Primární tumory a infiltrativní procesy očnice: retrospektivní studie

Overview

Úvod: Primární tumory a infiltrativní procesy očnice zahrnují poměrně širokou škálu diagnóz. Nádory a infiltrace, které vycházejí primárně z tkání prostoru očnice ohraničeného periorbitou, označujeme jako primární, zatímco sekundární tumory zasahují do orbity z okolních tkání vně od periorbity. Speciální skupinu tvoří léze metastatické. Cíl: Retrospektivní observační analýza souboru pacientů diagnostikovaných pro primární tumor a primární infiltraci očnice na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v Nemocnici u sv. Anny v Brně (KOCHHK) v letech 2000–2023. Metodika: Zařazeni byli pacienti ve věku ≥ 18 let, kteří absolvovali otorinolaryngologické a oftalmologické vyšetření, zobrazovací vyšetření (CT/MR) a podstoupili stanovenou léčbu. Hodnoceny byly demografické parametry, symptomatologie, diagnostický a terapeutický přístup, histologická charakteristika procesů a efekt léčby. Výsledky: Ve sledovaném souboru byl nejčastějším benigním procesem pseudotumor očnice (12 pacientů, 33 %), z toho jedenáct pacientů podstoupilo kortikoidní terapii. U sedmi pacientů došlo ke kompletní regresi, u jednoho pacienta k parciální regresi, u čtyř byla pozorována recidiva. Z maligních infiltrací byl nejvíce zastoupen lymfom (10 pacientů, 27 %), přičemž u šesti pacientů se jednalo o MALT-lymfom. U devíti pacientů došlo ke kompletní remisi, u jednoho pacienta k remisi parciální. Závěr: Diagnostika a terapie primárních lézí očnice nevyhnutelně vyžaduje mezioborovou spolupráci oftalmologa, neurochirurga, otorinolaryngologa, radiologa, histopatologa, event. hematoonkologa a dalších. Pro diagnostiku a adekvátní léčbu je klíčové zobrazovací vyšetření doplněno zpravidla i o histologickou verifikaci. Její provedení a event. chirurgické odstranění léze je značně limitováno lokalizací. Prognóza závisí nejen na maligním potenciálu léze, ale významně také na jejím vztahu k okolí a k důležitým strukturám v očnici.

Klíčová slova:

lymfom – tumory očnice – pseudotumor

Úvod

Problematika orbitálních lézí stojí na pomezí mnoha odborností. Přestože se s nimi nesetkáváme často, základní diagnostické a terapeutické postupy jsou nezbytnou součástí klinické praxe každého otorinolaryngologa. Primární tumory a infiltrativní procesy očnice mají původ ve tkáních prostoru orbity, který je ohraničen periorbitou. V literatuře se lze setkat s různými přístupy ke klasifikaci těchto procesů. Z topografického hlediska je dělíme na intrakonální a extrakonální, u těch pak dále rozlišujeme, zda vyrůstají v přední orbitě či retrobulbárně. Jejich polohu lze popsat pomocí čtyř kvadrantů (horní zevní, horní vnitřní, dolní zevní a dolní vnitřní), přičemž jednotlivé kvadranty rozdělujeme ještě na přední a zadní, a to dle vztahu k očnímu bulbu. V každé z těchto lokalizací rozlišujeme nádory maligní a benigní [1–3].

Specifickou skupinu orbitálních lézí očnice tvoří nenádorové infiltrativní procesy. Patří sem zánětlivý pseudotumor (PST), definovaný jako nespecifický, idiopatický zánětlivý proces s polymorfní lymfocytární infiltrací [2–5]. Četnost jeho výskytu je udávána 5–17 % [3–6]. Předpokládá se, že klíčovou roli v patogenezi hrají především imunologické procesy, přičemž někteří autoři zvažují možnou souvislost s virovými či bakteriálními infekcemi, jako jsou Streptococcus skupiny A nebo Borrelia burgdorferi [4]. Na základě lokalizace a postižení různých orbitálních struktur rozlišujeme následující klinické formy: dakryoadenitidu, orbitální myozitidu, mezi méně časté patří přední a zadní forma PST, perineuritida, periskleritida, pseudotumor očního víčka, IgG4 choroba a syndrom Tolosa-Hunt [3, 4, 7]. Mezi nenádorové infiltrativní procesy je rovněž řazena Gravesova endokrinní orbitopatie [2].

Benigní tumory očnice zahrnují různorodou skupinu histopatologických jednotek. Převládají zde vaskulární léze (5–7 %), kam řadíme arteriovenózní malformace, hemangiomy nebo lymfangiomy [8, 9]. Vzácným podtypem je hemangiopericytom, pomalu rostoucí vaskulární nádor lokalizovaný typicky retrobulbárně v intrakonálním prostoru očnice, s maligním potenciálem [9, 10]. Mezi benigní tumory patří také mezenchymální nádory, například osteomy, fibromy či lipomy. Z nervových struktur pak vyrůstají meningeomy, neurinomy a neurofibromy. Mnohočetný výskyt neurinomů a neurofibromů je typický pro pacienty s neurofibromatózou I. typu [11].

Maligní nádory očnice jsou nejvíce zastoupeny lymfomy. Nejčastější orbitální formou je extranodální lymfom z marginální zóny slizniční lymfoidní tkáně (ENMZL), známý také jako MALT lymfom [12]. Mezi méně časté formy patří folikulární lymfom, velkobuněčný B lymfom a mantle cell lymfom [13, 14]. Nejčastějším maligním nádorem žlázového parenchymu je adenoidně-cystický karcinom, který tvoří 5 % nádorů slzné žlázy a až 66 % lakrimálních malignit. Může prorůstat do okolních struktur včetně kosti. Spíše vzácně se v orbitě vyskytují i sarkomy [15, 16].

 

Cíl

Cílem studie je zhodnocení klinického souboru s diagnostikovaným primárním tumorem nebo infiltrativním procesem očnice. Diskutovány jsou specifika pohledu otorinolaryngologa na spektrum pacientů, symptomatologii, diagnostiku a léčbu těchto procesů.

 

Materiál a metodika

Retrospektivní klinická studie, do níž byli zařazeni pacienti diagnostikovaní s primárním tumorem nebo infiltrací očnice na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 2000–2023.

 

Vstupní kritéria:

• věk ≥ 18 let;
• kompletní zdravotnická dokumentace;
• otorinolaryngologické a oftalmologické vyšetření;
• zobrazovací vyšetření (CT/MR).

Zdrojové informace byly získány ze zdravotnické dokumentace a nemocničního informačního systému NisHosp, NisAmb, TomoCon Viewer.

 

Hodnocené parametry:

• demografické parametry (věk v době diagnózy, pohlaví);
• symptomatologie: hodnocena na základě anamnézy, oftalmologického a ORL vyšetření (protruze očního bulbu, deviace očního bulbu, omezená hybnost očního bulbu, diplopie, ptóza, hmatná rezistence, pocit tlaku, bolest, edém víček, eratém spojivek, chemóza spojivek, zhoršení vizu, amauróza, slzení);
• diagnostika: nehistologická – diagnóza stanovena na základě klinického a radiologického hodnocení; histologická – histopatologická typizace léze;
• terapeutický postup a efekt léčby.

 

Výsledky

Na základě výše uvedené metodiky bylo do retrospektivní analýzy zařazeno 37 pacientů. Soubor zahrnuje 21 žen a 16 mužů ve věku 19–93 let (medián 56 let).

 

Symptomatologie

V souboru byla nejčastěji popsána protruze bulbu, edém víček a hmatná rezistence, zpravidla doprovázené bolestí. U pokročilejších lézí nebo v případě infiltrace okohybných svalů byla pozorována deviace a omezená hybnost bulbu s diplopii. Erytém či chemózu spojivek jsme pozorovali zejména u lymfomatoidních lézí (graf 1).

 

Diagnostický postup

Ze zobrazovacích vyšetření bylo nejčastěji provedeno CT vyšetření u 31 pacientů (82 %), dále MR u 16 pacientů (42 %), obě metody jsme využili u 10 pacientů (27 %); sonografie jako doplňovací metoda byla provedena u 2 pacientů (5 %) k předběžnému zhodnocení struktur předního segmentu očnice.

Histologická diagnostika byla provedena u 29 pacientů (78 %) cestou probatorní excize nebo exstirpací léze, přehled volených chirurgických přístupů je uveden v grafu (graf 2).

U osmi pacientů (22 %) byla diagnóza stanovena pouze na základě klinického a radiologického nálezu z důvodu vysokého rizika závažných komplikací plynoucích z chirurgické intervence nebo z důvodu kontraindikace na straně pacienta (věk, celkový stav, komorbidity, nesouhlas pacienta). Jednalo se o šest pacientů s PST a dva pacienty s vaskulární lézí očnice – u všech bylo provedeno kompletní oftalmologické a otorinolaryngologické vyšetření včetně CT, magnetická rezonance byla doplněna pouze v polovině případů v důsledku omezené dostupnosti této metody v předešlých letech.

U 26 pacientů (70 %) byly diagnostikované tumory a infiltrace benigního charakteru nejvíce zastoupeny zánětlivým pseudotumorem (13 pacientů; 35 %); u 11 pacientů (30%) byla verifikována maligní léze, nejčastěji lymfom (10 pacientů; 27 %) (tab. 1).

 

Léčba

Ze třinácti pacientů, u nichž byl potvrzen zánětlivý pseudotumor očnice, podstoupilo jedenáct kortikoidní terapii. U sedmi pacientů došlo ke kompletní regresi, u jednoho pacienta k parciální regresi, u tří pacientů byl přes zavedenou léčbu zaznamenán relaps onemocnění. U jednoho pacienta byla histologicky verifikována IgG4 asociovaná infiltrace a následně byl došetřen s průkazem systémového IgG4 onemocnění. Vzhledem k úplné exstirpaci pacient již kortikoidní léčbu nepodstoupil a je dále dispenzarizován cestou revmatologie a imunologie (tab. 2).

V souboru vaskulárních tumorů byla u čtyř ze šesti pacientů provedena chirurgická exstirpace, z toho u jednoho pacienta s hemangiopericytomem byla pozorována recidiva po 3 měsících; ostatní dva pacienti byli sledováni, bez významné progrese. U dalších benigních nádorů byla provedena zpravidla exstirpace, jeden pacient s neurinomem byl sledován bez zaznamenané progrese (tab. 3).

Z maligních nádorů byl nejvíce zastoupen lymfom (deset pacientů). Kromě jednoho pacienta absolvovali všichni stanovenou léčbu v režii hematoonkologa (RT/CHT/biologická léčba) – u devíti pacientů došlo ke kompletní remisi, u jednoho pacienta k parciální remisi. V jednom případě bylo ložisko lymfomu primárně exstirpováno celé a pacient byl následně dispenzarizován (tab. 4).

 

Diskuze

Primární nádory a infiltrativní procesy v očnici tvoří velmi heterogenní skupinu histologických jednotek vycházejících ze struktur orbity. Jejich problematika je velmi různorodá a zasahuje do několika odborností. Důležitou součástí diagnostického procesu je kompletní neuro-oftalmologické vyšetření včetně examinace zrakové ostrosti, reakce zornic, funkce extraokulárních svalů, exoftalmometrie, tonometrie, dále by měla být vyšetřena citlivost kůže, spojivky a rohovky včetně vyloučení event. keratopatie [17].

Nezbytné je také vyšetření zobrazovacími metodami – CT je zásadní pro zobrazení kostních změn, lokalizace, vaskularizace lézí a jejich vztahu k okolním strukturám. Nenahraditelnou výhodou magnetické rezonance je zařazení nativních i postkontrastních sekvencí s potlačením tuku pro odlišení edematózních nebo jiných patologických změn.

Role ORL lékaře je důležitá jak v diagnostickém, tak často v následném terapeutickém procesu. Při prvním kontaktu je naší rolí zpravidla vyloučení sinogenní etiologie symptomů, následně pak zvážení histologické verifikace, event. zajištění chirurgické léčby.

Zánětlivé pseudotumory očnice měly v našem souboru největší zastoupení. Jejich klinický obraz je značně variabilní i vzhledem k různorodosti klinických forem (difuzní i fokální formy, myozitida okohybných svalů, dakryoadenitida, periskleritida, perineuritida). Manifestují se zpravidla jednostrannou protruzí či deviací bulbu, často zde pozorujeme i symptomy zánětlivé jako chemóza spojivek, erytém či edém víček [4, 13, 18, 19]. Jejich vysoká incidence v našem souboru může být vysvětlena jejich iniciální zánětlivou symptomatologií a častým směřováním těchto pacientů na otorinolaryngologii k vyloučení rinogenní orbitocelulitidy.

Radiologická manifestace zánětlivých pseudotumorů je různorodá. U difuzních forem je typicky popsán neostře ohraničený, kontrastně se sytící infiltrát se zbytněním okolních tkání a protruzí bulbu, u orbitální myozitidy vídáme inflamatorní postižení svalu včetně vazivových úponů [4, 5] (obr. 1). V rámci diferenciální diagnostiky, zejména pro rozlišení od lymfomu, má významnou úlohu magnetická rezonance. V T1 vážených obrazech jsou pseudotumory izointenzní s extraokulárními svaly a od lymfomu se odlišují nižší homogenitou a absencí restrikce difuze [5].

Diagnózu nezřídka stanovujeme na základě klinického a radiologického obrazu bez provedené biopsie či excize, ale v případech, kdy suspektní pseudotumor nereaguje adekvátně na konzervativní terapii, progreduje nebo recidivuje navzdory kortikoterapii, je vhodné provést i histopatologickou diagnostiku [20]. V našem souboru podstoupilo sedm pacientů (54 %) chirurgickou excizi, u dvou z nich byla současně provedena exstirpace pseudotumoru pro jeho nodulární charakter. U šesti pacientů (46 %) byla diagnóza stanovena radiologicky, a to z důvodu nepříznivé lokalizace tumoru nebo nesouhlasu pacienta – v těchto případech pacienti podstoupili oftalmologické a otorinolaryngologické vyšetření včetně CT, magnetická rezonance byla doplněna pouze v polovině případů, což si vysvětlujeme omezenou dostupností této metody v předešlých letech.

Nicméně i histologická diagnostika má svá úskalí. V literárních odkazech někteří autoři poukazují na obtížnou diferenciaci mezi lymfoproliferací a pseudotumorózní lézí. Proto je doporučováno provedení imunofenotypizace včetně analýzy klonality T- a B-lymfocytárních receptorů [4, 21]. Diagnostické úskalí lze ilustrovat i na případu pacientky, u níž byla exstirpována a histologicky verifikována přední nodulární forma orbitálního pseudotumoru. Po 2 letech došlo k suspektní recidivě a nodulární infiltrát byl exstirpován, přičemž histologické vyšetření prokázalo tzv. pseudolymfom, vzácný typ reaktivní lymfoidní hyperplazie benigního charakteru, který nevyžaduje hematoonkologickou léčbu (tab. 2) [22].

V léčbě pseudotumorů jsou metodou volby systémové kortikosteroidy. Standardně je v úvodní fázi podáván prednison v dávce 1–2 mg/kg/den, poté se dávka postupně snižuje s celkovou délkou terapie 2–4 měsíce dle klinického průběhu [3, 23]. U recidiv a v případě kontraindikace kortikoterapie se zahajuje radioterapie, případně chemoterapie (cyklofosfamid, metotrexát, cyklosporin) [4]. Literatura uvádí četnost recidiv mezi 30 a 80 %, přičemž jejich incidence závisí na délce kortikoterapie, věku pacienta a klinické formě pseudotumoru [4, 24].

V rámci benigních nádorů se nejvíce setkáváme s vaskulárními lézemi. Jsou specifickou skupinou nejen stran symptomatologie a diagnostiky, ale také ve volbě terapeutického přístupu. U dospělých mají největší zastoupení kavernózní hemangiomy [8], v našem souboru byly diagnostikovány v pěti případech (tab. 2). Ačkoli jsou historicky klasifikovány jako tumory, klasifikuje je Mezinárodní společnost pro studium vaskulárních anomálií jako nízkoprůtokové žilní malformace [23].

U vaskulárních tumorů uvádějí Kent et al. jako možný specifický symptom zvýraznění asymetrie nebo jednostranný exoftalmuz naplněním tumoru krví při Valsalvově manévru nebo změně polohy (obr. 2a, b) [18], tento jev jsme pozorovali u dvou pacientů souboru. V CT nálezu je zpravidla popsána dobře ohraničená homogenní léze s fázovým pozvolným zvýšením kontrastu (obr. 3) [8]. Jak diagnostické, tak terapeutické využití má digitální subtrakční angiografie (DSA). Léčba je primárně chirurgická, volili jsme ji u čtyř ze šesti pacientů. Je zde však nutné zohlednit lokalizaci léze a závažnost symptomů. Využití předoperační embolizace zvažujeme spíše u arteriovenózních malformací, pokud dle angiografického nálezu není riziko poškození centrální retinální arterie, výhodou je snížení krevních ztrát během exstirpace [25]. Nechirurgický přístup a sledování pomocí zobrazovacích metod jsou vhodné v případě pozvolné symptomatologie, rizikové lokalizace a při typickém radiologickém nálezu. Navíc nejen v očnici se můžeme setkat se spontánní regresí hemangiomů na podkladě spontánní trombotizace v oblastech s turbulentním tokem s následnou fibrotizací a regresí léze [26], v našem souboru jsme tento jev pozorovali u jednoho pacienta.

U ostatních benigních tumorů je ve většině případů možná exstirpace s dobrou prognózou. Nicméně u meningeomů vídáme i přes jejich benigní histologickou povahu poměrně agresivní chování a recidivování, a to i při radikální chirurgické a onkologické léčbě (tab. 3) [27, 28].

Naopak u orbitálních lymfomů jako nejčastějších maligních nádorů očnice je prognóza po hematoonkologické léčbě zpravidla příznivá [12, 13]. V našem souboru byl v pěti případech při primární intervenci lymfom exstirpován, u dalších pěti pacientů byla provedena jen diagnostická excize. Všichni byli následně referováni na hematoonkologickou kliniku a zde dále léčeni a sledováni (tab. 4).

U jednoho pacienta byl verifikován adenoidně-cystický karcinom slzné žlázy. Byla indikována exenterace očnice s následnou konzervativní parotidektomií a krční disekcí pro metastatické postižení regionálních lymfatických uzlin a s pooperační adjuvantní radioterapií. Pacient je v kompletní remisi sledován 11 let.

Volba chirurgického přístupu u orbitálních lézí je zvažována nejen s ohledem na lokalizaci, velikost a radiologické parametry tumoru (ohraničení, vztah ke klíčovým orbitálním strukturám), ale také na odbornost a chirurgickou erudici indikujícího lékaře. Pro léze v předních dvou třetinách očnice byly v našem souboru preferovány zevní přístupy cestou přední orbitotomie (obr. 4, 5), které umožňují bezpečnou expozici extrakonálně lokalizovaných tumorů. U lézí lokalizovaných laterálně extra- i intrakonálně jsme preferovali laterální osteoplastickou orbitotomii dle Krönleina (obr. 6a, b) [3]. Transnazální endoskopický přístup je elegantní možností, která se v poslední době dostává do popředí. Tato technika vyžaduje vysokou erudici v pokročilé endoskopické transnazální chirurgii. S výhodou se využívá pro exstirpaci lézí lokalizovaných mediálně a infero-laterálně od optického nervu [3, 23]. Recentně vznikl klasifikační systém CHEER pro zhodnocení možnosti endoskopické resekce kavernózních hemangiomů, později se tato klasifikace upravila i pro využití u ostatních benigních tumorů očnice a vznikla tzv. ORBIT klasifikace (orbital resection by intranasal technique) [23]. U patologií lokalizovaných retrobulbárně včetně hrotu očnice a optického kanálu se využívají přístupy transkraniální, které jsou v kompetenci neurochirurgů, včetně využití peroperační navigace či monitoringu okohybných nervů [2, 3].

Do popředí se dostává také punkční biopsie (core needle biopsy), jejíž výtěžnost je dle literatury až 94 % [29]. Lze ji provést endoskopicky, perkutánně či transkonjunktiválně, kontraindikována je ale u hypervaskularizovaných lézí, pleomorfního adenomu slzné žlázy nebo u lézí v blízkosti optického nervu [2, 30]. V případě, že není v našich možnostech nádor chirurgicky odstranit a symptomy jsou závažné a progredují, lze pro jejich zmírnění provést dekompresi očnice [3]. Volen je zejména endoskopický přístup se snesením lamina papyracea očnice a protnutím periorbity [31]. Krajním a někdy nevyhnutným řešením zejména u maligních procesů je exenterace očnice [1–3].

 

Závěr

S infiltrativními procesy a nádory vyrůstajícími z tkání očnice se setkáváme sporadicky. Tato skupina onemocnění zahrnuje široké spektrum histopatologických jednotek a pohybuje se na rozhraní zájmu oftalmologie, otorinolaryngologie, neurochirurgie, radiologie a dalších, přičemž výhodou je centralizovaná péče o tyto pacienty. Diagnosticko-terapeutický přístup volíme specificky dle klinické manifestace, výsledku zobrazovacích vyšetření a event. histologického vyšetření. Rolí otorinolaryngologa je při prvním kontaktu zpravidla vyloučení sinogenní etiologie potíží, následně pak zvážení histologické verifikace, event. zajištění chirurgické léčby těchto lézí.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.