Historické poznámky k onemocnění karotid a karotické endarterektomii

Overview

Úvod: Autoři se zabývají historií onemocnění a úrazů karotidy a zaměřují se na historické milníky karotické endarterektomie ve světě a v Čechách.

Výsledky: V první části – karotida a ischemický iktus – je zmíněn popis apoplexie Hip­pokratem, dále objev kolaterálního okruhu Willisem, až po trombembolickou teorii ischemického iktu v důsledku obliterace karotidy v 19. století spojenou se jmény Wirchow a Chiari. C. M. Fisher pak v 50. letech 20. století vizionářsky upozornil na možné chirurgické řešení karotické stenózy v prevenci iktu. Ve druhé části – ligatura karotidy – jsou zmíněna ošetření poranění tepny počínaje A. Parém v roce 1552 až po ligaturu extrakraniální karotidy pro intrakraniální aneuryzma V. Horsleym v roce 1885. Ve třetí části je popsána historie rekonstrukční karotické chirurgie, zejména karotické endarterektomie ve světě, s uvedením priorit Carrey, Eastcotta a DeBakeyho na počátku 50. let. V Čechách náleží priorita Lhotkovi, který publikoval výsledky v roce 1962.

Závěr: Autoři shrnují historii onemocnění karotid a zejména karotické endarektomie ve světě a v Čechách.

Klíčová slova:

karotická endarterektomie – karotida – ischemický iktus – ligatura tepny – DeBakey

Karotida a ischemický iktus

Termín karotida, tedy „karos“, pochází ze starověkého Řecka a znamená ochromení, omráčení. Rufus popsal stav ochromení (ochrnutí) v důsledku komprese karotické tepny [1]. První dochovaná písemná zmínka pochází od Hippokrata ze 4. století před Kristem, který popsal termínem apoplexie náhle vzniklé ochrnutí a afázii. Galén ve 2. století po Kristu popsal apoplexii v důsledku komprese krku. Přičítal nález útlaku senzitivních nervů v průběhu karotických tepen. Švýcarský lékař Wepfer v roce 1658 určil příčinu mrtvice jako důsledek mezi přerušeným tokem z karotidy do mozkové cirkulace. O 6 let později popsal Willis význam mozkového cévního okruhu [2].

Van Swieten v roce 1754 přichází s hypotézou, že příčinou mozkové ischemie je distální embolizace z karotických tepen. O 100 let později Wirchow zavádí pojem arterioskleróza, trombóza a embolizace v kontextu mozkové ischemie [3]. Penzoldt v roce 1881 popsal případ pacienta s náhle vzniklou slepotou pravého oka s kontralaterální hemiplegií. Pitva prokázala trombózu karotické tepny. Chiari v roce 1905 rozvinul tromboembolickou teorii jako zdroj mozkové ischemie. Coby potenciální zdroj explicitně zmínil ulcerované pláty v místě karotické bifurkace [4].

V roce 1937 Egaz Moniz popsal uzávěr karotidy na angiografii u několika pacientů s popisem jejich klinického nálezu [2]. Fisher v roce 1951 prezentoval osm případů pacientů se stenookluzivním postižením karotidy. Jeho vizionářské doporučení „One day surgeons may even devise a method to remove the offending plaque and thereby prevent stroke,“ bylo naplněno již v témže roce [5].

 

Ligatura karotické tepny

První doložené ošetření poranění karotidy provedl Ambroise Paré v roce 1552. Ošetřil francouzskému vojákovi bodné poranění mečem na krku. Výsledným klinickým stavem byla afázie a hemiplegie [3]. Hebenstreit v roce 1793 operoval „skirhotický“ tumor na krku a při tom došlo k poranění karotidy. Provedl úspěšně ligaci a pacient žil poté roky bez deficitu. Abernathy v roce 1798 ošetřil podvazem karotidy pacienta po bodném poranění kravím rohem. David Fleming podvázal roku 1803 karotidu námořníkovi po řezném poranění, způsobeném suicidiálním pokusem. Pacient poté přežil roky bez neurologického postižení. Jedná se o první literárně dokumentovaný případ, který publikoval Flemingův asistent Coley v roce 1817. Astley Cooper uskutečnil roku 1805 ligaturu krkavice pro extrakraniální aneuryzma. Pa­cient byl následně hemiplegický a zemřel po 3 týdnech na sepsi. Stejná operace v identické indikaci proběhla úspěšně o 3 roky později. Benjamin Travers podvázal karotidu pro karotidokavernózní píštěl v roce 1811. Victor Horsley provedl roku 1885 ligaturu karotidy pro intrakraniální aneuryzma [6].

 

Rekonstrukční karotická chirurgie, karotická endartektomie

Experimentální anastomóza karotické tepny byla prioritně provedena Gluckem v roce 1898. V klinické praxi provedl von Parczewski v roce 1916 resekci extrakraniálního aneuryzmatu karotidy s obnovením kontinuity tepny end-to-end anastomózou. Karotickou rekonstrukci po resekci nádoru krku provedl jako první Sloan v roce 1920. Velký soubor pacientů s nádory krku vyžadující rekonstrukci karotidy s využitím žilního štěpu operoval v 50. letech Conley [7].

První rekonstrukční operaci na karotické tepně pro ischemii provedl v roce 1951 argentinský neurochirurg Raúl Carrea. Operoval 41letého muže s afázií a pravostrannou hemiparézou. Provedl resekci postiženého iniciálního segmentu vnitřní karotidy s následnou end-to-end anastomózou proximální zevní krkavice a distální (zdravé) vnitřní krkavice (obr. 1). Pacient se uzdravil s úpravou předoperačního neurologického postižení [8].

První publikace náleží britské trojici Eastcott, Rob, Pickering z roku 1954. Eastcott resekoval patologickou porci iniciální vnitřní karotidy a napojil cévu end-to-end (obr. 2) [9].

Otázka priority klasické karotické endarterektomie přinesla pikantní bitvu mezi velikány cévní chirurgie a kardiochirurgie Michaelem DeBakeym a Dentonem Coolym. Na základě předložených faktů je jisté, že první konvenční karotická endarterektomie byla provedena DeBakeym 7. srpna 1953. Operaci podstoupil 53letý pacient s 2letou anamnézou tranzitorních ischemických atak. Operace proběhla v celkové anestezii, s podélnou arteriotomií a primárním uzávěrem pokračujícím stehem. Byl odstraněn ateromový plát s čerstvým nasedajícím trombem (obr. 3). Pacient přežil dalších 19 let v dobrém stavu [10].

Důvod, pro který napadl Cooley tuto prioritu, spočíval v tom, že publikace ze strany DeBakeyho vyšla v odstupu 22 let [5]. Ten se bránil, že jeho standardem je publikovat soubory s odpovídajícím sledováním.

Dne 8. dubna 1956 operoval Cooley 7lletého muže s hučením v levém uchu a prokázanou stenózou bifurkace karotidy. Pacient byl neurologicky asymptomatický. Během operace byla pacientova hlava chlazena drceným ledem. Plát byl odstraněn z příčné arteriotomie na úrovni bifurkace a byl použit shunt. Po operaci byl pacient afatický s hemiparézou. V odstupu 2 měsíců došlo ke zlepšení deficitu. Cooley poté prezentoval a následně publikoval případ jako první úspěšnou karotickou endarterektomii [11]. V současnosti je nicméně priorita DeBakeyho nezpochybnitelná. Stejný autor publikoval v roce 1959 techniku everzní endarterektomie [12].

V Čechách patří priorita prof. Jaroslavu Lhotkovi z II. chirurgické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice Na Karlově [13].

Na počátku 60. let začali provádět operace karotid neurochirurgové Ledinský a Zdeněk Mraček z Plzně. Publikovali svoje zkušenosti v roce 1963 [14]. Postupně začaly být endarterektomie prováděny na řadě dalších pracovišť chirurgie, cévní chirurgie, kardiochirurgie a neurochirurgie. V současnosti je využívána celá paleta technik od endarterektomie s primosuturou přes užití záplaty až po everzní endarterektomii. Někteří chirurgové operují prostým okem, jiní využívají lupové brýle nebo mikroskop, resp. exoskop. Některá pracoviště používají shunt paušálně, jiná selektivně. S tím úzce souvisí využití lokoregionální anestezie coby indikátoru potřeby shuntu. Filosofie selektivního shuntu v celkové anestezii pak vyžaduje intraoperační monitoring, nejčastěji somatosenzorických evokovaných potenciálů a/nebo EEG.

Technika užívaná na konkrétním pracovišti obstojí, pokud jsou výstupem výsledky v podobě nízké morbidity/mortality. Nízká četnost komplikací je zásadním kritériem úspěšnosti a není důležité, jakou cestou jsme k ní dospěli.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.