#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Chirurgie karotid z pohledu cévního chirurga


Authors: B. Čertík;  J. Moláček;  R. Šulc;  K. Houdek;  V. Opatrný
Authors‘ workplace: LF UK a FN Plzeň ;  Chirurgická klinika
Published in: Rozhl. Chir., 2025, roč. 104, č. 6, s. 238-241.
Category: Review
doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2025238

Overview

Od počátku operačních výkonů na karotidách byla snaha o nalezení nejbezpečnější techniky karotické endarterektomie a zajištění dostatečné perfuze mozku během výkonu, podobně i endovaskulární výkony se modernizovaly z prosté balonkové angioplastiky na zavádění stentů a vyvíjely se protektivní systémy k zabránění periprocedurálních embolizací.

Druhá polovina minulého století se stala důležitou etapou prověřování a srovnávání výsledků karotické endarterektomie a karotického stentingu, hledání a ustálení indikačních kritérií v kontextu s velice účinnou antiagregační léčbou. Na přelomu století s příchodem moderních technik regionální anestezie a intravenózní analgosedace se postupně odklání většina cévních pracovišť od operace karotid v celkové anestezii a dochází k renesanci technik everzní endarterektomie. Z cévního pohledu chirurgie karotid prošla dlouhým, bedlivě sledovaným vývojem a obhájila si své místo první volby v řešení karotických stenóz.

Klíčová slova:

karotická endarterektomie – arteria carotis interna – karotický stenting

Endarterektomie karotické stenózy (carotid endarterectomy – CEA) byla poprvé provedena Michaelem DeBakeyem v roce 1953 [1] a první endovaskulární výkon v oblasti karotických tepen byl proveden Mathiasem Klausem v roce 1981 [2].

Od samého počátku operačních výkonů na karotidách byla snaha o nalezení nejbezpečnější techniky CEA [3,4] a zajištění dostatečné perfuze mozku během výkonu, podobně i endovaskulární výkony se modernizovaly z prosté balonkové angioplastiky na zavádění stentů a vyvíjely se protektivní systémy k zabránění periprocedurálních embolizací [5].

Souběžně se zásadně změnila i neefektivní medikamentózní léčba. Antiagregační účinek kyseliny acetylsalicylové v sekundární prevenci ischemickým mozkových příhod se stal nejrozšířenější a nejvíce prověřenou metodou a současně s klesající dávkou kyseliny acetylsalicylové se snížil i výskyt nežádoucích krvácivých komplikací [6,7].

Druhá polovina minulého století se tak stala důležitou etapou prověřování a srovnávání výsledků CEA a karotického stentingu (carotid stenting – CAS), hledání a ustálení indikačních kritérií v kontextu s velice účinnou antiagregační léčbou [8–10].

Z pohledu cévního chirurga byl počáteční rychlý nástup CEA zatížen vysokým výskytem perioperačních iktů. Přestože DeBakey a ostatní pionýři CEA obhajovali regionální anestezii, aby se vyhnuli „mozkové depresi“ a mohli perioperačně sledovat neurologickou odezvu u nemocného, nebyla snaha obhájit regionální anestezii zpočátku úspěšná [11]. Na dlouhou dobu se jako nejbezpečnější technika prosadila podélná CEA s obligátním zaváděním shuntu prováděná v celkové anestezii.

Image 1. Monitorace nemocného v lokoregionální anestezii.
Monitorace nemocného v lokoregionální anestezii.
Monitoring the patient under locoregional anesthesia.

Indikace k operacím karotických stenóz v prevenci ischemických příhod vzhledem k nástupu antiagregační léčby byla zpřísněna a k operacím byli indikováni nemocní se symptomatickou stenózou karotidy nebo kritické stenózy nad 70 %. Zavádění shuntu zcela nezabránilo perioperačním embolizacím a vzniku iktů, naopak u vinutých tepen bylo spojeno s rizikem disekce tepny. S nástupem endovaskulárních technik dále sílil konkurenční tlak a bylo nezbytné techniku CEA učinit bezpečnější.

Na přelomu století s příchodem moderních technik regionální anestezie a intravenózní analgosedace se postupně odklání většina cévních pracovišť od operace karotid v celkové anestezii. Regionální anestezie při operaci karotid umožňuje snadno a přesně monitorovat perfuzi mozku, užívání shuntu se stává v naprosté většině případů zbytečným. Podélná endarte­rektomie bez zavádění shuntu přestává být nejvhodnější technikou, a naopak dochází k renezanci technik everzní endarterektomie. Everzní techniky endarterektomie zkracují operační dobu, umožňují korigovat elongaci vnitřní karotidy a jsou zatíženy nižším výskytem karotických restenóz [12].

V současné době CEA v regionální anestezii vykazuje nízké riziko perioperačních komplikací srovnatelné s CAS, délka hospitalizace nemocného je srovnatelná (3–4 dny), z hlediska reziduální stenózy je CEA úspěšnější než CAS a z ekonomického hlediska je operační výkon levnější než výkon endovaskulární. Důležitým faktorem strategie řešení nálezu na karotidách je charakter stenózy. Tzv. vulnerabilní pláty s rizikem periprocedurální embolizace nebo masivní kalcifikace v bifurkaci karotid či zalomení vnitřní karotidy jsou nálezy, které je vhodnější řešit CEA. Naopak restenózy po CEA, stenózy karotid po ozařování krku a jiné „hostile neck“ jsou primárně indikovány k CAS.

Snaha zlepšit výsledky u všech pacientů podstupujících CEA/CAS vedla k porovnávání výsledků těchto výkonů v závislosti na erudici provádějícího chirurga. American College of Surgeons v letech 2005–2017 z národní databázové studie zjistila, že cévním chirurgem provedené CEA/CAS mají příznivější výsledky s ohledem na pooperační cévní mozkovou příhodu, readmisi, plicní komplikace a septický šok [13].

Ve skupině necévních chirurgů provádějících CEA jsou zastoupeni především neurochirurgové. Proto si položme otázku: Je k operování karotid přínosné používat mikroskop?

 

Dogmata mikroendarterektomie

Profesor Beneš ve své knize Ischémie mozku (Galén 2003) doporučuje:

  1. Pokud endarterektomie není kompletní a pokračuje kraniálně ztluštěním tepny v celém obvodu nebo jako regulérní plát, obvykle na zadní stěně vnitřní karotidy, je mikroskop nenahraditelný. Při největším zvětšení plát ostře přerušujeme mikronůžkami tak, aby přechod byl plynulý. V případech odloučení stěny je fixována intima dvěma stehy.
  2. Mikroskop dovoluje vzít do stehu minimální část stěny tepny a při dostatečné hustotě stehu je taková sutura zcela vodotěsná. Druhou polovinou stehu pak již mnohem řidčeji jistíme první steh. Zásluhou techniky dvou stehů není nutno zabírat do stehu víc stěny a riskovat tím pooperační stenózu [14].

 

Naše bohaté zkušenosti však prokázaly, že fixační stehy není potřeba zakládat, pokud provedeme mobilizaci n. hypoglossus po přerušení okcipitální větve a svorku naložíme kraniálněji do již zdravého úseku tepny. Vnitřní karotidu po odetnutí z bulbu můžeme transponovat před n. hypoglossus a dokončíme endarterektomii „do ztracena“. Celý problém je pouze v dokonalé preparaci nejen tepen, ale i n. hypo­glossus. Velké zvětšení operačního pole pod mikroskopem je z našeho pohledu spíše kontraproduktivní.

Neurochirurgická klinika FN Ostrava prezentovala na neurochirurgickém kongresu 4,4 % restenóz [15].

Na našem pracovišti udáváme v 10letém období 2,3 % restenóz [16]. Je známo, že výskyt restenóz po CEA vrcholí mezi 12 a 18 měsíci po operaci, tzn. v období plného zhojení a restenóza je důsledkem fibrózního jizvení [17]. Pokud je přítomna restenóza v krátkém intervalu od výkonu, potom lze uvažovat o příčině v technice sutury tepny.

Image 2. Preparace karotid a nervů.
Preparace karotid a nervů.
Preparation of carotids and nerves.

Image 3. Everzní endarterektomie.
Everzní endarterektomie.
Eversion endarterectomy.

Image 4. Dokončený výkon.
Dokončený výkon.
Completed procedure.

Image 5. Odstraněné endaraterium.
Odstraněné endaraterium.
Removed endarterium.

 

Indikace a zkušenosti s CEA z našeho pracoviště

Na základě těchto hodnoticích faktorů (procentuální zúžení karotidy, morfologie plátu, nález na extrakraniálním a intrakraniálním řečišti, přítomnost či nepřítomnost neurologické symptomatologie, biologický věk nemocného, plánování velkého chirurgického výkonu) roste naléhavost k operaci příslušné stenózy karotidy a označením této stenózy jako významné (s event. doplněním symptomatické či asymptomatické) se zdá být plně výstižné.

Pracoviště, na kterých se chirurgické zákroky na karotidách provádějí, by měla vykazovat nízké procento (< 3 %) perioperační morbidity a mortality. Regionální výsledky chirurgického řešení onemocnění karotid jsou důležitým faktorem v rozhodování o způsobu léčby asymptomatických hraničních stenóz karotid.

Na Chirurgické klinice FN Plzeň indikujeme z hemo­dynamického pohledu k CEA ≥ 60 % stenózy vnitřní karotidy (především jako profylaktické CEA před velkými chirurgickými výkony) a z pohledu rizika embolizace do intrakraniál­ního řečiště indikujeme i 50 % symptomatické stenózy vnitřní karotidy (dle NASCET) [18].

Na tomto místě je nutné poznamenat, že již v roce 1991 v knize Cévní chirurgie zastávají spoluautoři Firt, Hejnal a Vaněk moderní názor na indikace k operaci zúžení vnitřní karotidy: „Asymptomatické zúžení bifurkace a začátku a. carotis int. považujeme za indikaci k operaci, zaujímá-li 50 a více procent průsvitu [19]. Indikace k operaci je tím naléhavější, čím těsnější je zúžení, a také jestliže je současně postižena i druhostranná vnitřní karotida. Zúžení s anamnézou přechodné příhody, a tím spíše opakované, je jednoznačnou indikací k operaci. Je přitom lhostejné, zda se jedná o významné nebo méně výrazné zúžení, které ohrožuje nemocného nikoliv uzávěrem, ale opakovanými embolizacemi z exulcerovaných plátů.“

Na Chirurgické klinice FN Plzeň provádíme v průměru 100 CEA ročně, přes 20 let jsou až na výjimky všechny výkony vedeny v regionální anestezii a v naprosté většině používáme některou z technik everzní endarterektomie (obr. 1–5). Průměrný věk nemocných byl 68 let (44–86 let). Průměrná doba operačního výkonu je 60 min. Dlouhodobě držíme výborné výsledky s nízkou perioperační mortalitou a morbiditou do 1 % [16].

Poměr výkonů pro asymptomatické a symptomatické nálezy je dlouhodobě 3 : 1, protože většina symptomatických nemocných se přes neurologická pracoviště dostává na neurochirurgickou kliniku.

Monitorace nemocných po operaci v regionální anestezii není nezbytná na jednotce intenzivní péče. Díky dlouholetým zkušenostem našeho zdravotnického týmu je monitorace nemocných zajištěna na cévním standardním oddělení. Nemocné propouštíme 2.–3. pooperační den domů a předáváme je do specializované angiologické poradny I. interní kliniky FN Plzeň k pravidelným sonografickým kontrolám. Tím je zajištěna objektivita dlouhodobých výsledků z hlediska restenóz a správné nastavení medikamentózní léčby. Počet restenóz je do 3 %, většina restenóz se diagnostikuje mezi 0,5–1 rokem od operace. V případě restenózy se nemocní vrací na naši kliniku a podstupují CAS.

 

Závěr

Konečné rozhodnutí o způsobu řešení významné stenózy karotid by mělo být podřízeno především celkovému stavu nemocného, lokálnímu nálezu na krku a anatomickému nálezu na postiženém karotickém řečišti. Proto je nezbytné, aby operující chirurg ovládal všechny techniky CEA a konečné rozhodnutí podřídil perioperačnímu nálezu a aby aneste­ziolog dokázal bezpečně podat jak regionální anestezii, tak anestezii celkovou. Z cévního pohledu chirurgie karotid prošla dlouhým, bedlivě sledovaným vývojem a obhájila si své místo první volby v řešení karotických stenóz.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.


Sources

1.            DeBakey ME. Carotid endarterectomy revisited. J Endovasc Surg 1996; 3(1): 4. doi: 10.1583/1074-6218(1996)003<0004:CER>2.0.CO;2.

2.            Mathias K. Perkutane transluminale Katheterbehandlung supraaortaler Arterienobstruktionen. Angio 1981; 3: 47–50.

3.            Etheredge SN. A simple technic for carotid endarterectomy. Am J Surg 1970; 120(2): 275–278. doi: 10.1016/s0002-9610(70)80124-6.

4.            Warlow CP. Carotid endarterectomy: does it work? Stroke 1984; 15(6): 1068–1076. doi: 10.1161/01.str.15.6.1068.

5.            Kastrup A, Gröschel K, Krapf H et al. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: a systematic review of the literature. Stroke 2003; 34(3): 813–819. doi: 10.1161/01.STR.0000058160.53040.5F.

6.            Swedish Aspirin Low-dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group. Lancet 1991; 338(8779): 1345–1349.

7.            Antithrombotic Trailists‘ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high-risk patiens. BMJ 2002; 324(7329): 71–86. doi: 10.1136/bmj.324.7329.71.

8.            European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70–99%) or mild (0–29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337(8752): 1235–1243.

9.            Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273(18): 1421–1428.

10.         Brott TG, Hobson RW, Howard G et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotidartery stenosis. N Engl J Med 2010; 363(1): 11–23. doi: 10.1056/NEJMoa0912321.

11.         Andersen CA, Rich NM, Collins GJ et al. Carotid endarterectomy: regional versus general anesthesia. Am Surg 1980; 46(6): 323–327.

12.         Katras T, Baltazar U, Rush DS et al. Durability of eversion carotid endarterectomy: comparison with primary closure and carotid patch angioplasty. J Vasc Surg 2001; 34(3): 453–458. doi: 10.1067/mva.2001.117885.

13.         Walsh M, Halandras P, Aulivola B et al. Vascular surgeon type significantly improves carotid endarterectomy and carotid artery stenting outcomes. J Vasc Surg 2020; 72(1): 209–210.

14.         Beneš V. Ischémie mozku – chirurgická a endovaskulární terapie. Praha: Galén 2003: 107–108.

15.         Hrbáč T, Procházka V, Paleček T et al. Karotická endarterektomie – operační techniky. Cesk Slov Neurol N 2008; 71(Suppl 1): S37.

16.         Čertík B, Třeška V, Moláček J et al. Internal carotid artery surgery under locoregional anaesthesia at the Department of Surgery in Pilsen during the past 10 years. Rozhl Chir 2013; 92(4): 185–189.

17.         Cao P, Giordano G, De Rango P et al. Collaborators of the EVEREST Study Group. Eversion versus conventional carotid endarterectomy: late results of a prospective multicenter randomized trial. J Vasc Surg 2000; 31(Pt 1): 19–30. doi: 10.1016/s0741-5214(00)70064-4.

18.         Čertík B, Novák M, Machart S. Onemocnění karotid a velkých cév aortálního oblouku. Praha: Grada 2005: 62–65.

19.         Firt P, Hejnal J, Vaněk I. Cévní chirurgie. Praha: Avicenum 1991: 214–215.

Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgery
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#