytrocyty svědčící pro neglomerulární příčinu hematurie,8 C – akantocyty (erytrocyty s trnovitými výběžky membrány) svědčící pro hematurii glomerulární etiologie, D – erytrocytární válce jsou patognomické pro glomerulonefritidy

Poznámka

Nález akantocytů je vysoce specifický (ale málo senzitivní) pro glomerulární původ hematurie.¹⁴

Cytologické vyšetření moči nás může dovést k diagnostice maligního onemocnění močových cest. Nemůže být však z důvodu nízké spolehlivosti bráno jako metoda primárně diagnostická. Mohlo by však být další vyšetřovací metodou u pacientů s rizikovými faktory pro tumory močových cest nebo u primárně nejasných nálezů.

Krok 5: Nefrologické hodnocení glomerulů, hematurie

Pokud v močovém sedimentu prokážeme dysmorfní erytrocyty, akantocyty či erytrocytární válce, jedná se pravděpodobně o glomerulární příčinu hematurie a měly by být učiněny následující kroky:

odebrání anamnézy a provedení fyzikálního vyšetření se zaměřením na příznaky glomerulárního onemocnění (pátrat po otocích, arteriální hypertenzi, otázky odkazující na systémová onemocnění)

stanovení proteinurie (albuminurie), vyšetření urey a kreatininu v séru, výpočet glomerulární filtrace
pokud se hematurie vyskytne společně s dalšími příznaky svědčícími pro onemocnění ledvin¹⁵(signifikantní proteinurie, zvýšení kreatininu v séru¹⁶), je vhodná konzultace s nefrologem, který indikuje biopsii ledviny (obr. 5) k diagnostice glomerulopatie a nastaví terapii.

**Obr. 5. Biopsie ledviny k objasnění příčiny glomerulární hematurie.**

Poznámka

Izolovaná mikroskopická hematurie bez známek progresivního onemocnění ledvin není indikací k provedení renální biopsie.

Krok 6: Zobrazovací metody

Zobrazovací metody používané k objasnění hematurie znázorňuje obrázek 6. Nejčastěji používanou zobrazovací metodou je sonografie, ta má však pro stanovení příčiny hematurie jasné limitace. Zlatým standardem je v této situaci použití CT kontrastního vyšetření ledvin, které dobře zobrazí litiázu i malignitu (renální, uroteliální či karcinom prostaty). Při kontraindikacích CT vyšetření s kontrastní látkou (např. u renální insuficience, těhotenství či při alergii na kontrastní látku) lze jako alternativu použít magnetickou rezonanci. Pokud je i ta např. z důvodu kovového implantátu kontraindikována, lze pacienta vyšetřit pomocí CT bez kontrastní látky nebo sonograficky v kombinaci s retrográdním pyelogramem.³

Zobrazovací metody k objasnění hematurie. A – sonografie ledvin, B – CT vyšetření karcinomu močového měchýře. [Zdroje: Prof. Dr. Schulte-Altedorneburg,
Dr. Waidelich (München Klinik Harlaching)] — Obr. 6. Zobrazovací metody k objasnění hematurie. A – sonografie ledvin, B – CT vyšetření karcinomu močového měchýře. [Zdroje: Prof. Dr. Schulte-Altedorneburg, Dr. Waidelich (München Klinik Harlaching)]

Krok 7: Cystoskopie

Sedmý krok je ilustrován obrázkem 7. Pokud u pacienta s hematurií odhalíme rizikové faktory malignit močových cest (viz infobox), měli bychom indikovat cystoskopické vyšetření k vyloučení uroteliálního karcinomu. Podle výsledků zobrazovacích metod (krok 6) zhodnotíme, zda je indikace k provedení rozšířené endoskopie s retrográdní ureteroskopií.

Nádor lze identifikovat nebo vyloučit pomocí
cystoskopie — **Obr. 7. Nádor lze identifikovat nebo vyloučit pomocí cystoskopie**

Algoritmus

Jestliže jste prokázali u pacienta krev v moči, postupujte podle algoritmu na obrázku 8. Příčina makroskopické hematurie je ve většině případů dobře identifikovatelná. Pokud jste nenalezli příčinu perzistentní mikrohematurie, kontrolujte moč pacienta 1× za rok alespoň 2 roky.³

Závěr

Průkaz hematurie diagnostickým papírkem by měl vést k provedení mikroskopického vyšetření moči a rozlišení, zda se jedná o glomerulární, či neglomerulární příčinu hematurie. Od toho se odvíjí nefrologické nebo urologické řešení tohoto problému.

Článek v původním znění doi: https://doi.org/10.1055/a-0670-6007. Dtsch Med Wochenschr 2020;145:56–61.

Překlad: MUDr. Tereza Tauerová © Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart New York ISSN 0012-0472

Publikováno se souhlasem Thieme Gruppe. Chráněno autorským právem.

Za článkem následuje komentář

Dr. med. Florian Tratz

Facharztweiterbildung Nephrologie an der Klinik für Nieren-,

Hochdruck- und Rheumaerkrankungen, München Klinik Harlaching

prof. Dr. med. Oliver Reich

Chefarzt der Klinik für Urologie an der München Klinik Harlaching

prof. Dr. med. Clemens Cohen

Chefarzt der Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Rheumaerkrankungen an der München Klinik Harlaching

Zdroje

1. Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Brit Med J 1984;288:20–22.

2. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263:2475–2480.

3. Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012;188:2473–2481. doi: 10.1016/j. juro.2012.09.078.

4. Topham PS, Jethwa A, Watkins M, et al. The value of urine screening in a young adult population. Family Practice 2004;21:18–2.

5. Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al. Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clin Proc 2013;88:129–138. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.10.004.

6. Chan MM, Gale DP. Isolated microscopic haematuria of glomerular origin: clinical significance and diagnosis in the 21st century. Clin Med 2015;15:576–580. doi: 10.7861/clinmedicine. 15-6-576.

7. Gilbert SJ, Weiner DE, Bomback AS. National Kidney Foundation’s primer on kidney diseases. Philadelphia: Elsevier. 2018.

8. Niemi MA, Cohen RA. Evaluation of microscopic hematuria: a critical review and pro-posed algorithm. Adv Chronic Kidney Dis 2015;22:289–296. doi: 10.1053/j.ackd.2015.04.006.

9. Kincaid-Smith P, Fairley K. The investigation of hematuria. Seminars Nephrol 2005;25: 127–135.

10. Culclasure TF, Bray VJ, Hasbargen JA. The significance of hematuria in the anticoagulated patient. Arch Intern Med 1994;154: 649–652.

11. Battegay E. Differenzialdiagnose Innere Krankheiten – vom Symptom zur Diagnose. Stuttgart: Thieme. 2017.

12. Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J 2009;3:77–80.

13. Kimmel M, Biegger D, Alscher MD. Urine examination – step by step. Dtsch Med Wochenschr 2018;113:965–969. doi: 10.1055/s-0043-123436.

14. Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia – a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991;40:115–120.

15. House AA, Cattran DC. Nephrology: 2. Evaluation of asymptomatic hematuria and proteinuria in adult primary care. Can Med Assoc J 2002;166:348–353.

16. Hall CL, Bradley R, Kerr A, et al. Clinical value of renal biopsy in patients with asymptomatic microscopic hematuria with and without low-grade proteinuria. Clin Nephrol 2004;62:267–272.