Předběžné výsledky transperitoneální laparoendoskopické radikální nefrektomie s užitím improvizovaného čínského zařízení s jedním portem

Overview

Cíl:
V tomto článku uvádíme předběžné výsledky transperitoneální laparoendoskopické (LESS) radikální ne­frek­tomie (RN) s užitím improvizovaného čínského zařízení s jedním portem.

Pacienti a metody:
V období od července 2010 do listopadu 2011 podstoupilo jedenáct pacientů s tumorem ledviny ≤ T2 LESS-RN, kterou pro­váděl operatér zkušený v laparoskopii. Zařízení s jedním portem bylo zavedeno skrze 5cm incizi v pupku. Operatér užíval standardní laparoskopické vybavení i instrumenty s kloubovými články. Při LESS-RN se jednotlivé kroky prováděly v téměř stejném pořadí jako při transperitoneální laparoskopické RN. Autoři hodnotí parametry pacientů, peroperační proměnné a pooperační výsledky.

Výsledky:
S výjimkou dvou případů konverze k transperitoneální laparoskopické operaci a jednoho případu konverze k laparoskopické (ručně asistované) operaci byly všechny ostatní výkony úspěšné, bez nutnosti konverze k otevřené operaci. Průměrná délka operace činila 224,5 (155–297) min, odhadovaná krevní ztráta 270,9 (50–900) ml, a délka hospitalizace 10,4 (5–15) dnů. Průměrné skóre na VAPS (vizuální analogové škále bolestivosti) první den po operaci činilo 4,0/10. Závěrečné patologické vyšetření prokázalo ve všech případech karcinom z renálních buněk v těchto stadiích: T1a u tří pacientů, T1b u pěti pacientů a T2a u tří pacientů. Po průměrné době sledování 21,4 (12–28) měsíců byli všichni pacienti naživu bez jakýchkoli známek recidivy nebo metastáz. Pacienti byli spokojeni se vzhledem jizev, které zůstaly po operaci.

Závěr:
Transperitoneální LESS-RN s užitím čínského pro­vi­zorního zařízení s jedním portem je u vybrané skupiny pacientů (nízký BMI a nízké stadium tumoru) technicky proveditelná a bezpečná technika, která dosahuje vynikajícího kosmetického výsledku. Ačkoli předběžné onkologické výsledky této techniky jsou adekvátní, je nutné dále vyčkat na výsledky dlouhodobého sledování.

Klíčová slova:
karcinom z renálních buněk, laparoendoskopická operace jedním portem, nefrektomie, předběžné výsledky

Radikální nefrektomie (RN) se stala standardní terapeutickou modalitou pro léčbu lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu z renálních buněk. Při laparo­sko­pické RN se zavádí několik (3–4) přístu­po­vých portů trans- nebo retroperitoneálně, díky čemuž není nutné provádět dlouhou incizi jako při otevřené operaci a rovněž se minimalizuje riziko související morbidity. Onkologický výsledek této operace je srovnatelný s otevřenou RN [1,2]. Další vývoj v oblasti laparoskopie se zaměřuje na re­dukci počtu přístupových portů ve snaze minimalizovat morbiditu a zlepšit kosme­tický výsledek.

V rámci koncepce „operace bez jizev“ byla vyvinuta laparoendoskopická operace jediným portem (LESS). LESS lze provádět pomocí jediné incize, která je při umístění v pupku prakticky neviditelná, což zlepšuje rekonvalescenci i konečný kosme­tický výsledek [3]. Tento přístup se úspěšné užívá při nefrektomii pro léčbu benigních onemocnění, nefrektomii pro resekci ledviny od dárce i při radikální nefrektomii [4–6]. V tomto článku prezentujeme naše předběžné výsledky s transperitoneální LESS-RN s užitím improvizovaného čínského zařízení s jediným portem.

MATERIÁL A METODY

Výběr pacientů

V období červenec 2010 až listopad 2011 podstoupilo jedenáct pacientů s renálním tumorem transperitoneální LESS-RN s uži­tím zařízení s jediným portem (číslo pa­tentu: CN202161357U) v jediném centru. Všechny výkony prováděl jediný operatér (M. A. LL) s rozsáhlými zkušenostmi, který má již za sebou více než 200 případů transperitoneální laparoskopické RN. Před výkonem byli všichni pacienti informováni o relativních výhodách LESS a laparo­sko­pické RN a o skutečnosti, že pro zajištění bezpečnosti může být nezbytné provedení dalších incizí a následně všichni podepsali informovaný souhlas. Byly zaznamenány parametry pacientů, peroperační proměnné a pooperační výsledky.

Indikace pro LESS-RN zahrnovaly re­nální tumory ve stadiu ≤ T2a bez známek lymfadenopatie nebo zasažení renální žíly. Další kritéria pro výběr pacientů zahrnovala index tělesné hmotnosti (BMI) < 35 kg/m² a absenci dalších zdravotních komplikací, jako např. kardiovaskulárních nebo respiračních onemocnění, které by znemožňovaly provedení laparoskopické operace. Žádný z pacientů nepodstoupil v minulosti břišní operaci. Ve všech případech se jednalo o pacienty, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro parciální resekci (lokalizace v hilu ledviny, zasažení pelvikalyceálního systému) nebo pacienty, kteří se rozhodli pro radikální operaci pro zajištění onkologické bezpečnosti.

U všech pacientů byl tumor ledviny de­tekován pomocí ultrazvukového vyšet­ření a u žádného pacienta se neprojevily symptomy. Všichni pacienti před výkonem podstoupili CT s vysokým rozlišením s aplikací kontrastní látky a v případě nutnosti také zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí. Funkce ledvin byla hodnocena pomocí renogramu a pouze v jediném případě byla GFR (rychlost glomerulární filtrace) v kontralaterální ledvině mírně nižší (29,6 ml/min). Pacient se však i po informování o vyšším riziku renálního selhání po RN rozhodl pro tuto operaci. Parametry jednotlivých pacientů jsou uvedeny v tab. 1.

Operační technika

Transperitoneální LESS-RN se prováděla v celkové anestezii. Okamžitě po uvedení pacienta do anestezie byly zavedeny uret­rální katétr a nazogastrická sonda pro dekompresi močového měchýře a žaludku. Pacient byl uložen do laterální dekubitální 60° polohy a operační stůl byl mírně ohnut v oblasti pacientova pasu. Po bezpečném zajištění pacienta byl takto připraven jako při běžné transperitoneální laparosko­pické RN. Jako zařízení s jedním portem posloužila chirurgická rukavice a polykarbonátový instrument ve tvaru obráceného kuželu [7]. Zastřihli jsme tři „prsty“ ruka­vice a dovnitř umístili tři trokary: 13mm, 11mm a 5mm trokar. Prsty rukavice jsme upevnili ke koncům trokarů pomocí hedvábné sutury (schéma 1).

Operatér i asistenti se nacházeli kontralaterálně k operované straně. V oblasti pupku byla provedena 5cm minilaparotomie. Vnitřní prstenec zařízení byl zaveden do incize v pupku a vnější prstenec s mnoha otvory byl přistehován ke kůži (schéma 2). Po insuflaci peritonea CO₂ na 12–15 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) byl 13mm trokarem zaveden 10mm rigidní la­paroskop Olympus s optikou 30° a 11mm trokarem harmonický skalpel. Operatér užíval standardní laparoskopické vybavení i instrumenty s kloubovými články.

V případě levostranné nefrektomie byla bílá Toldtova linie incidována od iliackých cév inferiorně až nad slezinu. Pro maximální odhalení ledviny se uvolní splenokolické ligamentum. Kolon je retrahováno mediálně a směrem od operač­ního pole. Při pravostranné nefrektomii začíná incize peritonea v oblasti hepatické flexury a je dále vedena kraniálně nad hepatickou flexuru zahrnující pravé triangulární a pravé anteriorní koronární ligamenta. Mobilizací jater a kolon docílíme adekvátního odhalení ledviny. Další re­trakce jater vyžaduje zavedení jehlových kleští přímo (bez trokaru) v přední axilární čáře pod dvanáctým žebrem. Incize nevy­ža­duje suturu, což má za důsledek pouze nenápadnou jizvu.

Po uvolnění kolon je v retroperito­neální tukové tkáni mediálně od m. psoas identifikován močovod a následně mobilizován směrem nahoru na úroveň ureteropelvické junkce. Samotný močovod na pravé straně nebo močovod společně s gonadálními cévami na levé straně je nadzdvižen a sledován proximálně směrem k dolnímu pólu ledviny. Skrze břišní stěnu je přímo do střední axilární čáry pod dvanáctým žeb­rem zavedena dlouhá rovná jehla, kolem močovodu a následně opět ven skrze abdominální stěnu. Pomocí fixační sutury je močovod připevněn ke kůži, díky čemuž zajistíme jeho kontinuální retrakci, což usnadní odhalení a preparaci hilu ledviny.

Při LESS-RN se jednotlivé kroky pro­vá­děly v téměř stejném pořadí jako při trans­peritoneální laparoskopické RN. Po nad­­zvednutí dolního pólu směrem laterálně byly identifikovány renální arterie i žíla a následně vypreparovány a přerušeny po naložení Hem-o-lok klipů. Ledvina byla odstraněna spolu s perirenální tukovou tkání v intaktní Gerotově fascii a uložena do provizorního sáčku na vzorky. U všech pacientů byl indikován přístup se zacho­vá­ním nadledviny. Následně byl port odstra­něn a intaktní vzorek byl vyjmut skrze incizi v pupku bez morcelace. Fascie byla uzavřena pomocí přerušované 1-0 Vicryl sutury, abychom předešli vzniku hernie v pupku, a kožní incize byla uzavřena pomocí intradermálních stehů. Nebyl zaveden žádný drenážní katétr.

VÝSLEDKY

S výjimkou dvou případů konverze k trans­peritoneální laparoskopické operaci a jednoho případu konverze k laparoskopické (ručně asistované) operaci byly všechny ostatní výkony úspěšné, bez nutnosti konverze k otevřené operaci. Tab. 2 uvádí podrobné peroperační parametry a histo­patologické výsledky. Průměrná délka operace činila 224,5 (155–297) min, odhadovaná krevní ztráta (EBL) 270,9 (50–900) ml a pouze u jediného pacienta byla nutná transfuze (dvě jednotky krve). Průměrný peroperační pokles hemoglobinu (Hg) činil 17,3 (2–36) g/l a přírůstek kreatininu (Cr) 35,2 (21–59) μmol/l. Skóre VAPS činilo první den po operaci 4,0/10 a pouze u jednoho pacienta byla nutná aplikace 100 mg Tramadolu v rámci úlevy bolesti. Pacienti byli schopni opustit lůžko průměrně po 1,8 (1–3) dnech a přejít k perorální stravě průměrně po 2,7 (2–5) dnech. Pacienti byli hospitalizováni prů­měrně po 10,4 (5–15) dnů. Pouze v jednom případě vznikl paralytický ileus. Tato komplikace byla vyřešena pátý den po operaci. Během této doby pacient nepřijímal stravu perorálně, tekutiny byly nahrazovány parenterálně a byla ponechána nazogastrická sonda. Nedošlo k výskytu žádné další pooperační komplikace.

Histopatologické vyšetření vzorků (na základě 7th AJCC stanovení stadia karcinomu) prokázalo ve všech případech karcinom z renálních buněk v následujících stadiích: pT1aN0M0 u tří, pT1bN0M0 u pěti a pT2aN0M0 u tří pacientů. Všechny tumory byly ohraničené na orgán a měly negativní chirurgické okraje. Po průměrné době sledování 21,4 (12–28) měsíců byli všichni pacienti naživu bez jakýchkoli známek recidivy nebo metastáz. Šestý den po operaci byli pacienti spokojeni se vzhle­dem jizev.

DISKUZE

Od roku 1991, kdy Clayman et al [8] jako první popsali laparoskopickou nefrektomii jako méně invazivní modalitu, se laparo­skopická operace stala hlavním přístupem pro operace ledviny. Technologie i související vybavení se neustále vyvíjejí. Rane et al [9] jako první uskutečnili LESS nefrektomii v roce 2007. V tom samém roce Raman et al [10] publikovali podrobnější popis. Technika LESS, jeden z významných po­kroků v urologii, je nadále zdokonalována ve snaze dále omezit morbiditu a zjizvení v důsledku operace. Poté, co Raman et al [6] v roce 2009 poprvé popsali LESS-RN, získala si tato technika širší přijetí jako další minimálně invazivní modalita pro léčbu tumoru ledviny.

Stolzengurg et al [11] popisují 30 případů LESS-RN při léčbě tumoru ledviny: průměrná délka operace činila 156,6 min, EBL 122,3 ml a VAPS první den po operaci 2,9/10. Greco et al [12] publikovali své první zkušenosti s LESS-RN u 33 pacientů. Autoři popisují jeden případ konverze k transperitoneální laparoskopické operaci; průměrná délka operace činila 143,7 min a EBL 122,3 ml. Průměrný peroperační pokles Hg činil 22,6 g/l a přírůstek Cr 15,7 μmol/l. Pacienti mohli přejít na perorální stravu průměrně po 1,0 dni, délka hospitalizace činila 3,8 dnů a hodnota VAPS při propuštění 1,9/10. Oproti publikovaným údajům byla délka operace, EBL i délka rekonvalescence v naší studii o něco vyšší, což souvisí s menším počtem případů LESS-RN, které jsme prováděli, a to ještě v průběhu učebního procesu. V jednom případě byla nutná konverze k ručně asistované laparoskopické ope­raci s přidáním jednoho portu, protože se tumor nacházel v centru ledviny dorzálně, s těžkými adhezemi. EBL v tomto případě byla 900 ml a pacient vyžadoval krevní transfuzi s dvěma jednotkami krve. Peroperační pokles Hg a zvýšení Cr byly srovnatelné s údaji v literatuře. Ačkoli jsme v naší studii zaznamenali mírně vyšší hodnotu VAPS první den po operaci, byla pouze jedinému pacientovi jedenkrát aplikována analgetika, což ve výsledku svědčí pouze o mírné pooperační bolestivosti.

Do této studie byli zařazeni pouze pa­cienti s tumory ledviny ≤ T2 (průměr tumoru ≤ 8 cm) bez známek lymfodenopatie nebo zasažení renální žíly. Pacienti, kteří mohli podstoupit parciální resekci, byli ze studie vyřazeni [13]. U jednoho pacienta byl přítomen tumor ve stadiu T1a. Vzhledem k tomu, že byl tumor lokalizován v centru ledviny a doprovázen ledvinnou cystou, rozhodli jsme se pro RN a nikoli parciální resekci.

V této sérii jsme provedli dvě konverze k transperitoneální laparoskopické ope­raci. Tito pacienti měli BMI 30,4 kg/m² a 27,2 kg/m² – jednalo se o dva nej­obéz­nější pacienty z celé skupiny. Silná střevní stěna je překážkou pro pohyb instru­mentů. Z tohoto důvodu jsme přidali dva porty a přešli k transperitoneální operaci. Další překážkou pro LESS, a to zejména na počátku učební křivky, jsou obézní pa­cienti. Některé publikace uvádějí hranici BMI ≤ 30 kg/m² [11] nebo < 35 kg/m² [12] jako kritérium pro indikaci LESS, neboť u obézních pacientů je umístění multi­portu do pupku obtížné. Další překážkou je větší vzdálenost k cílovému orgánu. Domníváme se, že jsme s ohledem na techniku LESS-RN stále v procesu učení, a kritérium BMI je tedy v našem případě nutné zohlednit. Obezita však rozhodně není absolutní kontraindikací pro LESS-RN a po nabití větších zkušeností představuje BMI pouze sekundární kritérium.

Abychom překonali nedostatečnou trian­gulaci v důsledku absence odděle­ných portů, užíváme při LESS-RN jak standardní, tak kloubovité laparoskopické instrumenty. Při LESS-RN se jednotlivé kroky prováděly v téměř stejném pořadí (až na drobné úpravy) jako při laparo­sko­pické transperitoneální RN. Incizi v pupku jsme rozšířili až na 5 cm směrem kra­niálně, abychom se přiblížili k ledvině, močovod jsme podvázali v počáteční fázi výkonu, abychom usnadnili retrakci ledviny, a v případě, že játra zasahovala do operačního pole, jsme pod ně zavedli jehlové kleště.

Raman et al [6] jako první publikovali kazuistiku srovnávající LESS nefrektomii s transperitoneální laparoskopickou ne­frek­tomií. Autoři uvádějí, že operační výsledky (délka operace, EBL, peroperační komplikace, pooperační bolestivost a re­kon­valescence) jsou srovnatelné s trans­peritoneální laparoskopickou nefrektomií. Benefit LESS spočívá pouze v lepším kosmetickém výsledku. LESS a transperito­neální laparoskopickou nefrektomii srov­návají také Seo et al [14]. Autoři rovněž prokázali, že LESS nedosahuje horších výsledků než transperitoneální laparo­skopie. Greco et al [15] měřili koncentraci markerů akutní fáze v séru s cílem posoudit rozsah operačního traumatu po LESS-RN. Autoři dospěli k závěru, že LESS-RN neposkytuje žádný významný benefit s ohledem na celkovou stresovou reakci ani operační trauma.

Malá populace pacientů a retrospektivní design těchto studií nám však ne­umožňují vyvodit žádné vědecké závěry.

Pro LESS je k dispozici několik ko­mer­č­ních trokarů, jako např. R-port, Uni-X a Triport single-port laparoskopický systém. Všechny tyto systémy jsou však velmi drahé a poskytují pouze malé operační pole. Z tohoto důvodu užíváme naše vlastní zařízení s jedním portem (číslo pa­tentu: CN202161357U), které nabízí několik výhod. 1. Toto zařízení je vyrobeno z běž­ných pomůcek a materiálů, díky čemuž je daleko levnější než komerčně dostupné porty. 2. Elasticita gu­mové chirurgické rukavice minimalizuje střet instrumentů s laparoskopem a umož­ňuje větší rozsah pohybu. Tyto výhody mohou usnadnit kontrolu nad instrumenty a zkrátit učební křivku. 3. Naše zařízení může pomoci předcházet vzniku podkožního emfyzému a krvácení v dů­sledku tamponády způsobené obráceným kuželem a chirur­gickou rukavicí. Poslední výhodou je možnost užívání běžných chirurgických instrumentů. Našemu zaří­zení se přizpůsobí řada instrumentů různých velikostí.

Osvojení této techniky trvá určitou dobu – od koordinace mezi operatérem a kameramanem přes navigaci instru­mentů v omezeném rozsahu pohybu a v opačném směru, než by bylo pro ope­ratéra přirozené. Počáteční onkologické výsledky jsou uspokojivé. Průměrně po 21,4 měsících sledování jsou všichni pa­cienti naživu bez známek recidivy tumoru nebo metastáz. Benefit LESS-RN oproti transperitoneální laparoskopické nefrektomii je však nutné posoudit ve větších studiích s delší dobou sledování.

ZÁVĚR

Transperitoneální LESS-RN s užitím našeho improvizovaného zařízení s jedním portem je u vybrané skupiny pacientů (nízký BMI a nízké stadium tumoru) technicky prove­di­telná a bezpečná technika, která dosa­huje vynikajícího kosmetického výsledku. Ačkoli předběžné onkologické výsledky této techniky jsou adekvátní, je nutné dále vyčkat na výsledky dlouhodobého sledování.

Adresa pro korespondenci:

M. A. Lu-lin, MD

Department of Urology, Peking University Third HospitalBeijing 100191

malulin@medmail.com.cn