Význam a indikace totální laryngektomie v moderní onkologii hrtanu

Overview

Zachování funkčního hrtanu a dosažení dlouhodobé remise je základním postulátem léčby pacientů s maligními nádory hrtanu, a to i pokročilých stadií. Rozvíjeny jsou proto nechirurgické protokoly léčby a hrtan zachovávající chirurgické postupy. Totální laryngektomie je historicky základní výkon laryngeální chirurgie, jehož význam s rozvojem výše uvedených postupů klesá. Přesto jsou stále skupiny nemocných, kteří mohou profitovat z jejího provedení. Rozhodující jsou lokální i celkové charakteristiky tumoru a pacienta. Velikost tumoru, destrukce a nefunkčnost struktur hrtanu, infiltrace štítné chrupavky včetně zevního perichondria případně extralaryngeální propagace jsou faktory, kdy je předpokládaný efekt nechirurgické léčby nedostatečný nebo by vedl k zachování nefunkčního hrtanu. K výkonu také indikujeme pacienty, u nichž pro kontraindikace nemůžeme využít orgán šetřicí protokoly nebo je vysoké riziko komplikací této léčby. Totální laryngektomie má stále své místo v rámci záchranné chirurgie a u specifických malignit, u nichž není efektivní nechirurgická léčba (nejčastěji sarkomy). V této práci je představen náš pohled na indikaci totální laryngektomie v současnosti, který vychází z doporučených postupů a zkušeností s multidisciplinárním klinickým rozhodováním.

Klíčová slova:

totální laryngektomie – pokročilý nádor hrtanu – orgán šetřicí protokol

Úvod

Totální laryngektomie je již více než 100 let základním chirurgickým přístupem k maligním nádorům hrtanu. Její význam a rozsah indikací se v průběhu času proměnily a v souvislosti s rozvojem chirurgických technik umožňujících parciální výkony se zachováním hrtanu klesá i jeho funkce (endoskopická mikrolaryngochirurgie, laserové nebo robotické parciální výkony, případně i otevřené parciální výkony). Totální laryngektomie tak zůstala vyčleněna pro lokálně pokročilá onemocnění. Zásadní změnu v režimu léčby i u pokročilých karcinomů hrtanu přineslo zavedení orgán šetřicích nechirurgických léčebných postupů s cílem vyhnout se chirurgickému odstranění hrtanu a zachovat jej jako funkční orgán. Nicméně i přes využívání a rozvoj účinných nechirurgických léčebných postupů si výkon zachovává svůj význam i nezpochybnitelné indikace. Cílem práce je přiblížit, jaká skupina pacientů s pokročilým karcinomem hrtanu je stále vhodná k totální laryngektomii jako primární modalitě léčby a může mít z této léčby benefit v porovnání se záchovnými protokoly. Diskutovány jsou také další možné indikace totální laryngektomie jako záchranné léčebné modality při perzistenci nebo rekurenci onemocnění po jiných léčebných modalitách, případně v situaci závažného poléčebného poškození hrtanu. Výkon může být také indikován jako primární chirurgická léčba u nemocných s jinými typy malignit hrtanu, u nichž jsou jiné léčebné modality neúčinné (nejčastěji se jedná o vzácné sarkomy hrtanu vycházející z chrupavčité nebo svalové tkáně).

Epidemiologie nádorů hrtanu

Nejčastějšími zhoubnými nádory hrtanu jsou dlaždicobuněčné karcinomy. Často jsou touto malignitou postiženi jedinci s vysokým rizikem vzniku nádoru (kouření, alkohol) s nízkou afinitou k preventivním programům, k diagnostice i léčbě. Typicky se jedná o muže mezi 45 a 68 lety s nižším socioekonomickým statusem a výše uvedenými rizikovými faktory. I když stoupá záchyt karcinomů hrtanu u žen, stále platí, že muži jsou postiženi častěji než ženy a ve stejném poměru i onemocnění podléhají. V roce 2021 byla incidence v ČR dle pohlaví 5,3: 1 v neprospěch mužů [1]. Ročně je na celém světě diagnostikováno více než 180 000 nových případů a přibližně 100 000 úmrtí na tento nádor [2], v České republice se jedná celkem o 500 nově diagnostikovaných a cca 250–300 úmrtí. I přes snahu včasného záchytu a diagnostiky pacientů s nádory hrtanu stále přichází část pacientů s pokročilým onemocněním. Přibližně třetina pacientů je zachycena až ve stadiu T4 a dalších cca 14–20 % je prvotně odhaleno ve stadiu T3 [1]. Někteří nemocní dokonce přicházejí se závažnou obstrukcí hrtanu nádorem ve stavu akutní respirační insuficience s nutností urgentního zajištění dýchání provedením tracheostomie ještě před verifikací a rozhodnutím o vhodné léčbě.

 

Terapeutické možnosti u pacientů s pokročilými nádory hrtanu

Pacienti s lokálně pokročilými karcinomy hrtanu (T3–4) představují značně heterogenní skupinu. Zpřesnění klasifikace a popisu lokálního rozsahu onemocnění umožňuje využití kvalitního endoskopického vyšetření a magnetické rezonance, kterou kromě CT indikujeme jako součást předléčebné diagnostiky. Získáváme přesný popis velikosti a rozsahu infiltrace hrtanových sublokalit (zejména paraglotického prostoru a postižení perichondria štítné chrupavky, postižení extralaryngeálních tkání, stanovení objemu tumoru a postižení krikoarytenoidního skloubení) (obr. 1) [3].

Pacienti s karcinomem hrtanu rozsahu T3 a T4 byli v minulosti jednoznačně indikováni k provedení totální laryngektomie s následnou radioterapií, u nádorů rozsahu T3 bez rizikových faktorů může být totální laryngektomie indikována v režimu monoterapie (předpokladem jsou negativní resekční okraje, nepřítomnost lymfangioinvaze a bez průkazu perineurálního šíření). Kvalita života je ale provedením výkonu velmi negativně ovlivněna, a proto byly hledány chirurgické i nechirurgické postupy, které na jedné straně povedou k vymizení tumoru s navozením dlouhodobé remise onemocnění a přežití a současně zachovají funkčnost orgánu s ohledem na fonaci, ventilaci a polykání. U velmi malé části pacientů s rozsahem tumoru T3 (výjimečně T4) je po velmi pečlivém zhodnocení rozsahu s definováním postižení jednotlivých hrtanových struktur možno indikovat parciální larynx zachovávající výkony (zevní či endoskopické/robotické). Tyto výkony jsou ale limitovány na velmi malou část nemocných, a navíc v řadě případů je i po takovém výkonu významně zhoršena funkčnost hrtanu. Funkci hrtanu po těchto výkonech dále zhoršuje pooperační radioterapie a kvalita života je negativně postižena při nutnosti tracheostomie a při závažných polykacích problémech s aspiracemi a PEG dependencí (obr. 2) [4, 5].

Vytvořeny byly proto orgán šetřicí protokoly, jejichž základem jsou nechirurgické metody – radioterapie potencovaná konkomitantní chemoterapií, případně biologickou léčbou. Do těchto režimů řadíme také radioterapii samotnou a sekvenční chemoradioterapii. Zavedení těchto léčebných protokolů umožnil mimo jiné rozvoj pokročilých radioterapeutických režimů, které zvyšují lokální účinnost léčby při redukci poškození zdravé tkáně v okolí a zavedení fluorouracilu a platinových derivátů do chemoterapeutického režimu. Zásadními studiemi, které vedly ke standardizaci těchto režimů, byla práce Veteran Affairs Laryngeal Cancer Study Group, tedy tzv. veteránská studie, a na ni navazující studie RTOG 91-11 [6, 7]. Je třeba ale zmínit, že se jedná o účinný léčebný postup, který je zároveň pro pacienty velmi náročný a u části nemocných není možné pro výskyt závažných komorbidit nebo vedlejších účinků celý protokol dokončit. Nejčastěji musí být redukován počet sérií chemoterapie pro její nefro- a hemotoxicitu a někteří nemocní nejsou konkomitantní terapie schopni vůbec [4, 8, 9].

Redukcí nechirurgického protokolu na monomodalitní režim léčby nebo s redukovanou konkomitantní chemoterapeutickou sérií dochází ke snížení jejího efektu ve vztahu k zachování funkčního hrtanu, výsledky z pohledu dlouhodobého přežití jsou srovnatelné [6].

Pominout nemůžeme ani projevy dlouhodobé toxicity léčby, které mohou vést u části pacientů k trvalé dependenci na ventilaci tracheostomií s různě závažným narušením fonace. Vyvinout se může závažné strukturální a funkční postižení hrtanu zahrnující těžké otoky zejména oblasti supraglotické, vlivem otoku nebo poškozením funkce krikoarytenoidního skloubení (včetně totálního znehybnění kloubu při jeho poléčebné ankylóze) může dojít k poruše hybnosti hlasivek až k obrazu jejich oboustranné parézy s podstatnou redukcí glotické oblasti nedostatečné pro ventilaci. Radioterapie může vést k poškození hrtanových chrupavek chondroradionekrózou, při níž dochází ke zborcení skeletu hrtanu, chronickému hnisavému zánětu s fistulacemi a obnažením a vylučováním nekrotických sekvestrů. V nejtěžších případech se jedná o strukturální destrukci hrtanu, terapeuticky velmi obtížně řešitelnou, která vede k trvalému znemožnění ventilace a fonace. Chronický hnisavý zánět navíc dále zhoršuje lokální i celkový stav [10].

U 15–20 % pacientů léčených záchovným protokolem dlouhodobě přetrvávají významné polykací potíže s využíváním perkutánní gastrostomie. Těžká dysfagie se může rozvinout i s odstupem měsíců od ukončení léčby, nejčastěji vlivem fibrózní přestavby svalů podílejících se na procesu polykání s vývojem stenózy polykacích cest. Vznik a perzistence dysfagie jsou ale dány komplexním strukturálním a funkčním postižením celého mechanizmu polykání. Porucha polykání může být také provázena přítomností různě závažných penetrací a aspirací do dýchacích cest, které v nejtěžších případech vyžadují trvalé zajištění a utěsnění dýchacích cest kanylou s balonkem [9, 11, 12].

I když je zachování hrtanu důležitým parametrem efektivity léčby a dosahuje cca 45 %, za kritické endpointy je třeba považovat výstupy zásadní pro kvalitu života, jako jsou zachování možnosti tvorby hlasu a řeči, kvalitní polykání a absence aspiračních příhod. Souhrnně takový výstup léčby hodnotí tzv. laryngooesophageal dysfunction-free survival (LFS). Na druhé straně při hodnocení celkového přežití není výsledek užití orgán šetřicích protokolů ve svých výsledcích superiorní nad totální laryngektomií (event. s radioterapií), u které jsou stále v tomto parametru u pokročilých laryngeálních karcinomů dosahovány nejlepší léčebné výsledky [11, 13–15].

 

Faktory identifikující nemocné s předpokládaným benefitem z totální laryngektomie

Při stanovení nejvhodnějšího léčebného algoritmu je základní zásadou nalezení a doporučení léčebného postupu, který přinese konkrétnímu nemocnému s pokročilým laryngeálním nádorem maximální benefit s ohledem na účinnost léčby, délku přežití a poléčebnou kvalitu života. Rozhodnutí by měla být učiněna na základě konsenzu multidisciplinárního týmu, ve kterém jsou odborníci s dlouhodobými zkušenostmi s jednotlivými typy léčby (chirurg, onkolog-radioterapeut, klinický onkolog, lékař zobrazovacích metod, logoped, nutricionista a v ideálním případě i psycholog). Právě podrobná zkušenost se všemi modalitami léčby, jejich efektem a znalostí možných poléčebných následků zajistí kvalifikované doporučení a předání informací ve směru k pacientovi.

V rámci multidisciplinárního týmu jsme také schopni identifikovat skupinu, u níž je vhodné doporučit provedení totální laryngektomie jako primární léčebné modality.

Jednoduché, ale specifické prediktivní biomarkery, které by nám v době plánování typu léčby identifikovaly skupinu pacientů s vysokým rizikem selhání orgán šetřicí léčby a těžkého poléčebného poškození (dlouhodobé toxicity), nejsou v současné době k dispozici.

V rámci procesu rozhodování lze ale předléčebně identifikovat některé faktory, při jejichž přítomnosti může mít pacient benefit z provedení totálním laryngektomie.

Jedná se o charakteristiky vlastního nádoru, jeho rozsahu a postižených sublokalit, další faktory jsou asociovány s osobností a celkovým stavem pacienta.

K lokálním charakteristikám nádoru v tomto ohledu patří velikost (objem) nádoru větší než 12 ml, obstrukce hrtanu pokročilým tumorem a znemožněním jeho respirační a fonační funkce, u které nelze předpokládat restituci funkce po nechirurgické léčbě. K dalším charakteristikám nádoru v této skupině patří významná destrukce štítné chrupavky tumorem s nekrózou a prorůstáním až do zevního perichondria, případně extralaryngeálně (rozsah T4a a T4b). Již předléčebně nefunkční hrtan vlivem závažného nevratného strukturálního a funkčního poškození tumorem (včetně fixace laryngu při hluboké infiltraci) také považujeme za stav, při němž doporučíme totální laryngektomii. Nechirurgický postup by v tomto případě vedl pouze k zachování nefunkčního orgánu s vysokou pravděpodobností lokálních komplikací (včetně závažného aspiračního syndromu a jeho následků) (obr. 3) [4].

Lokální charakteristiky nádoru relevantní pro doporučení totální laryngektomie uvádí tab. 1.

Druhou skupinu zahrnují určité celkové charakteristiky nemocného, které favorizují doporučení totální laryngektomie. K těmto faktorům patří vyšší věk (> 70 let), špatný performance status již předléčebně a závažné komorbidity, u nichž je kontraindikace nechirurgické léčby (nejčastěji chemoterapie) nebo vysoká pravděpodobnost rozvoje a přetrvávání závažné toxicity léčby. U těchto nemocných je léčebnou alternativou samotná radioterapie, u které je ale dosahováno nižší lokoregionální kontroly onemocnění a je nutno posoudit schopnost pacienta absolvovat celou radioterapeutickou sérii. Totální laryngektomie u těchto nemocných umožní rychlou lokální kontrolu onemocnění za cenu ztráty orgánu, ale naopak s rychlou restitucí polykání a příjmu potravy [4, 13, 16].

Na druhé straně u starších a křehkých nemocných, které bychom z hlediska onkologického směřovali k chirurgickému řešení totální laryngektomií, musíme dobře zvážit a posoudit míru operačního rizika a vývoje vážných peri- a postoperačních komplikací. U této skupiny nemocných je potřeba posoudit i jejich kognitivní zdatnost a schopnost zvládnout režim pooperační restituce a rehabilitace [9, 13, 14]. V tomto ohledu musíme zvážit také potenciál pacienta, případně jeho okolí zvládnout dostatečnou péči o tracheostomii a hlasovou protézu, plánujeme-li její implantaci. Na druhou stranu totální laryngektomie provedená zkušeným chirurgickým týmem nemusí představovat výkon s velmi vysokým operačním rizikem. Součástí multidisciplinárního předléčebného zhodnocení a doporučení musí být i vyšetření anesteziologem a posouzení schopnosti podstoupit výkon v celkové anestezii a zhodnocení rizika perioperační morbidity a mortality.

Celkové charakteristiky pacienta relevantní pro indikaci totální laryngektomie jsme shrnuli v tab. 2.

Specifickou skupinu pak představují pacienti s nádory jiných histologických typů, u nichž je citlivost k nechirurgickým modalitám velmi limitována a rozsah onemocnění není řešitelný parciálním endoskopickým či zevním výkonem na hrtanu. Jedná se o nádory mezenchymálního původu vycházející ze tkání hrtanu (chondrosarkomy a sarkomy měkkých tkání), pokročilé karcinomy ze žlázového parenchymu (adenokarcinomy), lokálně pokročilé neuroendokrinní nádory nebo vzácně i melanomy. U těchto nemocných zůstává totální laryngektomie léčebným postupem s nejvyšší léčebnou efektivitou ve vztahu k lokoregionální kontrole onemocnění i intervalu přežití [17].

Totální laryngektomie také představuje záchrannou léčebnou modalitu v případě selhání nechirurgických protokolů nebo po parciálních chirurgických výkonech. V této skupině je třeba do léčebné rozvahy zahrnout i vyšší riziko lokálních pooperačních komplikací včetně vzniku faryngokutánních píštělí a sekundárního hojení rány.

Totální laryngektomii také zvažujeme u nemocných, u nichž sice nádorové onemocnění po (CH) RT vymizelo, ale došlo k trvalé destrukci hrtanu s nemožností ventilace a/nebo fonace a s případně přidruženou dysfagií [15, 18–20].

Souhrnně uvádíme možné indikace k totální laryngektomii v tab. 3.

 

Závěr

Totální laryngektomie svůj význam neztratila ani ve druhé dekádě 21. století. V rámci dostupných léčebných možností a protokolů má své definované místo a indikace. Rutinní implantace hlasových protéz navíc u velké části operovaných vede k obnovení kvalitní fonační funkce i po odnětí hrtanu, a významně tak zlepšuje kvalitu života po odnětí hrtanu. Doporučení tohoto postupu musí být v rukou zkušeného multidisciplinárního týmu, který je schopen posoudit individuální benefity a stratifikovat míru rizika tohoto postupu. Pominout nelze samozřejmě dostatečné a individualizované předání a vysvětlení důležitých aspektů nemocnému a jeho okolí tak, aby bylo konečné rozhodnutí ze strany pacienta kvalifikované a podložené dostatečnými a srozumitelnými informacemi.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.